13.5.2 Острая сердечная недостаточность

В дополнение к желудочковым вспомогательным устройствам, других форм краткосрочных, временных МЦП могут быть использованы в отдельных пациентов с ОСН, в том числе внутриаортальной баллонной контрпульсации, других чрескожных сердечной поддержки, и ЭКМО. В дополнение к использованию описанных выше МЦП, в частности ЭКМО могут быть использованы в качестве «моста к решению (МКР)» у больных с острой и быстро ухудшающейся СН, где полная оценка не удается, и в которых смерть будет происходить и без МЦП. Тем не менее, трудное решение отозвать МЦП может потребоваться сделать, если пациент не имеет права на обычные корректирующие операции или долгосрочной перспективе МЦП.

5. Целостная управления, в том числе учений и управления  междисциплинарных программ, мониторинга состояния пациента и паллиативная помощь

Нефармакологическое и неустройственное/хирургическое вмешательство, применяемых в терапии СН (как СН с пониженной ФВ и СН с сохраненной ФВ) приведены в таблицах 26 и 27, и подробных практических рекомендаций по их применению были опубликованы Ассоциации Сердечной Недостаточности. Не существуют доказательств, что большинство из этих снижение смертности или заболеваемости, а в некоторых давних подходы не могут быть полезными, например, совет ограничивает потребление натрия и консультирование самоуправления. По этой причине, эти меры не были даны рекомендация со свидетельством уровня. Исключением являются осуществление медицинской помощи в рамках междисциплинарного и учений, оба из которых обсуждаются ниже.

Рекомендации для предписания упражнения и мультидисциплинарная управления
Рекомендации	КлассА	УровеньБ	СсылкиС
Рекомендуется, что регулярные аэробные упражнения рекомендуется у пациентов с сердечной недостаточностью для улучшения функциональных возможностей и симптомов.	I	А	262,263
Рекомендуется, чтобы пациенты с сердечной недостаточностью зачислены в состав многопрофильной помощи программы управления, чтобы уменьшить риск госпитализации СН.	I	А	236,259, 264
А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки

Таблица 26 Характеристика и компоненты программ управления для пациентов с СН со сниженной ФВ и СН с сохраненной ФВ
Характеристика	Если использовать междисциплинарный подход (кардиологов, терапевтов, медсестер, фармацевтов и т.д.)
	Должны быть направлены высокого риска пациентов с симптомами
	Должна включать в себя компетентных и профессионально образованных сотрудников
Компоненты	Оптимизировать медикаментозное и управление устройством
	Адекватное образование пациента, с особым упором на соблюдение и уход
	Пациент участвующий в мониторинге симптомов и гибкое использование мочегонных
	Последующие меры после выписки (регулярные посещений клиники и / или на дому ; возможно технической поддержки по телефону или удаленный мониторинг)
	Расширение доступа к услугам здравоохранения (через лично последующей деятельности через телефон, возможно, через удаленный мониторинг)
	Облегченный доступ к медицинской помощи во время эпизодов декомпенсации
	Оценка (и соответствующие меры в ответ на) необъяснимое увеличение веса, состояния питания, функциональный статус, качество жизни, и лабораторных исследований
	Доступ к передовым вариантов лечения
	Оказание психологической поддержки пациентам и семьи и / или опекунам

Таблица 27 Основные темы, которые должны обсуждаться в процессе образования, а также навыки и самообслуживание поведения, которые должны преподаваться в связи с этими темами.
Тема образования	Терпеливые навыки и поведения ухода за собой
Определение и этиология	• Понять причины сердечной недостаточности и почему симптомы возникают
Прогноз	• Понимать важные прогностические факторы и принять реалистичные решения
Симптом мониторинга и уход	• Мониторинг и распознавать признаки и симптомы
	• Запись ежедневного веса и признать, быстрое увеличение веса
	• Знать, как и когда сообщить врачу
• В случае увеличения одышки отека или внезапное увеличение веса > 2 кг в течение 3 дней, пациенты могут увеличивать их дозы диуретика и/или предупредить их медицинским работникам
• Используйте гибкий диуретической терапии если это целесообразно и рекомендуется после соответствующего обучения и предоставление подробных инструкций
Фармакологическое лечение	• Понимать показания, дозировки, а также воздействие препаратов
• Признать распространенные побочные эффекты предписанного каждого препарата
Соблюдения	• Понять важность соблюдения рекомендаций по лечению и поддержания мотивации следовать плану лечения
• Натрий ограничение может помочь контролировать симптомы и признаки перегрузки у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью класса III и IV
Диета	• Избегайте чрезмерного потребления жидкости: ограничение жидкости до 1,5-2 л / сут может рассматриваться у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, чтобы облегчить симптомы и заторов. Ограничение гипотонических жидкостей может улучшить гипонатриемии. Текущее ограничение жидкости у всех больных с мягкой и умеренной симптомов, вероятно, не из выгоды. Вес жидкости на основе ограничений (30 мл / кг массы тела, 35 мл / кг при массе тела > 85 кг) может привести к менее жажду
	• Мониторинг и предотвращение неправильного питания
• Ешьте здоровую пищу и сохраняйте здоровый вес (см. раздел 11)
Алкоголь	• Скромная потребление алкоголя: воздержание рекомендуется у пациентов с алкогольным кардиомиопатии. В противном случае, нормальные принципов алкоголь применяется (2 шт в день у мужчин и 1 единицу в день у женщин). 1 единица составляет 10 мл чистого спирта (например, 1 стакан вина, 1/2 пинта пива, 1 часть спирта)
Курение и наркотики	• Бросайте курить и / или принимать незаконные наркотики
Упражнения	• Понять преимущества физических упражнений
	• Выполняйте упражнения регулярно
• Будьте спокойным и комфортным о физической активности
Путешествия и досуг	• Подготовка путешествия и развлекательные мероприятия в соответствии с физическими возможностями
• Во время путешествия, проводить письменный отчет о медицинской истории и современного режима лекарств и нести дополнительные лекарства. Контролировать и адаптировать потребление жидкости особенно во время полетов и в жарком климате. Остерегайтесь побочных реакциях на солнце с некоторыми лекарствами (например, амиодарон)
Сексуальная активность	• Будьте спокойны о вовлечении в сексе и обсуждать проблемы с работниками здравоохранения. Стабильные пациенты могут провести нормальную сексуальную деятельность, которая не вызывает чрезмерных симптомов. Для лечения эректильной дисфункции, см. Раздел 11.10
Иммунизация	• Получать иммунизации против болезни гриппа и пневмококковой в соответствии с местными руководящими принципами и практикой
Сон и расстройства дыхания	• Признать профилактического поведения, такие как снижение веса у тучных пациентов отказ от курения, и воздержание от алкоголя
• Узнать о вариантах лечения в случае необходимости
Психосоциальные аспекты	• Понимать, что депрессивные симптомы и когнитивные дисфункции встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью, а также важность социальной поддержки
• Узнать о вариантах лечения в случае необходимости

Физическая упражнения

Несколько систематических обзоров и мета-анализов небольших исследований показали, что физическое состояние на физической упражнении повышает толерантность к физической нагрузке связанное со здоровьем качество жизни, и ставки госпитализаций у больных с СН. Недавно один большой РКИ [Сердечная недостаточность: контролируемое исследование (HF-ACTION)] исследовали влияние учений в 2331 относительно молодой (средний возраст 59 лет) медицинской стабильных пациентов с легкой и средней тяжести симптомов (NYHA класса II 63%, а класса III 35%) и ФВ ≤ 35%.Вмешательства составила 36 контролируемых сессиях в первых 3 месяцев, после чего на дому обучение. Средний период наблюдения составил 30 месяцев. В скорректированной анализом, учения привело к 11% сокращению первичных композитных результат смертности от всех причин от всех причин госпитализации (без учета P = 0,13; скорректированная P = 0,03). Был также 15% ОСР в средней композитных результатов сердечно-сосудистой смерти или госпитализации (без учета P = 0,06; скорректированная P = 0,03). Был никакое сокращение смертности, а не соображений безопасности были подняты. Осуществляемое наблюдение существенно снизилось после периода контролируемого обучения.

В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что физическое воспитание является полезным, хотя типичные пациентов пожилого возраста не были зачислены во многих исследованиях и "рецепт" оптимального осуществления является неопределенным. Кроме того, одна большая исследования показали, пограничный лечебный эффект, который был получен только с очень интенсивным вмешательством, которое не может быть практичным, чтобы доставить в каждом центре. Физическая упражнения более подробно обсуждается в недавней работе консенсуса Ассоциации Сердечной Недостаточности.

Организация ухода и междисциплинарная управления программ

Цель управления СН является создание "бесшовной" системы медицинского обслуживания, охватывающей обе общины и больницы, чтобы гарантировать, что управление каждым пациентом является оптимальным, от начала и до конца своих медицинских путешествие. Стандарты медицинской помощи, пациентов с СН следует ожидать, были опубликованы Ассоциации сердечной недостаточности. Для достижения этой цели, другие услуги, такие как сердечной реабилитации и паллиативной помощи, должны быть интегрированы в общее положение для пациентов с СН. Основой для доставки этого полного пакета по уходу за междисциплинарным программ управления, направленные на улучшение результатов за счет структурированного последующих пациентов к образованию, оптимизацию медицинской помощи, психологической поддержке, и улучшение доступа к помощи. Ключом к успеху этих программ является координация помощи в континууме СН и по всей цепочке оказания медицинской помощи доставленные в различных услуг в системе здравоохранения. Это требует тесного сотрудничества между специалистами-практиками СН (СН кардиологов и медсестер) и специалистов в смежных медицинских профессий, в том числе фармацевтов, диетологов, физиотерапевтов, психологов, медицинских учреждений, и социальных работников. Хотя содержание и структуру СН программ управления может варьироваться в разных странах и медицинских учреждениях, компоненты, показанные на таблицах 26 и 27 рекомендуются.

Измерения серийного натрийуретического пептида

Высокая концентрация натрийуретического пептида связан с плохим прогнозом, и падение уровня пептида коррелирует с лучшим прогнозом. Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований, которые оценивали натрийуретического пептида наведением лечения (усиление лечения в целях снижения уровня пептида) дали противоречивые результаты. Неясно, является ли результат лучше с помощью этого подхода, чем просто оптимизация лечения (комбинациях и дозах препаратов, устройств) в соответствии с руководящими принципами.

Дистанционный мониторинг (с помощью имплантированного устройства)

Управление адаптировано в ответ на мониторинг грудного импеданса (как косвенная мера внутригрудных жидкости) не была показана для улучшения результатов. Лечение скорректированы в ответ на давление в легочной артерии и измеряли с помощью имплантированных устройств, мониторинг сделал снижению госпитализаций по поводу СН в одном РКИ, но общая применимость такого подхода является неопределенным и руководства рекомендацию пока не представляется возможным.

Дистанционный мониторинг (без имплантированного устройства)

Оптимальным подходом к неинвазивной дистанционной мониторинг является неопределенным, и РКИ, выполненные до настоящего времени дали противоречивые результаты и пока не поддерживают руководство рекомендацию.

Структурированная телефонная поддержка

Несмотря на то, мета-анализ РКИ показывают, что структурированная телефонная поддержка помимо обычного ухода может уменьшить риск госпитализаций у больных с СН, несколько отдельных РКИ показал эту выгоду, и доказательств не является достаточно прочным, чтобы поддерживать руководящего рекомендации.

Паллиативный / поддерживающий / уход до конца жизни

СН имеет непредсказуемую траекторию болезни и часто бывает трудно определить конкретный момент времени рассмотреть паллиативной помощи. Особенности, которые должны вызвать рассмотрение паллиативного лечения, перечисленные в Таблицах 28 и 29. На данный момент в болезни траекторию пациента, следует сосредоточиться на улучшении качества жизни, борьба с симптомами, раннего выявления и лечения эпизодов ухудшения, и на проведении комплексного подхода к лечению пациентов, охватывающей физические, психологические, социальные и духовного благополучия. Связь между уходом специалиста службы паллиативной помощи и команды СН и/или лечащего врача, используя общий-санитарной помощи, требуются для решения и координации ухода пациентам оптимально. Паллиативная помощь была подробно рассмотрена в позиционном документе от Ассоциации сердечной недостаточности.

Таблица 28 Пациенты, у которых паллиативная помощь должно рассматриваться

• Частые госпитализации или других серьезных эпизодов декомпенсации, несмотря оптимизированное лечение

• Трансплантация сердца и механической поддержки кровообращения исключено

• Хроническое низкое качество жизни с NYHA класс симптомов IV

• Сердечная кахексия / низкий сывороточный альбумин

• Зависимость в большинстве повседневной деятельности

• Клинически оценивается как близкий к концу жизни

Таблица 29 Ключевые компоненты службы паллиативной помощи

• Частые оценки физических, психологических и духовных потребностей пациента

• Фокус на полное облегчение симптомов с обеих СН и других сопутствующих заболеваний

• Расширенные планирование помощи, с учетом предпочтений место смерти и реанимации (которая может включать в себя отключение ИКД)

Страница 69из69