56

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1.Стоматологический инструментарий для диагностики и лечения зу-

бов.

2.Боры для препарирования эмали, дентина.

3.Клиническая анатомия и гистология зубов.

4.Толщина твердых тканей зуба различных групп.

5.Патологическая анатомия кариеса

Основные понятия и положения темы:

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) – это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I – полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.

Класс II – полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.

Класс III – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.

Класс IV – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

Класс V – полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

Класс VI – полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

Принципы препарирования. Биологической целесообразности: щадящее экономное препарирование по отношению к здоровым тканям; Безболезненности: острый бор, прерывистые движения с охлаждением, «твердая рука», высокие обороты бора. Последовательности: соблюдение этапов препарирования

Зоны, чувствительные к кариесу: фиссуры, ямки, области контактов, пришеечные области

Зоны, иммунные к кариесу: бугры, грани, экватор, режущий край, поддесневая зона.

Этапы препарирования кариозных полостей. По Боровскому: рас-

крытие, профилактическое расширение, формирование.

Этапы препарирования кариозной полости по Бегельману: раскрытие, профилактическое расширение (создание наружной формы полости),

57

некрэктомия, формирование (устойчивая, ретенционная форма), обработка краев эмали.

1.Раскрытие кариозной полости. Цель – создание доступа к пораженному дентину. Боры: малый шаровидный, фиссурный. Критерии: отсутствие нависающих краев эмали и участков размягчения по эмалеводентиновой границе.

2.Профилактическое расширение: иссечение интактной эмали в зонах, чувствительных к кариесу (сложная конфигурация без острых углов). Цель - профилактика дальнейшего развития кариеса. Бор фиссурный. Критерии: в контуры полости включаются фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности

3.Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина). Цель: ликвидация очага инфекции и интоксикации и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом. Инструменты: шаровидный бор, экскаватор. Критерии: отсутствие на дне и боковых стенках участков размягчения. Плотность (скрип) при зондировании стенок и дна.

-по Блеку: до зоны склероза (скрип при зондировании)

-по Фузаяма: до зоны деминерализации (отсутствие окрашивания детектором).

Детекторы кариеса – красители для контроля этапа некрэктомии на основе: 1% раствора кислого красного в пропиленгликоле или 0,5% раствора основного фуксина. Представители: Caries-Marcer (Voco

Германия), Caries-Finders (Ultradent США), Сari-d-Tect (Cresco Product Inc. Греция), Колор-тест №2 (Владмива).

4.Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала. Формирование резистентной формы полости для устойчивости тканей зуба к жевательной нагрузке. Боры: фиссурный, обратноконусный.

Приемы создания резистентной формы полости: оптимальный уровень - 1 мм в дентине, дно плоское, гладкое, при глубоком кариесе дно вогнутое, ступенька, расхождение (дивергенция) стенок в медиодистальном направлении, истонченная боковая стенка (менее 1 мм) должна быть иссечена. Боковые стенки должны быть устойчивы.

Формирование ретенционной формы для предупреждения смещения и опрокидывания реставраций при жевательной нагрузке. Принцип «ящикообразности», легкая конвергенция (схождение) стенок в вестибу- ло-оральном направлении; десневая стенка под острым углом к аксиальной; искусственное углубление полости; создание дополнительных площадок (бокс-техника); подрезки и ретенционные пункты (слоттехника), парапульпарные штифты (пины), скос эмали для адгезии (прилипания) пломбировочного материала. В глубоких кариозных полостях иногда не удается добиться этого, так как создается угроза вскрытия по-

58

лости зуба. В этих случаях дно делается валикообразным, ступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, т. к. они являются главными элементами, которые фиксируют пломбировочный материал. Этап формирования полости выполняют фиссурными и обратноконусовидными борами с воздушно-водяным охлаждением.

6. Отделка (финирование, скашивание) краев полости. Сглаживание краев эмали, удаление эмалевых призм лишенних опоры. Применяются алмазные боры, финишные 16или 32-гранные твердосплавные боры с водяным охлаждением.

Патологоанатомические зоны при кариесе по Сильвестроне (1985):

1 – зона распада

2– зона микробной инвазии (наружный кариозный дентин)

3– первая зона помутнения (деминерализация, внутренний кариозный дентин)

4– зона склерозированного (прозрачного) дентина

5– зона промежуточного дентина

6– зона заместительного дентина.

Патоморфологически при остром течении кариеса отсутствуют зоны склероза и заместительного дентина.

Препарирование без воздушно-водяного охлаждения недопустимо, так как это приводит к повышению температуры твердых тканей, их перегреву, что влечет за собой изменение не только эмали и дентина, но и повреждение пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение.

Возможные ошибки и осложнения, возникающие на этапах препарирования кариозной полости.

•Отлом стенки кариозной полости

•Поломка бора при обработке полостей на контактных поверхностях зуба

•Случайное вскрытие полости зуба

•Травма мягких тканей слизистой оболочки полости рта

•Повреждение соседних зубов

•Ожог и некроз дентина и пульпы

Задания для самостоятельной подготовки студента:

I. Контрольные вопросы:

1.Определение понятия кариес.

2.Классификация кариозных полостей по Блеку.

3.Принципы препарирования: щадящей терапии, биологической целесообразности, последовательности.

4.Зоны, иммунные к кариесу.

59

5.Этапы препарирования по Бегельману, Боровскому.

6.Боры, используемые для раскрытия и формирования кариозной полости. Критерий качественного проведения этапов.

7.Варианты формирования дна при глубоком кариесе.

8.Инструменты для проведения некрэктомии и эмалепластики кариозной полости. Критерии качественного проведения этапов.

9.Укажите, до какой патологоанатомической зоны кариеса классически по Блеку осуществляется этап некрэктомии.

10.Опишите принципиально новый подход к этапу "некрэктомии",

предложенный Fusayama (1981).

11.Что такое "детектор кариеса"?

12.Патологоанатомические зоны при кариесе эмали и дентина (острое

ихроническое течение).

13.В каких тканях локализуется полость при поверхностном и среднем кариесе.

14.Расположение кариозных конусов в пришеечной области и фиссурах на продольном срезе.

15. Возможные ошибки и осложнения, возникающие на этапах препарирования кариозной полости.

II. Тестовые задания входного контроля:

1.Местные факторы, обуславливающие возникновение кариеса зубов:

а) неполноценная диета б) содержание фтора в питьевой воде

в) микроорганизмы, углеводы в контакте с эмалью зуба г) перенесенные заболевания

2.Патологоанатомические зоны в тканях зуба при кариесе:

а) распада и деминерализации б) склерозированного и интактного дентина в) путридных масс г) заместительного дентина

3. Реакция ротовой жидкости нейтральная, если:

а) рН<7 б) рН=7 в) рН>7

4.Реакция ротовой жидкости щелочная, если:

а) рН<7 б) рН=7 в) рН>7

5.Макроскопически кариозный дефект эмали в пришеечной обла-

60

сти имеет:

а) узкое входное отверстие с параллельными стенками б) узкое входное отверстие, расширяющееся к эмалево-дентинному соединению

в) широкое входное отверстие с параллельными стенками г) широкое входное отверстие, сужающееся к эмалево-дентинному соединению

6.Кариозные полости, локализующиеся на контактной поверхности резцов и клыков с разрушением режущего края (Блек):

а) I класс б) II класс в) III класс г) IV класс д) V класс

7.Раскрытие в полостях 2, 3, 4 классов проводится с целью:

а) удаление нависающих краев эмали б) удаление размягченного дентина

в) обеспечение хорошего доступа к кариозному дефекту г) иссечение интактных участков эмали

8. Резистентная форма полости обеспечивает:

а) устойчивость оставшихся после препарирования зубных структур к жевательной нагрузке б) улучшение формы зуба и решение эстетических проблем

в) наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и зубной структурой

9.Дном кариозной полости считается стенка:

а) обращенная к пульпе б) горизонтальная в) вертикальная

10.Иммунные к кариесу зоны располагаются:

а) на вестибулярных поверхностях и фиссурах б) на фиссурах и буграх в) на буграх и экваторе

11.Микроскопически при остром течении кариеса в дентине отсутствуют зоны:

а) микробного авангарда б) деминерализации в) склероза

г) жировой дегенерации д) заместительного дентина

12.Кариозный конус в эмали на контактной поверхности резцов имеет:

а) основание, обращенное к эмалево-дентинному соединению

61

б) основание, обращенное к поверхности зуба

13.Кариозные полости, локализующиеся в фиссурах и слепых ямках моляров и премоляров (Блек):

а) I класс б) II класс в) III класс г) IV класс д) V класс

14.Возможные осложнения, возникающие при препарировании:

а) отлом стенки б) работа прямым наконечником при препарировании кариозной полости 3 класса

в) размер бора не соответствует размеру кариозной полости г) перфорация полости зуба

15.Критерий качественно проведенной некрэктомии (по Блеку):

а) создание доступа к корневым каналам б) скрип при зондировании стенок и дна в) отсутствие подрытых краев эмали

г) создание параллельных стенок, перпендикулярных к дну кариозной полости

16.Наружные очертания полости после профилактического расширения:

а) сложная конфигурация с закругленными контурами б) захват не иммунных к кариесу зон в) прямоугольная конфигурация с острыми углами

г) без захвата не иммунных к кариесу зон

62

17.Инструменты для проведения некрэктомии:

а) зонд б) экскаватор

в) фиссурный бор г) шаровидный бор

18.Кариесогенные штаммы микроорганизмов зубной бляшки:

а) Str. mutans б) Staf. aureus

в) Proteus vulgaris

19.Макроскопически кариозный дефект эмали в области фиссуры имеет:

а) широкое входное отверстие, сужающееся к эмалево-дентинному соединению б) узкое входное отверстие, расширяющееся к эмалево-дентинному соединению

в) широкое входное отверстие с параллельными стенками г) узкое входное отверстие с параллельными стенками

20.Кариозные полости, локализующиеся на контактной поверхности моляров и премоляров (Блек):

а) I класс б) II класс в) III класс г) IV класс д) V класс

21.Кариозная полость при глубоком кариесе локализуется в:

а) эмали б) эмали и дентине

в) эмали, дентине и предентине

22.Критерием раскрытия кариозной полости 1 класса является:

а) создание доступа к корневым каналам б) скрип при зондировании стенок и дна в) отсутствие подрытых краев эмали г) скос эмали под углом 45º

23.Критерий качественно проведенной некрэктомии (по Фузаяма):

а) отсутствие окрашивания дентина кариес-детектором б) отсутствие подрытых краев эмали в) скрип при зондировании стенок и дна

24.Ретенционная форма полости:

а) улучшает форму зуба и решает эстетические проблемы б) обеспечивает наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и зубной структурой

в) предупреждает смещение, опрокидывание, реставрацию в связи с жевательной нагрузкой

63

Тестовые задания итогового контроля

1.Формирование полости осуществляется:

а) экскаватором б) шаровидным бором

в) обратноконусным бором г) фиссурным бором

2.Критический уровень рН на поверхности эмали зуба, приводящий к очаговой деминерализации:

а) 4,5 б) 3,5 в) 5,5

3.Кариозная полость при поверхностном кариесе локализуется в:

а) эмали б) эмали и дентине

в) эмали, дентине и предентине

4.Кариозные полости, локализующиеся в пришеечной области (Блек):

а) I класс б) II класс в) III класс г) IV класс д) V класс

5.Этап профилактического расширения не проводится:

а) у лиц с малой кариозностью и хорошим уходом за зубами б) у молодых лиц с острым течением кариеса в) если используются низкопрочные материалы

г) у пожилых лиц с хроническим течением кариеса

6.Критерий окончательного препарирования дна кариозной полости средней глубины:

а) наличие размягченного и пигментированного дентина б) светлый и плотный при зондировании дентин

7.При формировании полости учитываются принципы:

а) биологической целесообразности б) технической рациональности в) комплексности г) последовательности

8. Резистентная форма полости обеспечивает:

а) наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и зубной структурой б) улучшение формы зуба и решение эстетических проблем

в) устойчивость оставшихся после препарирования зубных структур к жевательной нагрузке

64

9.Основной объем и масса пломбы располагаются:

а) под углом 45º к оси зуба б) вдоль оси зуба

10.Безболезненность достигается препарированием в режиме:

а) прерывистом, с охлаждением б) непрерывном, с охлаждением в) непрерывном, без охлаждения

11.Кариозные полости, локализующиеся на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края (Блек):

а) I класс б) II класс в) III класс г) IV класс д) V класс

12.Кариозная полость при среднем кариесе локализуется в:

а) эмали б) эмали и дентине

в) эмали, дентине и предентине

13. Кариозная полость, занимающая 2 поверхности зуба, называется:

а) сочетанная б) простая в) сложная

65

14.Какой патологоанатомической зоной ограничивается этап некрэктомии по Блеку:

а) зоной деминерализации б) зоной склерозированного дентина

в) зоной заместительного дентина

15.Раскрытие в полостях 2, 3, 4 классов проводится с целью:

а) удаление размягченного пигментированного дентина б) иссечения интактных участков эмали в) удаление нависающих краев эмали

г) обеспечение хорошего доступа к кариозному дефекту

16.Подрезки формируют:

а) в линейных углах б) в точечных углах

в) на эмалево-дентинном соединении

17.Скашивание краев эмали проводится борами:

а) алмазными б) стальными, шаровидными

в) твердосплавными, фиссурными

18.Препарирование кариозных полостей включает:

а) обезболивание, некрэктомию, финирование, расширение полости б) расширение кариозной полости, некрэктомию, финирование

в) раскрытие кариозной полости, профилактическое расширение, некрэктомию, формирование полости, финирование краев г) финирование краев полости, обезболивание, расширение кариозной полости

19.Элементы кариозной полости после препарирования:

а) дно б) стенка в) угол г) край

д) крыша

20.Авторы, разработавшие последовательность этапов препарирования кариозных областей:

а) Блек б) Боровский Е.В.

в) Фузаяма Т.

68

№ 7. Указать правильный вариант границы расширения полости на жевательной поверхности после этапа профилактического расширения. Объяснить выбор.

№ 8. Указать правильный вариант создания контуров полости. Объяснить.

№ 9. Указать инструменты, которые целесообразно использовать при некрэктомии в глубокой кариозной полости. Объяснить.

69

№10. Выбрать оптимальный вариант препарирования дна глубокой кариозной полости:

3

Подготовить конспекты4 и рисунки:

1.На продольном разрезе5 схему распространения кариозного процесса в эмали и дентине на жевательной поверхности.

2.Этапы препарирования кариозных полостей и боры, применяемые на каждом этапе.

Тема УИРС : Принципы и этапы препарирования кариозных полостей.

Практические умения:

Препарирования кариозной полости на жевательной поверхности на фантомных и естественных зубах с соблюдением всех принципов.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. пособие – М.: Медицина, гриф УМО, 2005. – С. 174-196.

70

2.Пропедевтическая стоматология: учеб. для медвузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2008. – С.

337-347.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 12-24; 64-90; 113124; 135-157.

4.Петрикас А.Ж., Румянцев В.А. Практическая одонтология, или Что надо знать стоматологу о строении и функции зубов: учеб. – М.: МИА,

гриф УМО, 2009. – С. 101, 102.

Дополнительная литература:

1.Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий: цветной атлас. Гриф УМО – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 106-108.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», гриф УМО, 2005. – С. 174-199.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, гриф УМО, 2006. – С.12-20, 34-72.

4.Николаев А. И. Препарирование кариозных полостей: современныве инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ,

2006. – С.8-18, 65-107, 194-204.

5.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю.

–Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – С. 34-44.

6.Конспект лекции «Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей».

71

Тема занятия № 5: Препарирование кариозных полостей I и V классов

Значение темы: Препарирование (в том числе и формирование полости I и V классов) – чрезвычайно важная операция, так как правильность еѐ выполнения исключает возможность дальнейшего разрушения твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений научиться этапному препарированию кариозных полостей различной локализации I и V классов на фантомах:

знать принципы и этапы препарирования кариозных полостей I и V классов;

уметь препарировать кариозные полости I класса при сочетанном поражении фиссур и бороздок на жевательной и щечной поверхностях и V класса на фантомных зубах, идентифицировать поражения твердых тканей зуба I и V классов по Блеку;

иметь представление о кинетическом, ульртазвуковом, лазерном препарировании кариозных полостей.

План изучения темы:

72

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного заня-

тия

1.Зоны, иммунные к кариесу.

2.Особенности строения фиссур в молярах и премолярах верхней и нижней челюсти.

3.Толщина твердых тканей зуба различных групп на окклюзионной поверхности и в пришеечной области.

4.Распространение кариозного процесса в эмали и дентине.

5.Этапы препарирования кариозной полости, используемые инструменты.

Основные понятия и положения темы:

В кариозной полости I класса (средний кариес на жевательной поверхности в фиссурах и ямках) выявляется очаг поражения эмали и дентина в виде треугольников (конусов), основание которых обращено к эмале- во-дентинной границе.

Этапы препарирования кариозной полости 1 класса:

1. Раскрытие кариозной полости. Цель: Создание полного доступа ко всем некротизированным и деминералированным тканям.

Критерий: отсутствие нависающих краев эмали. Боры: малый шаровидный, фиссурный

2.Профилактическое расширение. Цель: иссечение интактной эмали в зонах неустойчивых к кариесу до устойчивых (иммунных) к кариесу для предупреждения развития кариеса. Критерий: в контуры полости включаются фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности.

3.Некрэктомия. Удаление некротизированного дентина с целью ликвидации очага инфекции и интоксикации и обеспечение контакта с пломбировочным материалом. Критерий: плотность (скрип) при зондировании стенок и дна. Инструменты: шаровидный бор, экскаватор

4.Формирование. Препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счет ретенции. В случае использования композитного материала формирование полости должно обеспечивать условия адгезии.

5.Финирование – (скашивание, сглаживание) краев эмали. Цель: скашивание эмалевых призм, которые вследствие предыдущих этапов препарирования потеряли опору на дентине. Этап опускается, если для постоянной пломбы будут применены очень хрупкие материалы, такие как цемент. Сглаживание краев полости (зазубрин) проводится всегда алмазными или карборундовыми головками, финирами.

Приемы формирования резистентной (устойчивой) формы в полостях 1 и 5 классов:

73

1.Создание параллельных стенок перпендикулярных к дну кариозной полости. Возможен наклон стенок ко дну под небольшим острым углом.

2.Углубление полости увеличивает ретенцию пломбы

3.Сложные очертания полости увеличивают ретенцию

4.Для увеличения ретенции могут быть применены специальные приемы: дополнительные полости, рет енционные пункты, нарезки, насечки, парапульпарные штифты (пины).

5.При формировании дна в разноглубокой полости оно может быть выравнено или иметь вид ступенек. При создании наклонности следует учитывать толщину тбоковых стенок

Приемы формирования ретенционной формы с целью предупре-

дить смещение, опрокидывание реставрации (пломбы, вкладки) в

связи с жевательной нагрузкой

1.«Ящикообразность»

2.Легкая конвергенция стенок, т.е. острый линейный угол между дном и вертикальными стенками еще больше усиливает ретенцию. Десневая стенка под острым углом ко дну (аксиальной стенке) – острый аксиогингивальный угол.

3.Создание ретенционных пунктов и «подрезок».

4.Дополнительные полости

Препарирование кариозных полостей I класса

При препарировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса. При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно. Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить в одну общую полость. Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях, когда при зондировании в них задерживается зонд.

Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности. Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются. Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью. Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он

74

должен быть сохранен. Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.

В премолярах верхней челюсти между буграми жевательной поверхности расположена глубокая непрерывающаяся фиссура, которая при формировании полости I класса должна быть иссечена полностью. В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры. Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании полости I класса она, в целях предупреждения поражения кариесом, должна быть иссечена полностью.

Другим вариантом полостей, относящихся к 1 классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки, овальной формы. Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют дополнительную площадку. В случае если кариозные полости расположены на жевательной поверхности и на щечной поверхности моляра и имеют истонченную стенку, обращенную к жевательной поверхности (разновидности полости I класса), обе полости объединяют и формируют как бы с дополнительной площадкой на жевательной поверхности.

Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности (особенно вторых резцов верхней челюсти). Их препарирование требует особой осторожности, так как дно этих полостей расположено близко к пульпе. Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать конусовидным бором для углового наконечника. При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость 1 класса, расположенная на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба), края, углы.

Препарирование кариозных полостей V класса

Полости V класса возникают на вестибулярной поверхности в области

75

пришеечной трети коронки. В кариозной полости 5 класса кариозное поражение представлено двумя «конусами», обращенными вершинами к пульпе зуба.

Этапы препарирования кариозной полости 5 класса. Раскрытие кари-

озной полости практически при 5 классе опусается. В виду плоскостного течения кариеса, глубоко лежащие участки поражения (кариозный конус в дентине) открыты для оперативного лечения.

1.профилактическое расширение. Иссечение интактной эмали, чувствительной к кариесу до зон, иммунных к кариесу. Иммунными зонами являются грани зуба поддесневая зона, экватор. В соответствии с этим профилактическое расширение проводится до граней зуба и до десневого края. В области окклюзионной стенки профилактическое расширение не проводится. Этап проводится фиссурным бором. Бор располагается радиально с учетом кривизны поверхности зуба. Критерий: овальная (бобовидная) полость, вытянутая в медиодистальном направлении.

2.некрэктомия. Удаление некротизированного дентина с целью ликвидации очага инфекции и интоксикации и обеспечение контакта с пломбировочным материалом. Критерий: плотность (скрип) при зондировании стенок и дна.

3.формирование Цель: обеспечение фиксации пломбировочного материала. Этап проводится обратноусеченным бором с учетом кривизны коронки. Критерий: окклюзионная. медиальная и дистальная стенки готовой полости находятся под прямым углом ко дну, десневая под острым. Дно обычно выпукло, т.к. повторяет кривизну пришеечной области и пульпарной полости. При глубоком кариесе дно может быть вогнутым, что зависит от топографии поражения дентина.

4.сглаживание краев эмали.

Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее. Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края. Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба, дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Ошибки и осложнения при препарировании кариозной полости I и V класса.

•Отлом стенки кариозной полости

•Поломка бора

•Случайное вскрытие полости зуба

•Травма мягких тканей слизистой оболочки полости рта

77

г) создание ящикообразной формы полости

4.Сформированная полость V класса состоит из стенок:

а) аксиальной б) придесневой

в) вестибулярной г) язычной д) дистальной

е) окклюзионной ж)медиальной

5.Дно в разноглубокой кариозной полости 36 зуба формируют:

а) плоское б) наклонное

в) ступенчатое

6.Пришеечной областью называют часть зуба:

а) между экватором и окклюзионной поверхностью б) между шейкой зуба и экватором в) между шейкой зуба и окклюзионной поверхностью

7.Цель профилактического расширения кариозной полости I класса:

а) обеспечение прочной фиксации пломбировочного материала б) предупреждение развития рецидивного кариеса в) создание полного доступа ко всем некротизированным тканям

8.Стенка сформированной полости 1 класса 3.6 зуба, обращенная в сторону щеки, называется:

а) язычная б) медиальная

в) дистальная г) вестибулярная

9.При глубоком кариесе I и V класса дно формируется:

а) плоское б) наклонное

в) ступенчатое г) повторяющим кривизну пульпарной полости

10. Стенка сформированной кариозной полости I класса по Блеку 1.6 зуба, обращенная в сторону полости рта, называется:

а) небная б) вестибулярная в) язычная

г) медиальная д) дистальная

Тестовые задания итогового контроля

1. При профилактическом расширении кариозной полости V кл. по Блеку придесневая стенка доводится до:

78

а) клинического корня б) анатомической шейки в) десны

2.Ретенционные пункты в полости V кл. должны находиться в:

а) эмали б) дентине в) цементе

3.Наклон стенок ко дну под небольшим острым углом в кариозных полостях I кл. возможен в направлении:

а) вестибулоязычном б) медиодистальном

4.При препарировании кариозных полостей V кл. по Блеку отсутствует этап:

а) раскрытия б) профилактическое расширение в) некрэктомия

г) формирование д) финирование

5.Раскрытие кариозной полости 3.6 зуба I кл. по Блеку проводится:

а) карборундовым камнем б) экскаватором в) шаровидным бором

г) фиссурным бором д) конусным бором

6.Как сформировать полость в 2/6 зубе, если имеется кариес фиссур в пределах эмали, эмалевый валик хорошо выдержан:

а) как 2 изолированные полости, не разрушая эмалевого валика б) проводим профилактическое расширение, соединяем обе фиссуры, иссекаем эмалевый валик

7.Особенности препарирования глубокой кариозной полости I кл. состоят в:

а) сохранении на дне кариозной полости размягченного дентина б) сохранение на дне кариозной полости пигментированного плотного дентина

в) формирование профиля дна полости, соответствующего форме полости зуба

8.Истонченные стенки эмали в полостях I кл., лишенные опоры в дентине:

а) удаляют б) оставляют

9.На жевательной поверхности моляров иммунными зонами являются:

а) фиссуры б) бугры

79

в) экватор

10. Возможные ошибки при препарировании полостей I класса:

а) травма десневого сосочка б) повреждение коронок рядом стоящих зубов

в) вскрытие пульпарной камеры г) перфорация стенки кариозной полости

III. Учебные задачи

№ 1. Укажите класс по Блеку:

№ 2. Формирование полости V класса. (Контуры полости на продольном разрезе зуба).

12

3 4

№ 3. Формирование полости V класса средней глубины. (Контуры полости на поперечном разрезе зуба).

1 2

81

Препарирование кариозных полостей I класса и V класса.

Практические умения:

Препарирования кариозных полостей I класса при сочетанном поражении фиссур и бороздок на жевательной и щечной поверхностях и V класса на фантомных и естественных зубах.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2008. – С. 348-351, 359-360.

2.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 135-157, 210-217.

3.Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пос. / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2009.

–С.19-20, 26-27, 76-77, 80.

Дополнительная литература:

1.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», гриф УМО, 2005. – С. 174-199.

2.Николаев А. И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ,

2006. – С.107-127, 178-184.

3.Особенности эстетической реставрации в стоматологии (электронный ресурс), Фильм 1. Полости I класса по Блэку / Салова А.В. – электрон. дан. - СПб.: Мир медицины, 2005. – эл. опт. диск (CD-DV): цв., зв. (серия учебно-методических фильмов).

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю.

–Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – С. 45-50.

5.Конспект лекции " Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей».

Словарь-глоссарий ключевых понятий и терминов: окклюзионная, при-

шеечная, ретенционная, резистентная поверхности, экватор.

Тема занятия № 6: Препарирование кариозных полостей II класса. Ретенционные устройства. Пины

82

Значение темы: Кариозная полость на контактной поверхности моляров при наличии соседнего зуба недоступна для осмотра и пломбирования. Раскрытие и расширение полости проводится с жевательной поверхности, вблизи той поверхности зуба, на которой расположена кариозная полость.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений научиться формировать различные варианты полостей II класса, использовать системы ретенционных устройств при восстановлении полостей II и V классов, постановке пина;

знать принципы и этапы препарирования кариозных полостей II класса, ретенционные устройства, пины;

уметь препарировать полости II класса без дополнительной площадки и с формированием дополнительной площадки и медио- окклюзио-дистальные (МОД) полости, а также с различными видами ретенционных элементов.

План изучения темы:

83

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1.Этапы препарирования кариозной полости I, V класса, особенности их проведения.

2.Приемы формирования ретенционной, резистентной (устойчивой) формы.

3.Толщина твердых тканей моляров в пришеечной области в зависимости от групповой принадлежности.

Основные понятия и положения темы:

Согласно классификации Блека, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях (медиальной и дистальной) моляров и премоляров.

Этапы препарирования кариозных полостей II класса.

1.Раскрытие кариозной полости: снимается окклюзионно-контактная грань алмазным шаровидным бором. В этом участке создается полость на глубину среднего кариеса: на 3 мм от окклюзионной поверхности вдоль оси зуба и на 2 мм от шейки зуба к пульпе.

2.Профилактическое расширение. Фиссурным или обратноусеченным бором иссекается эмаль вестибулярной и язычной стенок до соответствующих граней зуба и десневой стенки до уровня анатомической шейки зуба.

3.Некрэктомия.

4.Формирование.

Варианты препарирования полостей 2 класса. А – полость, выведенная на окклюзионную поверхность без дополнительной полости на ней; Б.- полость с дополнительной полостью на окклюзионной поверхности; В – полость при отсутствии соседнего зуба

Возможны 3 варианта формирования кариозной полости II класса: Вариант А.- с помощью фиссурного бора формируется ящикообраз-

ная полость с плоским дном (осевая пульпарная стенка), язычная, вестибулярная и десневая стенка под прямымуглом или десневая под острым углом. В вестибулярно – осевопульпарном и язычно осевопульпарном углах полости тонким фиссурным бором формируют ретенционные борозды (нарезки).

84

Вариант Б – с помощью фиссурного или конусовидного бора создается дополнительная полость на жевательной поверхности (по принципам формирования полости на жевательной поверхности полости), ширина которой соответствует полости на контактной поверхности, однако, переход в последнюю сужен. Дно дополнительной полости углубляется на 0,5 – 1 мм за эмалево-дентинной соединение. Стенки: дистальная, окклюзионнопульпарная, язычная, осевая, десневая и щечная. Грань между дном дополнительной и дном основной полостей сглаживается.

Вариант В - при отсутствии соседнего зуба и локализации кариеса низко под экватором препарирование кариозной полости проводится по принципам обработки 1 класса. Этап раскрытия опускается в связи с особенностями течения кариеса на гладкой поверхности (плоскостной характер).

5. Обработка краев эмали.

Элементы сформированных полостей 2 класса. Стенки: окклюзион-

ная, десневая, вестибулярная, язычная, медиальная, дистальная. Дно для стенки, обращенной к пульпе: окклюзионно-пульпарная, осеваяпульпарная.

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная). Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба. Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области. Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба. Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность. Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области. Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом. Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней. Алмазным шаровидным бором трепанируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой кариозной полостью. Особого внимания требует

85

препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым углом ко дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке. Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора. После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности. Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения жевательного давления.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

–ширина должна быть равна ширине основной полости или меньших размеров (при большом поражении контактной поверхности).

–минимальный размер должен быть не менее '/з длины жевательной поверхности, а максимальный – не менее 2/3 при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку; При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы. При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.

–дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной площадки соответствует форме фиссур.

МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки зуба. При наличии кариозных полостей на смежных контактных поверхностях рядом стоящих зубов их препарирование производят в одно посещение. Если наложить пломбу в одном зубе, не сформировав полости

вдругом, а затем приступить к препарированию, поставленную пломбу можно нарушить.

В настоящее время с появлением композитных, стеклоиономерных пломбировочных материалов учеными предложен метод «тоннельного препарирования». Он применяется при расположении кариозной полости в области экватора или несколько ниже его.

Его цель – сохранить контактную стенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности. При этом методе возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное удаление кариозного дентина, что является нежелательным осложнением.

Допустимо при небольших кариозных полостях в пришеечной обла-

86

сти препарировать кариозную полость с вестибулярной или оральной поверхности, сохраняя большое количество эмали и дентина на контактной поверхности.

Пином называется парапульпарный штифт. Классификация по механизму фиксации: цементируемые, фрикционные и ввинчивающиеся. Показания к применению: кариозные полости II, IV, V класса, «сложные кариозные полости», отсутствие бугров, 3 и более поверхностей, травматическое разрушение коронок передних зубов с отколом угла или всего режущего края, некариозные поражения (гипоплазия, эрозия, клиновидный дефект, стираемость), при использовании пина с постом – внутриканальным штифтом (Para-post system), шинирование пинами коронки зуба при дефектах с сохранившимися двумя стенками (горизонтальный пин типа МОД). Любая система пинов включает 4 элемента: сверло, пин, дентин и пломбировочный материал. ПИН-техника используется для улучшения ретенции пломбы. Виды систем пинов (пин ВВВ, Стабилокпин, Филпин, "Ресторативных пинов РТ", Para-post, РСР).

Методика постановки пинов. Можно начинать формировать пинканал маленьким (№0-1) твердосплавным бором, сделав небольшое углубление на месте входа в канал. Пин должен погружаться не менее чем на 1,5-2 мм в дентин при использовании ввинчивающихся пинов и более 3 мм для цементируемых. В передних зубах для восстановления режущего края требуется 2-4 пина – в зависимости от величины зуба. Каждый угол соответствует 1 пину. Для боковых зубов: 1 бугор соответствует 1 пину и 1 боковая поверхность также 1 пину. Расстояние между ними не менее 1,5 мм.

Положение пина (основные правила): в дентине, не в эмали, предпочтительнее в десневой стенке, не менее 0,5 мм от эмалево-дентинной границы, ввинчивающийся пин не менее 2 мм глубины. Оптимальное соотношение внутридентинной и внутриреставрационной частей пина приблизительно 1:1.

Ошибки и осложнения: вскрытие пульпы, периодонта, перелом сверла или пина, сверло не режет, широкий пин-канал.

Задания для самостоятельной подготовки студента:

I Контрольные вопросы:

1.Степени кариозного поражения при II классе (А, Б, В, МОД).

2.Варианты препарирования полостей II класса по Блеку. Назовите элементы сформированных полостей.

3.Варианты формирования десневой стенки в полости II класса.

4.Этапы препарирования кариозных полостей II класса. Цели этапов

икритерии качества их проведения.

87

5.Приемы формирования резистентной (устойчивой) формы полости II класса.

6.Приемы формирования ретенционной формы полости II класса.

7.Боры для препарирования интактной эмали коронки зуба.

8.Виды боров, используемых для проведения этапов некрэктомии и формирования полости II класса.

9.Тоннельное препарирование. Показания, методика.

10.Особенности раскрытия (поверхность, боры) кариозной полости II класса по Блеку при наличии рядом стоящих зубов.

11.Показания и методика для формирования медио-окклюзио- дистальной (МОД) полости II класса.

12.Правила формирования дополнительной площадки в полостях II

класса.

13.Ошибки и осложнения на этапах препарирования кариозной полости II класса.

14.Морфометрические данные о толщине твердых тканей фронтальных и боковых зубов в зависимости от возраста.

15.Определение пина (парапульпарного штифта). Классификация пинов по механизму фиксации.

16.Показания к применению пинов.

17.Характеристика различных систем пинов.

18.Этапы и методика постановки пинов.

19.Оптимальная глубина введения. Соотношение дентинной и внутрипломбовой частей пина в зависимости от механизма их фиксации (цементируемый и ввинчивающийся).

20.Рациональный выбор количества и места установки пинов.

21.Ошибки и осложнения при использовании пинов. Их профилактика и меры устранения.

II Тестовые задания входного контроля:

1.Виды контактных пунктов:

а) площадочный б) угловой в) сферический г) точечный

2.Дополнительную площадку в полостях II класса создают на этапе:

а) раскрытия б) расширения

в) формирования г) некрэктомии

3.Стенки сформированной полости II класса, выведенной на окклюзионную поверхность без дополнительной площадки:

а) десневая

88

б) вестибулярная в) аксиально-пульпарная г) медиальная д) оральная е) оккюзионная

4.Дном основной полости II класса называется стенка:

а) аксиально-пульпарная б) оральная в) вестибулярная г) десневая

д) окклюзионно-пульпарная

5.Основные ошибки при препарировании полостей II класса:

а) истончение и отлом стенок кариозной полости при несоблюдении принципа биологической целесообразности б) удаление диатермокоагулятором вросшего в кариозную полость десневого сосочка

в) перфорация дна полости с обнажением пульпы по причине незнания анатомического строения зуба и морфометрии

6.Контактной называется поверхность зуба, обращенная в сторону:

а) язычную б) вестибулярную в) небную

г) к соседнему зубу д) к зубу-антагонисту

7.Некрэктомию проводят в полостях:

а) основной б) дополнительной

в) основной и дополнительной

8.Стенки сформированной полости II класса, не выведенной на окклюзионную поверхность

а) десневая б) вестибулярная

в) аксиально-пульпарная г) медиальная д) оральная е) окклюзионная

9.Дно дополнительной полости углубляется за эмалево-дентинное соединение на:

а) 0,5-1 мм б) 1,5-2 мм в) 2,5-3 мм

г) не выходит за эмалево-дентинное соединение

10.Препарируется итактная эмаль зуба бором:

89

а) алмазным шаровидным б) карборундовой головкой в) стальным фиссурным

г) твердосплавным шаровидным

11.На контактной поверхности иммунными зонами являются:

а) бугры б) зона зуба, закрытая свободным краем десны

в) пришеечная область г) экватор

12.Основные варианты полостей II класса:

а) выведенная на окклюзионную поверхность без дополнительной площадки б) выведенная на вестибулярную поверхность с дополнительной площадкой

в) с дополнительной площадкой на окклюзионной поверхности г) без выведения на окклюзионную поверхность

13.Сглаживание краев эмали проводят в полости:

а) основной б) дополнительной

в) основной и дополнительной

14.В основной полости II класса стенки язычная и вестибулярная по отношению к дну препарируются под:

а) прямым углом б) тупым углом в) острым углом

15.Раскрытие кариозной полости II класса при наличии соседнего зуба проводится с поверхности:

а) вестибулярной б) небной в) окклюзионной г) десневой д) язычной

16.Профилактическое расширение придесневой стенки в основной полости II класса проводят до:

а) анатомического корня б) анатомической шейки в) клинического корня г) десны

Тестовые задания итогового контроля:

1. Дном дополнительной полости II класса называется стенка:

а) аксиально-пульпарная б) оральная

90

в) вестибулярная г) десневая

д) окклюзионно-пульпарная

2. При отсутствии соседнего зуба кариозную полость II класса:

а) выводят на окклюзионную поверхность, формируют дополнительную полость б) препарируют как кариозную полость 5 класса

в) выводят на окклюзионную поверхность без дополнительной полости

3. Пином называется:

а) внутриканальный штифт б) парапульпарный штифт в) пост

4.От края зуба пин должен отстоять на:

а) 0,1 мм б) 0,5 мм

в) 1,5-2,0 мм

5.Пины применяют в кариозных полостях:

а) I класса б) II класса в) III класса г) IV класса д) V класса

6.Оптимальная глубина введения цементируемого пина:

а) 1 мм б) 2 мм в) 3 мм

7.Осложнения, возникающие при использовании пинов:

а) недостаточный клиренс б) перелом сверла в) вскрытие периодонта

г) вскрытие полости зуба

8.Парапульпарный штифт вводится в:

а) эмаль б) дентин в) цемент

9.По механизму фиксации пины различают:

а) фрикционные б) ввинчивающиеся

в) герметизируемые г) цементируемые

10.Фрикционные пины фиксируются за счет:

а) пломбировочного материала б) резьбы

92

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Варианты сформированных полостей II класса (обозначить элементы полостей).

2.Схему распространения кариеса в эмали и дентине на окклюзионной и контактной поверхностях 2.7 зуба.

3.Различные виды пинов и пин-систем.

4.Морфометрические данные о толщине твердых тканей в пришеечной области фронтальных и боковых зубов в зависимости от возраста.

Просмотр видеоматериала: Пины. Восстановление кариозной полости с применением пинов.

Тема УИРС: Ретенционные устройства. Пины.

Практические умения:

Препарирование полостей II класса без дополнительной площадки и с формированием дополнительной площадки и медио-окклюзио- дистальных (МОД) полостей, а также с различными видами ретенцион-

94

ных устройств на фантомных и естественных зубах.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2008. – С. 351-355.

2.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 157179, 525-

3.Петрикас А.Ж., Румянцев В.А. Практическая одонтология, или Что надо знать стоматологу о строении и функции зубов: учеб. – М.: МИА, гриф УМО, 2009. – С. 102.

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю.

–Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – С. 51-57.

Дополнительная литература:

1.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», гриф УМО, 2005. – С. 174-199.

2.Николаев А. И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ,

2006. – С.128-149.

3.Особенности эстетической реставрации в стоматологии (электронный ресурс), Фильм 2. Полости II класса по Блэку / Салова А.В. – Электрон. дан. - СПб.: Мир медицины, 2005. – эл. опт. диск (CD-DV): цв., зв. (серия учебно-методических фильмов).

4.Конспект лекции «Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей».

Словарь-глоссарий ключевых понятий и терминов: контактная поверх-

ность зуба, тоннельное препарирование, МОД, пара-пост система

95

Тема занятия № 7: Препарирование кариозных полостей III, IV класса

Значение темы: Передние зубы (резцы и клыки), помимо важного функционального назначения, имеют большое значение эстетического характера. Поэтому при их обработке (препарировании) стараются проявлять особую осторожность во избежание осложнений (отлом части корня и т.д.). Правильное формирование полости обеспечивает хорошую фиксацию пломбировочного материала (пломбы).

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений научиться препарировать кариозные полости III, IV классов различных вариантов и локализации на фантомах.

знать принципы и этапы препарирования кариозных полостей III, IV классов;

уметь препарировать полости III, IV классов с дополнительной площадкой и III класса без дополнительной площадки на фантомах, формировать полости IV класса с различными видами ретенционных элементов.

План изучения темы:

98

полость 3 класса с дополнительной площадкой на небной и вестибулярной поверхности резца.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;

по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 2-3 мм;

стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5-3 мм от него.

Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью, чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости. Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным – с оральной поверхности. Этими же борами формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку. При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в вестибулооральном направлении. При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна. В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание ретенционных пунктов, углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.

Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Учитывая менее прочное анатомическое строение резцов, необходимо проявлять особую осторожность.

Препарирование кариозных полостей IV класса

Кчетвертому классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с поражением режущего края

Вкариозной полости 4 класса кариозное поражение представлено двумя «конусами», обращенными вершинами к пульпе зуба.

Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей I I I класса. Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней и при условии доста-

99

точно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе. При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким. Для лучшей фиксации пломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные ретенционные пункты (каналоподобные углубления в точечных углах колесовидным бором), а также насечки на дне и стенках полости, парапульпарные каналы для укрепления штифтов, пинов, скоб.

Препарирование кариозных полостей 3 и 4 класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее. Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края. Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба, дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Ошибки и осложнения при препарировании кариозной полости I и V класса.

•Отлом стенки кариозной полости

•Поломка бора

•Случайное вскрытие полости зуба

•Травма мягких тканей слизистой оболочки полости рта

•Ожог и некроз дентина и пульпы

Задания для самостоятельной подготовки студента:

I. Контрольные вопросы:

1.Локализация кариозных полостей III, IV классов.

2.Толщина твердых тканей и поверхности коронок резцов и клыков верхней и нижней челюстей.

3.Ориентация кариозных конусов в эмали и дентине при среднем кариесе в полостях III и IV класса.

4.Вид контактного пункта резцов у молодых людей и его значение.

5.Этапы препарирования полостей III и IV классов, особенности их проведения.

6.Приемы формирования резистентной (устойчивой) формы полостей III и IV класса.

7.Приемы формирования ретенционной формы полостей III и IV класса.

100

8.Варианты формирования полостей III, IV классов по Блеку. Элементы сформированных полостей.

9.Особенности (поверхность, инструменты) раскрытия полостей III класса.

10.Границы профилактического расширения кариозной полости III класса.

11.Варианты формирования десневой стенки в кариозных полостях III, IV классов.

12.Правила формирования дополнительной площадки в кариозных полостях III, IV класса.

13.Особенности проведения последнего этапа препарирования в кариозных полостях III, IV класса.

14.Ретенционный пункт, цель его создания, инструменты.

15.Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозных полостей III, IV класса.

II. Тестовые задания входного контроля:

1.Кариозные полости II и III класса локализуются на поверхности:

а) вестибулярной б) контактной в) оральной г) жевательной

2.Раскрытие полости III класса 2.1 при наличии соседнего зуба проводят с поверхности:

а) вестибулярной б) окклюзионной в) небной г) медиальной

3.Раскрытие полости III класса 4.1 зуба при наличии соседнего зуба проводят с поверхности:

а) вестибулярной б) окклюзионной в) язычной г) медиальной

4.Вестибулярную стенку 1.3 зуба, лишенную опоры в дентине:

а) сохраняют б) убирают

5. Дном дополнительной полости III класса 2.1 зуба является стенка:

а) окклюзионная б) небно-пульпарная в) губная

г) аксиально-пульпарная

101

д) десневая

6.Варианты формирования полостей III класса:

а) без выведения на оральную поверхность б) без дополнительной полости с выведением на вестибулярную поверхность

в) без дополнительной полости с выведением на оральную поверхность г) с дополнительной полостью на оральной поверхности

7.При препарировании неглубокой полости III класса дно будет:

а) плоским б) валикообразным

8. Стенки полости III класса, не выведенной на оральную поверхность:

а) аксиально-пульпарная б) вестибулярная в) десневая г) оральная

д) медиальная

Тестовые задания итогового контроля

1.Полости III класса на дистальной и медиальной поверхностях общей дополнительной площадкой:

а) соединяют б) не соединяют

2.Контактная поверхность резцов имеет форму:

а) прямоугольную б) треугольную в) многоугольную

3.Раскрытие полости III класса проводят бором:

а) алмазным шаровидным б) стальным шаровидным в) экскаватором

г) твердосплавным шаровидным

4.Дополнительную полость в 1.1 зубе формируют на поверхности:

а) медиальной б) дистальной

в) вестибулярной г) небной д) язычной

5.При препарировании глубокой полости III класса дно будет:

а) плоским б) валикообразным

6. Стенки сформированной полости III класса, выведенной на оральную поверхность, без дополнительной площадки:

102

а) орально-пульпарная б) окклюзионная в) вестибулярная

г) аксиально-пульпарная д) десневая е) медиальная

7. Контактные поверхности 1.1 зуба по системе Виола называются:

а) медиальная б) аксиальная в) пришеечная г) дистальная

III. Учебные задачи

1. Формирование полости при наличии соседнего зуба без создания дополнительной площадки на небной (язычной) поверхности

2. Укажите правильный вариант формирования полости. Объясните.

а б

3.Как поступают с вестибулярной стенкой 1.3 зуба, лишенной опоры

вдентине?

4.Пациент Л., 43 лет, обратился к врачу с жалобами на потемнение коронки 1.2 зуба. Стоматолог при обследовании обнаружил кариозную полость на латеральной контактной поверхности в пределах эмали и средних слоев дентина без нарушения угла и режущего края коронки зуба. Зондирование стенок кариозной полости болезненно, перкуссия безболезненна.

а) Определите класс кариозной полости по Блэку в 1.2 зубе.

б) Расскажите о вариантах формирования полостей в этом зубе.

103

в) Выберите вариант формирования полости в 1.2 зубе и обоснуйте свой выбор.

г) Расскажите об особенностях раскрытия кариозной полости в этом зубе.

д) Назовите возможные осложнения при препарировании кариозных полостей в этом зубе.

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Варианты сформированных полостей III, IV классов (обозначить элементы полостей).

2.Схему фронтального разреза резца (с указанием толщины эмали и дентина на контактной поверхности и режущем крае).

3.Схему распространения кариеса в эмали и дентине на контактной поверхности и режущем крае 1.1 зуба.

Тема УИРС: Препарирование полостей III, IV классов.

Практические умения:

Препарирования полостей III, IV классов с дополнительной площадкой и различными видами ретенционных устройств и III класса без дополнительной площадки на фантомных и естественных зубах.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2008. – С. 356-359.

2.Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пос. / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, гриф УМО, 2009.

–С.15, 74-75.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 179-210.

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю.

–Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – С. 58-62.

Дополнительная литература:

1.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», гриф УМО, 2005. – С. 174-199.

2.Николаев А. И. Препарирование кариозных полостей: современ-

104

ные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-

информ, 2006. – С.150-159.

3.Особенности эстетической реставрации в стоматологии (электронный ресурс), Фильм 3. Полости III класса по Блэку; Фильм 4. Полости IV класса по Блэку / Салова А.В. – Электрон. дан. - СПб.: Мир медицины, 2005. – эл. опт. диск (CD-DV): цв., зв. (серия учебнометодических фильмов).

4.Конспект лекции «Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей».

105

Тема занятия № 8: Классификация пломбировочных материалов. Временные пломбировочные

материалы. Прокладки

Значение темы: Для качественного наложения лечебных прокладок, а также временного закрытия полостей большое значение имеет освоение студентами методик приготовления этих материалов, знание их химического состава, свойств, механизма действия и показаний к применению.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать классификацию пломбировочных материалов, группы материалов для повязок и лечебных прокладок, виды изолирующих прокладок, свойства прокладочных и временных материалов, механизм их действия;

уметь замешивать пломбировочный материал, накладывать повязки и лечебные прокладки.

План изучения темы:

106

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Понятия: адгезия (прилипаемость), теплопроводность, коэффициент теплового расширения, усадка.

2.Стоматологический инструментарий для пломбирования кариозных полостей.

3.Этапы препарирования кариозных полостей.

Основные понятия и положения темы:

Классификация пломбировочных материалов:

1)для повязок и временных пломб

2)для лечебных прокладок

3)для изолирующих прокладок

4)для постоянных пломб

5)для пломбирования корневых каналов.

Классификация временных пломбировочных материалов в зависимости от химического состава: цинкэвгенольные цементы, безэвгенольные цементы, светоотверждаемые материалы, гуттаперча. Цинкэвгенольные цементы состоят из окиси цинка и эвгенола, затвердевают в течение 6-8 ч. Чаще применяются в качестве лечебных прокладок. Представители: Эвгецент, (ВладМиВа), Теmр Bond (Кerr Hawe). Цинксульфатные цементы (дентин-паста и искусственный дентин) используют в качестве повязок. Светоотверждаемые материалы используют как в качестве повязок (1-14 суток), так и в качестве временных пломб (до 1 месяца).

Представители: Clip (VOCO) и Clip F (содержит фтор), Prevision Fill (Heraus/Kulzer), Feгmit (Vivadent). Гуттаперча – сгущенный сок гутта-

перчевого дерева – однокомпонентный термолабильный состав. Представитель: Guttapercha-Stabe (De Trey). В качестве временных пломб на длительный срок от 1 месяца до года используются цементы (цинкфосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные).

Временные пломбировочные материалы должны:

1)обеспечивать герметичное закрытие полости

2)легко вводиться и выводиться из полости

3)иметь достаточную механическую прочность

4)быть индифферентными к пульпе, тканям зуба, лекарственным веществам и организму

107

5)не растворяться в ротовой жидкости

6)не обладать теплопроводностью

7)не содержать компонентов, нарушающих процессы адгезии и отверждения постоянных пломбировочных материалов.

Показания к применению временных пломбировочных материалов:

1)повязки и временные пломбы

2)контрольные пломбы (при диагностике кариеса и пульпита)

3)пломбирование временных зубов

4)изолирующие прокладки

5)временная фиксация ортопедических конструкций

6)временное пломбирование корневых каналов.

Наиболее распространенные представители материалов для повязок.

Дентин-паста – состоит из окиси цинка (66%), сульфата цинка (24%), белой глины (10%) и растительного масла (персиковое, абрикосовое, гвоздичное). Однокомпонентная, т.е. не требует замешивания. Вносится гладилкой или шпателем. Моделируется туго скрученным ватным шариком. Затвердевает под воздействием ротовой жидкости в течение 1,5-2 ч. Недостатки: 1) нельзя использовать при наложении мышьяковистой пасты, поскольку длительное затвердевание дентин-пасты позволяет просачиваться ядовитому веществу в полость рта; 2) эвгенол, содержащийся в гвоздичном масле, нарушает процессы адгезии и полимеризации композитов. Многие производители заменяют эвгенол на полиметилметакрилат. На упаковке делaют маркировку «NE» (non evgenol) или «Eugenolfree». Эвгенолсодержащие представители: Теmр Bond (Кerr), Zinoment (VOCO), Дентин-паста (СтомаДент). Безэвгенольные: Теmр Bond NЕ (Кerr Hawe), Cimpat (Septodont), Tempit (Centrix), Темпопро

(ООО Радуга). Искусственный (водный) дентин – состоит из идентичного по составу порошка, но без масел. Замешивается на дистиллированной воде на шероховатой поверхности стекла металлическим шпателем в течение 30 сек. Соотношение порошка и жидкости – 2:1. Затвердевает в течение 1-2 мин. Недостатки: менее устойчив к ротовой жидкости, менее прочен, чем дентин-паста, но легче удаляется. Представители: Темпо (ООО Радуга), Дентин-порошок (ВладМиВа). Оба материала просты в применении, дешевы, хорошо герметизируют полость.

Различают следующие виды изолирующих прокладок: Базовая прокладка

– толстый (> 1 мм) слой подкладочного материала. Назначение: 1) защита пульпы от термических раздражителей при пломбировании амальгамой; 2) защита пульпы от химических раздражителей при пломбировании минеральными цементами и композитами; 3) создание (сохранение) ретенционной формы полости; 4) уменьшение объема постоянного пломбировочного материала с целью уменьшения усадки пломбы. При наложении базовой подкладки возможны варианты: на дно – под амальгамовую пломбу и фотокомпозит, до эмалево-дентинного соединения –

108

под композит химического отверждения. Тонкослойная прокладка (лайнер) – толщина менее 1 мм. Назначение: 1) изоляция пульпы от химических раздражителей; 2) обеспечение связи между стенками полости и пломбой. Лайнер не обеспечивает защиту пульпы от температурных раздражителей, гeометрию полости не изменяет. Различают цементные и лаковые лайнеры. Изолирующие прокладки должны: 1) защищать пульпу от химических, термических и гальванических воздействий; 2) герметизировать дентин, предотвращая микробную инвазию и повышенную чувствительность пульпы после препарирования; 3) выдерживать механическую нагрузку при жевании; 4) улучшать фиксацию постоянной пломбы; 5) легко вводиться в полость, быстро отвердевать и образовывать с тканями зуба связь более прочную, чем с пломбой, чтобы в случае усадки последней не возникал придонный отрыв прокладки; 6) обладать противокариозным действием; 7) не оказывать токсического воздействия на пульпу; 8) не нарушать свойств постоянной пломбы; 9) не разрушаться под действием слюны.

Материалы для изолирующих прокладок. Цинк-фосфатный цемент

(ЦФЦ) – прочный материал, несколько раздражающий пульпу за счет наличия свободной фосфорной кислоты и выделения тепла при отверждении. Представители: Унифас (Медполимер), Adgesor (Кеrr Spofa), DеТгеу Zinc (Dentsply). Поликарбоксилатный цемент (ПКЦ) – состав порошка идентичен ЦФЦ, но жидкость представлена не минеральной кислотой, а полимерной. Представители: Белокор (ВладМиВа), Carboxylate Cement (Heraus/Kulzer), Carboco (VOCO). Стеклоиономерный цемент

(СИЦ) – современный материал, постепенно вытесняет ЦФЦ и ПКЦ. Образует несколько подгрупп в зависимости от химического состава, формы выпуска и показаний к применению. Представители: Цемион,

Стион (ВладМиВа), Vitrebond, Vitremer (3M ESPE). Изолирующие лаки

(жидкие лайнеры) – «классические» лаки, состоящие из полимерной смолы, растворителя и наполнителя /Contrasil (Septodont), Dentinprotector (Vivadent), используются редко. Их функцию выполняют адге-

зивные системы композитов /Single Bond, Adper Promt L-Pop (3M ESPE), Gluma Comfort Bond (Heraus/Kulzer).

Взависимости от состава различают следующие виды лечебных про-

кладок: 1) содержащие гидроокись кальция /Са(ОН)2/; 2) цинкэвгенольные цементы: традиционные, упроченные с наполнителем, с ортооксибензойной кислотой; 3) комбинированные – содержат антибиотики, антисептики, сульфаниламиды, анестетики, кортикостероиды, салицилаты, ферменты, витамины, масла, хлорид кальция.

Взависимости от механизма действия различают следующие виды ле-

чебных прокладок: 1) одонтотропные – способствующие образованию

заместительного дентина, содержат препараты Са(ОН)2; 2) биологические – обладают антимикробным и противовоспалительным действиями,

109

3) комбинированные – имеют как антибактериальные, противовоспалительные, так и пластикостимулирующие свойства. Лечебные прокладки показаны при: 1) лечении глубокого кариеса; 2) лечении пульпита биологическим методом.

Лекарственные формы материалов, содержащих гидроокись кальция:

1) Водная суспензия гидроокиси кальция – нетвердеющая паста, состоящая из порошка чистой Са(ОН)2 и воды (физраствора). Высокощелочное значение рН материала (около 12) обеспечивает мощное бактерицидное действие, коагуляцию и растворение некротизированных тканей. Стимулирует образование заместительного дентина, биосовместим с тканями зуба, не токсичен. Суспензия Са(ОН)2 накладывается только под временную пломбу на 1-1,5 мес., т.к. за это время она рассасываются и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. При случайном вскрытии пульпы суспензия сначала приводит к развитию в пульпе некроза на глубину 50-150 мк, затем кровоснабжение нормализуется, а через 1-9 мес. в области вскрытого рога пульпы формируется дентинный мостик. Представители: Calcipulpe (Septodont), Calasept (Nordiska Dental), Кальрадент (ВладМиВа). 2) Лаки на основе гидроокиси кальция состоят из Са(ОН)2, окиси цинка, смолы и растворителя. Защищают пульпу от кислотного воздействия цементов, но одонтотропный и антисептический эффекты слабые, поэтому в качестве лечебных прокладок применяются редко, чаще – для лечения гиперестезии. Представитель: Contrasil (Septodont). 3) Кальций-салицилатные цементы химического отверждения используются в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу. Представлены системой паста/паста. Основу их составляют салицилатный эфир и Са(ОН)2, образующие при взаимодействии хелатное соединение. Кроме того – наполнители, красители, пластификаторы. Одонтотропное действие их выражено меньше, чем у водной суспензии Са(ОН)2, они не обладают адгезией к дентину, растворяются компонентами адгезивных систем (спирт, ацетон), непрочны, но обладают хорошими манипуляционными свойствами, мало растворимы в дентинной жидкости. Представители: Life (Кеrr Hawe), Dусаl (Dentsply), Septocalcine Ultra (Septodont), Reocap (Vivadent), Кальцесил

(ВладМиВа). 4) Полимерные материалы, содержащие гидроокись кальция, состоят из Са(ОН)2 и светоотверждаемой полимерной смолы. Механически прочны и просты в применении, но широко не применяются в связи с низкой терапевтической активностью и возможного перегрева пульпы в процессе полимеризации. Представители: Calcimol LC (VОСО), Кальцесил LC (ВладМиВа).

Методики приготовления и наложения изолирующих прокладок. ЦФЦ замешивается на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем не более 1,5 мин. Соотношение порошка к жидкости 4:1. Цемент считается приготовленным правильно, если шпатель, отрываясь от массы,

110

оставляет за собой шероховатую поверхность с зубцами высотой не более 1 мм, но не тянется в виде нитей. К слишком густо замешанной массе нельзя прибавлять жидкость, т.к. это нарушает процесс кристаллизации. Вносится одной порцией с помощью гладилки и тщательно конденсируется штопфером. Затвердевает в течение 5-7 минут. ПКЦ замешивается на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем не более 30 секунд. Правильно замешанный цемент имеет блестящую поверхность, густой и вязкий. Если масса потеряла блеск и начала «тянуться в нити», использовать ее уже нельзя. Вносится одной порцией. Затвердевает в течение 3 минут. СИЦ замешивается на специальной бумаге пластмассовым шпателем не более 40 с. Поверхность цемента должна быть блестящей. Затвердевает в течение 2 минут. Фотоотверждаемые СИЦ после смешивания полимеризуются в течение 20-30 секунд. При наложении изолирующих прокладок из цемента возможны различные варианты: на дно – под амальгамовую пломбу и фотокомпозит, до эма- лево-дентинного соединения – под композит химического отверждения. Лаковые прокладки наносятся специальными аппликаторами или кисточками на дентин (дно и стенки). Наносится не менее 2-х слоев, каждый из них просушивается струей воздуха для быстрого испарения растворителя. Адгезивные системы 5-7 поколений, выполняющие изолирующую функцию, наносятся на эмаль и дентин, просушиваются воздухом и полимеризуются галогеновым светом.

Методики приготовления и наложения лечебных прокладок. Прокладки на основе гидроокиси кальция вносятся в полость точечно на проекцию рогов пульпы в минимальном количестве. Химически отверждаемые прокладки выпускаются в виде двух паст – базовой и каталитической, смешиваемых в равных количествах. Закрываются изолирующей прокладкой, т.к. растворяются компонентами адгезивных систем (спирт, ацетон). Светоотверждаемые прокладки могут одновременно выполнять и изолирующую функцию. Нетвердеющие прокладки из водной суспензии Са(ОН)2 накладываются на срок 3-6 недель под временную пломбу.

Задания для самостоятельной подготовки студента:

I. Контрольные вопросы:

1.Классификация пломбировочных материалов.

2.Классификация временных пломбировочных материалов.

3.Требования, предъявляемые к временным пломбировочным материалам.

4.Показания к применению временных пломбировочных материалов.

5.Состав и свойства наиболее распространенных материалов для повязок. Условия и время их отверждения.

6.Виды изолирующих прокладок, их назначение, толщина.

7.Требования к изолирующим прокладкам.

8.Материалы, используемые для изолирующих прокладок.

111

9.Виды лечебных прокладок, их назначение.

10.Материалы для суббазовых прокладок, содержащие гидроокись кальция, Их свойства, механизм действия.

11.Методики приготовления и наложения изолирующих прокладок.

12.Методики приготовления и наложения лечебных прокладок.

II. Тестовые задания для входного контроля:

1.Материалы для повязок:

а) кальмецин б) гуттаперча в) дентин-паста

г) цинк-фосфатный цемент д) искусственный дентин

2.Материалы для временных пломб:

а) гуттаперча б) искусственный дентин

в) поликарбоксилатный цемент г) стеклоиономерный цемент д) цинк-фосфатный цемент е) дентин-паста

3.Недостатки временных пломбировочных материалов:

а) неустойчивы к механическим нагрузкам б) вводятся и выводятся с трудом в) быстро рассасываются г) обладают плохой адгезией

4.Положительные свойства искусственного дентина:

а) обладает одонтотропным действием б) индифферентен по отношению к пульпе в) простота применения г) высокая механическая прочность

д) не содержит эвгенола, замедляющего полимеризацию композитов

5.Время затвердевания искусственного дентина:

а) 2 мин. б) 5 мин. в) 10 мин.

6.Искусственный дентин замешивают:

а) на гладкой поверхности стекла б) на матовой поверхности стекла в) пластмассовым шпателем г) металлическим шпателем

112

7.Соотношение порошка и воды при замешивании искусственного дентина:

а) 1:1 б) 1:2 в) 2:1

8.Состав дентин-пасты:

а) двуокись кремния б) каолин в) гвоздичное масло

г) сульфат цинка д) окись цинка

9.Время затвердевания дентин-пасты:

а) 3-5 мин. б) 20-30 мин. в) 1,5-2 часа

г) 12-15 часов

10.При реакции с ротовой жидкостью отвердевает:

а) цинк-фосфатный цемент б) поликарбоксилатный цемент в) воск г) дентин-паста

д) водный дентин

11.Образование заместительного дентина стимулируют препараты:

а) антимикробного действия б) противовоспалительного действия в) протеолитические ферменты г) одонтотропного действия

12.Одонтотропное действие суббазовой прокладки обеспечивается:

а) эвгенолом б) гидроокисью кальция

в) окисью цинка г) фторидами

13.Одонтотропные препараты оказывают лечебное действие благодаря рН:

а) 4-6 б) 6-8 в) 10-12

Тестовые задания для итогового контроля:

1. Лечебная (суббазовая) прокладка накладывается:

а) на дно и стенки

114

б) полгода в) 1-14 суток

10.В состав порошка искусственного дентина входит:

а) окись цинка б) гидроокись кальция в) каолин г) сульфат цинка

д) двуокись кремния

11.Большей устойчивостью к жевательной нагрузке обладает:

а) искусственный дентин б) дентин паста

12.ЦОЭ-цементы, применяемые для лечебных прокладок:

а) Эвгецент, (ВладМиВа)

б) Life (Kerr)

в) Теmр Bond (Кerr Hawe)

г) Темпопро (Радуга)

д) Calcipulpe (Septodont)

13. В состав комбинированных паст для лечебных прокладок входят:

а) гидрокортизон б) антибиотики в) ферменты г) резорцин

д) азотно-кислое серебро

III. Учебные задачи:

1.Определите основную цель применения изолирующих прокладок при пломбировании полостей металлосодержащими материалами.

2.Укажите соответствие наложенных лайнерных прокладок из:

1.цинк-фосфатного цемента

2.адгезивной системы

3.изолирующего лака

3.Укажите правильную технику наложения

базовой прокладки для пломбы из композита химическогоотверждения и амальгамы.

115

4. Укажите правильную технику наложения суббазовой прокладки.

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Классификация пломбировочных материалов.

2.Классификация временных пломбировочных материалов с указанием представителей.

3.Варианты наложения лечебной (суббазовой) и изолирующей (базовая, лайнерная) прокладок при лечении глубокого кариеса.

Темы УИРС:

1.Материалы для временного пломбирования.

2.Материалы для прокладок.

Практические умения:

1.Замешивание кальций-салицилатного цемента и наложение лечебной прокладки.

2.Замешивание искусственного дентина, наложение герметичной повязки.

3.Замешивание цинк-фосфатного цемента и наложение временной пломбы.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 459-463.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С. 150-156.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 231-236.

Дополнительная литература:

1.Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: учебник / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: ОАО Издательство «Медицина»,

2004. – С. 142 -143, 162-164.

2.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю. – Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – 120 с., ил.

3.Конспект лекции «Пломбировочные материалы».

116

Тема занятия № 9: Постоянные пломбировочные материалы. Минеральные цементы. Пломбирование кариозных полостей минеральными цементами

Значение темы: Для восстановления и сохранения анатомической формы и функции зуба следует грамотно подходить к выбору постоянного пломбировочного материала, учитывать все его характеристики. Несмотря на появление новых, более современных материалов, интерес практических врачей-стоматологов к минеральным цементам сохраняется, особенно в бюджетной сфере стоматологии.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать классификацию постоянных пломбировочных материалов, группы минеральных цементов, отдельных представителей, их состав, свойства и механизм действия;

уметь замешивать и накладывать изолирующие прокладки из цинкфосфатного цемента, укреплять матрицы, матрицедержатели и клинышки при пломбировании кариозных полостей II и III классов, накладывать постоянные пломбы из силикатного и силикофосфатного цементов на кариозные полости I, II, III и, V классов, а также проводить шлифовку, полировку и удаление постоянных пломб.

План изучения темы:

117

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Материалы, используемые для изолирующих прокладок.

2.Методики приготовления и наложения изолирующих прокладок.

3.Инструменты, применяемые для шлифовки и полировки пломб.

Основные понятия и положения темы:

Классификация постоянных пломбировочных материалов:

А. ТВЕРДЕЮЩИЕ: 1. Цементы

1.1.Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты): а) цинк-фосфатные б) силикатные в) силико-фосфатные

1.2.Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):

а) поликарбоксилатные б) стеклоиономерные

2. Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы):

2.1.Ненаполненные (в настоящее время не применяют)

2.2.Наполненные (композитные)

3. Компомеры – композиционно-иономерные системы

4. Металлические пломбировочные материалы (амальгамы) Б. ПЕРВИЧНОТВЕРДЫЕ 1. Вкладки

118

2.Виниры – адгезивные облицовки

3.Ретенционные устройства (парапульпарные и внутрипульпарные штифты).

Основные требования к постоянным пломбировочным материалам.

1.Химическая устойчивость к действию ротовой жидкости; 2. Механическая прочность к жевательным нагрузкам; 3. Эстетичность (цвет, прозрачность, блеск, флюоресценция); 4. Хорошее краевое прилегание (за счет стабильности объема и адгезии); 5. Пространственная стабильность, т.е. минимальная усадка, устойчивость к истиранию, сохранение объѐма при изменении температуры; 6. Минимальная зависимость от влаги в процессе пломбирования; 7. Биосовместимость, т.е. безвредность для пульпы, твердых тканей, слизистой оболочки рта и организма в целом;

8.Нетоксичность; 9. Коэффициент теплового расширения (КТР), сходный с таковым тканей зуба. Дополнительные требования: 1. Низкая теплопроводность; 2. Хорошие манипуляционные свойства: пластичность, длительное «рабочее время», легкое введение в полость, способность не прилипать к инструментам; 3. Рентгеноконтрастность; 4. Противокариозное действие; 5. Длительный срок годности, отсутствие особых условий для хранения.

Классификация минеральных цементов: I. Цинк-фосфатные: а) традици-

онные: Унифас (Медполимер), Adgesor (Кеrr Spofa), DеТгеу Zinc (Dentsply); б) содержащие серебро: Argil (Кеrr Spofa), Фосцин бактерицидный (Радуга-Р), Уницем бактерицидный (ВладМиВа); в) содержащие фосфат меди: Нагvard Kupferzement (Harvard); г) содержащие оксид висмута: Висфат-цемент, Диоксивисфат (Медполимер). II. Силикатные: Силицин-2, Силицин-Р, Алюмодент (Медполимер), Белацин

(ВладМиВа), Суперфиллинг, Fritex (Spofa Dental), Silicap (Vivadent). III.

Силико-фосфатные: а) традиционные: Силидонт-2 (Медполимер), Бела-

донт (ВладМиВа), Lumikolor Cement, Posterit Cement (GC); б) с повы-

шенным содержанием ZnO (для временных зубов): Лактодонт (Медпо-

лимер), Infantid (Spofa Dental).

Показания к применению минеральных цементов: I. Цинк-фосфатные: 1) изолирующие прокладки; 2) временные пломбы; 3) пломбирование временных зубов за 1 год до их смены (содержащие серебро); 4) пломбирование зубов, подлежащих закрытию коронками; 5) фиксация протезов и ортодонтических аппаратов; 6) пломбирование корневых каналов при резекции верхушки корня. II. Силикатные: 1) полости III и V класса; 2) полости II класса без выхода на окклюзионную поверхность. III. Си- лико-фосфатные: 1) полости I, II, V классов премоляров и моляров (при отсутствии современных материалов или наличии противопоказаний к их применению; 2) полости III класса (при сохранении вестибулярной стенки; 3) пломбирование зубов, подлежащих закрытию коронками; 4) пломбирование временных зубов.

119

Состав, свойства минеральных цементов: I. Цинк-фосфатные. Поро-

шок: окись цинка (75-90%) – обеспечивает адгезию, нейтрализует фосфорную кислоту; окись магния (5-13%) – пластичность, механическую прочность; двуокись кремния (0,05-5%) – прозрачность, блеск; окись кальция – увеличивает вязкость. Жидкость: водный раствор ортофосфорной кислоты (38-44%), частично нейтрaлизованной гидроокисью алюминия (3,5-6,5%) и окисью цинка (5,6-8,5%). Положительные свойства: пластичность, удовлетворительная адгезия, низкая теплопроводность, низкая токсичность, незначительная усадка, КТР близок к твердым тканям, рентгеноконтрастность. Для улучшения механических и бактерицидных свойств к ЦФЦ добавляют металлы или их соли. Отрицательные свойства: пористость, неустойчивость к ротовой жидкости, невысокая механическая прочность, неэстетичность, раздражает пульпу за счет свободной фосфорной кислоты и выделения тепла при отвердении, не обладает антисептическим и противокариозным действиями. II. Силикатные. Порошок: измельченное алюмосиликатное стекло, состоящее из оксидов кремния (29-47%), алюминия (15-35%), кальция (до 14%), фторида натрия (5-15%). Жидкость: водный раствор ортофосфорной кислоты (35-44%), нейтрaлизованной гидроокисью алюминия (2,5- 4,5%) и окисью цинка (7-10%). Положительные свойства: удовлетворительная эстетичность (прозрачность, блеск), химическая устойчивость после полного затвердевания через 2-3 часа, устойчивость к стиранию, противокариозное действие, пластичность, низкая теплопроводность, КТР близок к твердым тканям, простота применения, низкая стоимость. Отрицательные свойства: высокая токсичность для пульпы, плохая адгезия, значительная усадка, хрупкость, неустойчивость к ротовой жидкости, плохая полируемость, нерентгеноконтрастность, отсутствие антисептического действия. III. Силико-фосфатные. Порошок: смесь силикатного (60-90%) и цинк-фосфатного (10-40%) цементов. Жидкость: близка по составу к жидкости силикатного цемента. Положительные свойства: удовлетворительная механическая прочность, пластичность, низкая теплопроводность, удовлетворительная адгезия, усадка меньше, чем у силикатных, КТР близок к твердым тканям, простота применения, низкая стоимость. Отрицательные свойства: неэстетичность, токсичность для пульпы (но меньшая, чем у силикатных за счет содержания оксида цинка), неустойчивость к влаге, плохая полируемость, низкая рентгеноконтрастность, не обладает антисептическим и противокариозным действием.

Методика приготовления и пломбирования минеральными цементами.

1.Цинк-фосфатные. Методика приготовления описана ранее (см. занятие № 8).

2.Силикатные. Замешивание проводят на гладкой поверхности стекла пластмассовым шпателем (во избежание окрашивания материала) не бо-

120

лее 1 мин. Соотношение порошка к жидкости 1 г (3-4 мерника) на 5-7 капель, т.е. 0,3:1. Цементное тесто должно быть блестящим и не тянуться за шпателем более чем на 1-2 мм. К густо замешанному цементу нельзя прибавлять жидкость. Вводят одной порцией, штопфером не конденсируют, а прижимают целлулоидной полоской, смазанной вазелином. Затвердевает в течение 3-4 мин.

3. Силико-фосфатные. Замешивается так же, как силикатный. Но порошок добавляется более мелкими порциями из-за большей вязкости материала, иначе ингредиенты полностью не прореагируют между собой. В полость цементную массу водят несколькими порциями и тщательно конденсируют штопфером.

Стекло для замешивания материалов должно быть чистым и сухим. Нельзя замешивать на теплом или горячем стекле, извлеченном из стерилизатора. Оптимальная температура для замешивания 8–20°С. Моделировка цементных пломб, включающая в себя шлифовку и полировку, проводится в это же посещение при постоянном водяном орошении, прерывисто, со скоростью вращения головки не более 1 тыс. об./мин. Шлифовальные инструменты (финиры) могут иметь частые и неглубокие режущие грани или быть абразивными с разной степенью зернистости (карборундовые и алмазные головки, диски, штрипсы, резиновые головки с частицами кварца и окиси олова). В качестве полировальных инструментов (полиров) используются боры с гладкой рабочей поверхностью, диски, силиконовые или резиновые головки, нейлоновые щетки. Также применяют полировочные пасты для предварительной и окончательной обработок. На время окончательного схватывания цемента (2-3 часа) пломбу необходимо изолировать от контакта со слюной, используя водоотталкивающие защитные средства, например пасту Аксил (ВладМиВа), гель Гидросил (Стома), содержащие биосовместимые компоненты и образующие на поверхности пломбы тонкую гидрофобную пленку. К светоотверждаемым защитным материалам, обладающим хорошей адгезией к пломбировочному материалу, относят лаки Аксил

LC(ВладМиВа), Fuji COAT LC (GC), BisCover LV (Bisco). В их состав входит олигокарбонатметакрилат, инициатор и активатор фотополимеризации, стабилизатор. Отсутствующая контактная стенка при пломбировании полостей II и III классов восполняется с помощью металлических или целлулоидных матриц, которые вводят в межзубной промежуток, плотно прижимая в пришеечной области специальными фиксирующими клиньями. Зондом проверяют плотность прилегания матрицы к краям полости. Фиксирующими средствами могут служить специальные кольца, матрицедержатели, пружинные фиксаторы, щипцы, системы «Супермат» или самоклеющаяся поверхность матриц. По форме различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачковые матрицы. Фирма Kimberly–Clark/TECNOL (США) выпускает матрицы

121

FenderMate, скрепленные с пластиковым клином. Полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают изолирующую прокладку до эмалево-дентинной границы. Прокладка из ЦФЦ не должна выступать из-под пломбы, т.к. этот материал рассасывается под воздействием слюны. Далее вносят замешанную цементную массу, моделируют бугры. После затвердения пломбы извлекают матрицу и производят коррекцию окклюзии, шлифовку и полировку. Отсутствие контакта между зубами или нависающий край пломбы, образовавшийся вследствие неплотного прилегания матрицы к зубу, приводит к воспалению десны и образованию пародонтального кармана. Исключение составляют зубы, не имевшие контактных пунктов в прошлом, т.е. до развития на них кариеса. Полости III класса в настоящее время пломбируют Силицином только при наличии противопоказаний для применения композитов или при отсутствии современных композитных материалов.

Задания для самостоятельной подготовки студента: I. Контрольные вопросы:

1.Классификация постоянных пломбировочных материалов.

2.Основные требования к постоянным пломбировочным материалам.

3.Дополнительные требования к постоянным пломбировочным материалам.

4.Классификация минеральных цементов, представители.

5.Показания к применению минеральных цементов.

6.Состав, положительные и отрицательные свойства минеральных цементов.

7.Методика приготовления минеральных цементов. Пломбирование и окончательная обработка пломбы.

8.Материалы для изоляции твердеющей пломбы из минерального цемента от слюны.

9.Создание контактного пункта в полостях II, III классов.

II. Тестовые задания для входного контроля:

1. Основные требования к постоянным пломбировочным материалам:

а) высокая адгезия б) эстетичность

в) химическая стойкость г) рентгеноконтрастность

д) пространственная стабильность е) теплоизоляция

2. Дополнительные требования к постоянным пломбировочным материалам:

122

а) удобство процесса приготовления и пломбирования б) рентгеноконтрастность в) теплоизоляция

г) противокариозное действие д) пространственная стабильность

3.Под пространственной стабильностью понимается:

а) устойчивость к растворению б) минимальная усадка в) механическая прочность

г) сохранение объѐма при изменении температуры д) устойчивость к истиранию

4.К минеральным цементам относят:

а) поликарбоксилатные б) цинк-фосфатные в) стеклоиономерные г) силикатные д) силико-фосфатные

5.Порошок цинк-фосфатных цементов содержит:

а) окись цинка б) хлорид натрия в) окись магния

г) ортофосфорная кислота д) двуокись кремния

6.Показания к применению силикатных цементов:

а) пломбирование полостей 2 класса моляров б) пломбирование полостей 3 и 5 класса (передние зубы) в) пломбирование полостей 4 класса

7.Положительные свойства силико-фосфатных цементов:

а) пластичность б) низкая химическая устойчивость

в) удовлетворительная механическая прочность г) эстетичность д) низкая теплопроводность

8.Представители силикатных цементов:

а) Ортофикс С (ВладМиВа) б) Белацин (ВладМиВа)

в) Fritex (Spofa Dental)

г) Силидонт (Медполимер) д) Силицин-2 (Медполимер)

9. Силико-фосфатные цементы замешивают:

а) на гладкой поверхности стекла

123

б) на матовой поверхности стекла в) пластмассовым шпателем г) металлическим шпателем

10.Двуокись кремния придает цементам свойства:

а) прозрачность б) блеск

в) рентгеноконтрастность г) бактерицидность

11.Представители цинк-фосфатных цементов:

а) Беладонт (ВладМиВа) б) Унифас (Медполимер)

в) Фосфат-цемент (Медполимер) г) Силицин (Медполимер)

д) Adhesor (Кеrr Spofa)

12.Порошок силико-фосфатных цементов содержит:

а) алюмосиликаты б) окись магния в) фторид натрия

г) полиметилметакрилат д) окись цинка

13.Показания к применению цинк-фосфатных цементов:

а) временные пломбы б) постоянные пломбы в) повязки

г) изолирующие прокладки д) фиксация ортопедических конструкций

14.Положительные свойства силикатных цементов:

а) пластичность б) удовлетворительная эстетичность

в) хорошая адгезия г) противокариозное действие

д) высокая механическая прочность е) хорошая полируемость

15. Окись цинка придает цементам свойства:

а) антисептическое действие б) вязкость в) адгезию г) прочность

Тестовые задания для итогового контроля:

1. Представители силико-фосфатных цементов:

124

а) Силицин (Медполимер)

б) Adhesor (Кеrr Spofa)

в) Силидонт (Медполимер) г) Беладонт (ВладМиВа)

д) Lumikolor Cement (GC)

2.Порошок силикатных цементов содержит:

а) окись цинка б) окись кальция

в) соединения кремния и алюминия г) фторид натрия д) хлорид натрия

3.Положительные свойства цинк-фосфатных цементов:

а) удовлетворительная адгезия б) низкая теплопроводность в) низкая токсичность г) эстетичность

д) растворимость в ротовой жидкости

4.Силико-фосфатные цементы используют для пломбирования кариозных полостей:

а) I класса б) II класса в) III класса г) IV класса

д) V класса боковых зубов

5.Цинк-фосфатные цементы замешивают:

а) на матовой поверхности стекла б) на гладкой поверхности стекла в) металлическим шпателем г) пластмассовым шпателем

6.Отрицательные свойства силикатных цементов:

а) токсичность для пульпы б) цветонеустойчивость

в) растворимость в ротовой жидкости г) хрупкость д) значительная усадка

7.Отрицательные свойства цинк-фосфатных цементов:

а) отсутствие противокариозного действия б) несоответствие цвету твердых тканей зуба в) низкая адгезия г) растворимость в ротовой жидкости

8.Окись магния придает цементам свойства:

125

а) прозрачность б) прочность в) пластичность г) блеск

9.Отрицательные свойства силико-фосфатных цементов:

а) токсичность для пульпы б) отсутствие противокариозного действия в) высокая теплопроводность г) плохая адгезия д) плохая полируемость

10.Силико-фосфатные цементы состоят из:

а) 50% силикатного и 50% цинк-фосфатного цемента б) 20% силикатного и 80% цинк-фосфатного цемента в) 80% силикатного и 20% цинк-фосфатного цемента

11.Жидкость минеральных цементов представлена:

а) раствором полиакриловой кислоты б) раствором ортофосфорной кислоты в) дистиллированной водой

12.Представители цинк-фосфатных цементов, содержащих металлы и соли металлов:

а) Унифас (Медполимер)

б) Argil (Кеrr Spofa)

в) Фосцин бактерицидный (Радуга-Р)

г) Adhesor (Кеrr Spofa)

д) Висфат-цемент (Медполимер)

13.Силикатные цементы замешивают:

а) на гладкой поверхности стекла б) на матовой поверхности стекла в) пластмассовым шпателем г) металлическим шпателем

14.Цементы для временных зубов «Лактодонт» и «Инфантид» имеют повышенное содержание:

а) двуокиси кремния б) окиси цинка в) фторида натрия

15.После пломбирования «Силицином» шлифование проводят:

а) в это же посещение б) на следующие сутки в) через неделю

126

Ш. Учебные задачи:

1. Укажите правильный(ые) вариант(ы) наложения изолирующей прокладки при пломбировании полости V класса. Объясните.

2.Укажите правильный(ые) вариант(ы) наложения изолирующей прокладки из цинк-фосфатного цемента при пломбировании полости II класса. Объясните.

3.Укажите правильный (ые) вариант (ы) формирования контактного пункта при пломбировании полости II класса силико-фосфатным цементом. Объясните.

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Варианты наложения изолирующей прокладки при лечении среднего кариеса I, III и V классов.

2.Приспособления для создания контактного пункта (матрицы, матрицедержатели, клинышки).

Темы УИРС:

1.Классификация пломбировочных материалов.

2.Минеральные цементы.

Практические умения:

1. Замешивание цинк-фосфатного цемента, наложение изолирующей прокладки.

127

2.Наложение матриц и клинышков при пломбировании кариозных полостей II и III классов.

3.Замешивание силикатного цемента, пломбирование полостей III (без дополнительной площадки) и V классов.

4.Замешивание силико-фосфатного цемента, пломбирование полости I, II и V классов.

5.Шлифовка и полировка цементных пломб.

6.Удаление пломбы силико-фосфатного цемента.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 459-463.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С. 150-156.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 231-236.

Дополнительная литература:

1.Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: учебник / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: ОАО Издательство «Медицина»,

2004. – С. 143-146.

2.Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 123-130.

3.Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий: цветной атлас.

– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 115-120.

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю. – Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – 120 с., ил.

5.Конспект лекции «Пломбировочные материалы».

128

Тема занятия № 10: Полимерные цементы. Пломбирование кариозных полостей стеклоиономерными

и поликарбоксилатными цементами

Значение темы: Полимерные цементы, способные химически связываться с тканями зуба и не обладающие токсичностью, достаточно широко используются в стоматологической практике. Модернизация стеклоиономерных цементов, направленная на улучшение их различных свойств, продолжается и в настоящее время. При этом чрезвычайно перспективной разработкой этого класса материалов являются гибридные СИЦ с двойным и тройным механизмами отвердения.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать классификацию полимерных цементов, отдельных представителей, их состав, свойства и механизм действия;

уметь замешивать и накладывать изолирующие прокладки и постоянные пломбы из стеклоиономерных цементов на кариозные полости III и V классов, проводить шлифовку и полировку постоянных пломб.

План изучения темы:

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Классификация постоянных пломбировочных материалов.

2.Состав минеральных цементов, их положительные и отрицательные свойства.

3.Виды и функции прокладок.

Основные понятия и положения темы:

Классификация полимерных цементов: 1. Поликарбоксилатные: Бело-

кор, Ортофикс П (ВладМиВа), Carboxylate Cement (Kulzer), Aqualox (Voco), Durelon (Espe), Adgesor Carbohine (Кеrr), 2. Стеклоиономерные.

Стеклоиномерные (полиалкенатные) цементы делятся на следующие группы:

I. По назначению (Mount G.J., Hume W.R., 1998):

1.Фиксирующие (лютинговые), имеют жидкую консистенцию и повышенную текучесть – Ортофикс С (ВладМиВа), RelyX Luting (3М ESPE), Meron (Voco), Fuji I (GC), Fugi Orto LC (GC)

2.Восстановительные (реставрационные):

а) эстетические (содержат высокодисперсное стекло, повышено содержание SiО2, нет рентгеноконтрастных добавок, снижающих прозрач-

ность): Цемион (ВладМиВа), Ionofil Plus (Voco), Ketac Fil Plus (Espe)

б) упроченные:

–полимермодифицированные (содержат полимерные составляющие, обеспечивающие свободнорадикальную реакцию полимеризации): Vitrebond (3М), Fuji Lining LC (GC), Vivaglass Liner (Vivadent);

–полимерсодержащие (содержат частички или волокна отвержденного полимера): ChemFlex (Dentsply);

–металлосодержащие (содержат металлы, серебряную амальгаму): Argion Моlar (Voco), Chelon-silver (Espe);

–керметы (получают путем спекания металла и стекла): Ketac-silver (Espe), Ketac-Моlar (Voco), Miracle Mix (GC).

в) конденсируемые (имеют плотную консистенцию за счет высокого содержания порошка, неэстетичны из-за высокой опаковости): Ionofil-

Моlar (Voco), Fuji IX GP (GC) 3. Быстротвердеющие:

а) прокладочные (жидкая консистенция, короткое рабочее время): Цемион ПХ, Цемион ПС, (ВладМиВа), Бейз Лайн (СтомаДент), Аqua Ionobond (Voco), Vivaglass Liner (Vivadent), Fuji Lining LC (GC)

130

б) фиссурные герметики (выделяют фтора больше других СИЦ, полупрозрачны, что облегчает визуальный контроль при повторных осмот-

рах): GC Fuji Triage (GC)

4. Для обтурации корневых каналов (имеют длительное время отверждения (1,5-3 ч), содержат больше рентгеноконтрастных добавок): KetakEndo (Espe), Endion (Voco), Стиодент (ВладМиВа).

II. По способу отверждения:

1.Химического отверждения (истинные); в основе – кислотно-основная реакция:

а) классические (водные) – система порошок-жидкость, где полиакриловая кислота находится в составе жидкости, т.е. в водном растворе: Це-

мион ПХ, Стион ПХ (ВладМиВа), Ketac-Моlar (Voco), Lining Cement (GC)

б) аква-цементы (безводные) – система порошок-вода, где лиофилизированная полиакриловая кислота добавлена в порошок: Цемион АПХ, Стион АПХ (ВладМиВа), Аqua Ionobond (Voco), Бейз Лайн (СтомаДент)

2.Светоотверждаемые (полимермодифицированные, гибридные, ре-

зинцменты); в основе – свободнорадикальная и кислотно-основная реакции:

а) двойного отверждения: Цемион ПС, Стион ПС (ВладМиВа), Vitrebond

(3М), Fuji II (GC)

б) тройного отверждения: Vitremer (3М). III. По форме выпуска:

1.Порошок-жидкость; 2. Порошок-вода; 3. Капсулы (содержат оптимальное соотношение порошка и жидкости); 4. Паста (в шприцах или тубах, фотоотверждаемая).

Состав и свойства полимерных цементов. ПКЦ: Порошок: окись цинка

(90%), окись магния (10%). В некоторых – оксид алюминия и фторид олова. Жидкость: водный раствор полиакриловой кислоты (40-50%). Положительные свойства: химически связываются с тканями зуба за счет связывания карбоксильных групп полиакриловой кислоты с кальцием твердых тканей (биологическая совместимость), создают химическую связь с металлами, малотоксичны, низкая стоимость. Отрицательные свойства: пористость, неустойчивость к ротовой жидкости, невысокая механическая прочность, неэстетичность.

Классические СИЦ. Порошок: кальций-алюмосиликатное стекло с до-

бавлением фторидов (SiО2, Al2O3, CaF2, AlF6, AlPO5), рентгеноконтрастные добавки. Жидкость: 47,5-50% водный раствор поликарбоновых кислот (полиакриловой, полиитаконовой, полималеиновой). Для контроля реакции отверждения вводят тартаровую кислоту. Положительные свойства: обеспечивают химическую адгезию с тканями зуба, малотоксичны для пульпы, антикариозное действие, удовлетворительная механическая прочность и эластичность, удовлетворительная эстетичность, совместимость с другими материалами (композиты, амальгама,

131

компомеры), КТР, близкий к таковому дентина, низкая теплопроводность, нивелируют усадку благодаря длительному отверждению и химической адгезии к стенкам полости, предотвращая «стресс» на границе пломба/зуб, цветоустойчивость, рентгеноконтрастность, простота применения, относительно невысокая стоимость (в сравнении с композитами). Отрицательные свойства: длительность окончательного твердения (созревания) цемента (24 часа), чувствительность к избытку влаги (вымываются ионы алюминия) или недостатку влаги (нарушается диссоциация кислотных молекул и соединение их с ионами алюминия) в процессе отверждения, чувствительность к вибрации шлифовальных и полировальных инструментов в процессе созревания (нарушается герметичность на границе пломба/зуб), чувствительность к протравливанию фосфорной кислотой в процессе созревания (фосфорная кислота вытесняет полимерную из реакции).

Аква-цементы. Порошок: кальций-фтор-алюмосиликатное стекло и лиофилизированная полиакриловая кислота. Жидкость: дистиллированная вода (водный раствор тартаровой кислоты). Положительные свойства – в дополнение к таковым классические СИЦ имеют некоторые преимущества: содержат оптимальное соотношение стекло – кислота, лиофилизированная кислота не загустевает и не теряет свои свойства, поэтому материал имеет более длительный срок хранения, при замешивании легче добиться жидкой консистенции цемента (для цементирования или лайнера). Отрицательные свойства: порошок активно поглощает водяные пары из воздуха, изменяя при этом свои свойства, а также все недостатки, присущие классическим СИЦ.

Показания к применению СИЦ: 1) фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций, постов; 2) базовые и лайнерные прокладки; 3) временные пломбы на длительный срок; 4) герметизация фиссур; 5) пломбирование кариозных полостей в молочных и постоянных зубах, в т.ч. при кариесе корня; 6) пломбирование некариозных дефектов; 7) тоннельное пломбирование полостей II класса; 8) технологии «Сандвич»; 9) восстановление культи зуба; 10) АRTметодика; 11) пломбирование каналов зубов.

Показания к применению ПКЦ: 1) фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций; 2) базовые и лайнерные прокладки; 3) временные пломбы; 4) пломбирование полостей в молочных зубах.

Механизмы отверждения СИЦ: СИЦ химического отверждения. В основе – кислотно-основная реакция поперечного сшивания молекул полимерных кислот ионами Al и Са, экстрагированными из стекла. Кальциевые цепи формируются первыми (первичное отверждение), но они неустойчивы и подвержены гидратации. Алюминиевые формируются позже и, будучи нерастворимыми, обеспечивают физические, прочностные свойства. Образуется трехмерная пространственная структура по-

132

лимера, а на поверхности непрореагировавших частиц стекла образуется оболочка из силикагеля. Таким образом, отвердевший цемент представлен частицами стекла, окруженными силикагелем и расположенными в полимерном матриксе из поперечно связанных поликарбоновых кислот. Полиакрилатные цепи создают пористое пространство, которое позволяет ОН-ионам и ионам F мигрировать. СИЦ двойного отверждения. В основе – свободнорадикальная реакция отверждения полимерной матрицы под воздействием света активирующей лампы, типичная для фотокомпозитов, и кислотно-основная реакция, типичная для СИЦ. После начальной световой активации полимера обычная кислотно-основная реакция проходит такие же стадии, как в классических СИЦ. При этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной, отчего цемент становится гомогенным и прочным. Но вследствие того, что полимерная матрица твердеет только под действием света, эти СИЦ не пригодны для фиксации коронок, постов, а также должны полимеризоваться слоями толщиной не > 2 мм. СИЦ тройного отверждения. Помимо свободнорадикальной реакции отверждения полимерной матрицы и кислотно-основной реакции, дополнительно происходит химическое отверждение полимерной матрицы в глубоких, недоступных свету слоях, благодаря введению в состав микрокапсул с каталитической редокс-системой. Необходимость послойного наложения материала отпадает, что значительно экономит время.

Преимущества гибридных СИЦ. Быстрое созревание гибридных СИЦ ведет к быстрому образованию прочной связи с тканями зуба. Это свойство позволяет компенсировать полимеризационную усадку пломбы из композита в случае использования гибридных СИЦ в качестве базовой прокладки. Если же для базовой прокладки использовать СИЦ химического отверждения, то за счет быстрого и прочного связывания композита с СИЦ, а также за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости. По этой же причине возможна немедленная шлифовка и полировка постоянных пломб из гибридных СИЦ. Быстрое созревание базовых прокладок из гибридных СИЦ делает их нечувствительными к протравливанию фосфорной кислотой. Преимуществом СИЦ тройного отверждения является возможность его использования для фиксации коронок, постов и т.д.

Механизмы адгезии СИЦ. Влияние на твердые и мягкие ткани зуба. Ад-

гезия СИЦ основана на процессах диффузии и адсорбции. Адгезия инициируется при контакте полиакриловой кислоты с твердыми тканями зуба. Фосфатные ионы из гидроксиапатита замещаются на карбоксильные группы полиакриловой кислоты, при этом каждый фосфатный ион захватывает ион кальция для поддержания нейтральности. Т.о., на границе пломба/зуб образуется очень прочная ионообменная химическая связь за счет кальций-фосфат-полиакриловой кристаллической структу-

133

ры. Адгезия к дентину может происходить также за счет водородной связи или образования металлических ионных мостиков между карбоксильными группами поликислоты и коллагеном дентина. Реакция пульпы на СИЦ обычно благоприятная. Свежезамешанный цемент имеет очень низкое значение рН (0,9-1,6), но уже в течение первого часа этот показатель становится почти нейтральным. Более того, дентин является очень хорошим буфером, и даже тонкий его слой хорошо защищает пульпу. Лечебная прокладка под СИЦ требуется, если слой дентина на дне составляет менее 1 мм.

Правила работы с СИЦ. 1) На этапе препарирования не проводят профилактическое расширение, не создают ретенционных элементов, не создают скос эмали (только финируют). 2) Перед пломбированием проводят поверхностное (без удаления пробок смазанного слоя) кондиционирование полости 10-25% раствором полиакриловой кислоты (Dentin Conditioner). Преимущества полиакриловой кислоты: а) содержится в СИЦ, т.о. не до конца смытые ее остатки не повредят отверждению; б) снижает поверхностное натяжение, улучшая смачиваемость полости, поэтому цемент легче растекается; в) активирует ионы кальция и фосфатионов, что делает их доступнее для ионообмена. Кондиционер наносят на 10-15 секунд. Если же нанести более чем на 20 с, начинается деминерализация дентина и эмали, раскрываются дентинные канальца, из них вытекает жидкость, ослабляющая адгезию в результате растворения ионообменного слоя. Далее обильно смывают водой, проводят щадящее высушивание, чтобы предотвратить возникновение боли во время и после пломбирования из-за перепадов гидродинамического давления в дентинных канальцах. 3) Замешивание: методика приготовления СИЦ и ПКЦ описана ранее (см. занятие № 8). 4) После отверждения пломбы из истинного СИЦ обработка борами нежелательна. При необходимости шлифовки работают на низких оборотах с водовоздушным орошением; 5) Покрывают защитным лаком Final Varnish (Voco), Ketak Glase (3M ESPE) или адгезивной системой; 6) Окончательно полируют через 24 часа.

Кариеспрофилактический эффект СИЦ. Обеспечивается за счет пролонгированного выделения ионов F (не менее 1 года); фториды проникают в ткани зуба, образуя зоны гиперминерализации. Также СИЦ обладают «батарейным эффектом» – способностью адсорбировать ионы фтора из зубных паст и продуктов питания.

Механизмы действия F: а) участвует в образовании CaF2 на поверхности эмали, который, диссоциируя, является донором ионов F для замещения гидроксильных групп гидроксиапатита; б) замещает гидроксильные группы гидроксиапатита, что приводит к образованию фторапатита, более устойчивого к воздействию кислот; в) катализирует включение минеральных веществ в эмаль, стимулируя минерализацию; г) изменяет электрический потенциал поверхности эмали, что препятствует адгезии

134

микроорганизмов на ее поверхности; д) блокирует выработку микроорганизмами полисахаридов, отвечающих за их прикрепление к поверхности зуба; е) блокирует выработку микроорганизмами молочной кислоты.

Задания для самостоятельной подготовки студента: I. Контрольные вопросы:

1.Классификация полимерных цементов. Представители основных групп.

2.Классификация стеклоиономерных цементов (СИЦ) по назначению, по механизму отверждения. Представители основных групп.

3.Состав и физико-химические свойства ПКЦ и СИЦ.

4.Показания к применению СИЦ и ПКЦ.

5.Механизм отверждения СИЦ.

6.Преимущества гибридных СИЦ.

7.Механизм адгезии СИЦ с зубными тканями. Влияние СИЦ на твердые и мягкие ткани зуба.

8.Основные правила работы с СИЦ.

9.Кариеспрофилактический эффект СИЦ.

II. Тестовые задания для входного контроля:

1.К полимерным цементам относят:

а) силикатные б) силико-фосфатные

в) стеклоиономерные г) поликарбоксилатные д) цинк-фосфатные

2.Положительные свойства СИЦ:

а) противокариозное действие б) хорошая химическая адгезия к тканям зуба

в) высокая биосовместимость с тканями зуба г) одонто- и остеотропное действие д) минимальная усадка

3.Показания к применению ПКЦ:

а) базовая прокладка б) суббазовая прокладка

в) пломбирование полостей I-II класса г) временная пломба д) пломбирование временных зубов

4. Состав порошка аква-СИЦ (безводной системы):

а) кристаллы ортофосфорной кислоты б) кристаллы полиакриловой кислоты

135

в) окись цинка г) кальций-алюмосиликатное стекло д) фториды

5.Состав порошка классических СИЦ (водной системы):

а) кальций-алюмосиликатное стекло б) окись кальция в) окись цинка г) фториды д) хлорид натрия

6.Положительные свойства ПКЦ:

а) обеспечивают химическую связь с тканями зуб б) пластичны в) менее токсичны, чем ЦФЦ

г) биосовместимы с тканями зуба д) обладают одонто- и остеотропным действием

7.Показания к применению СИЦ химического отверждения:

а) пломбирование полостей 3 и 5 классов б) пломбирование полостей 2 и 4 классов в) изолирующая прокладка г) фиксация коронок, постов

д) пломбирование корневых каналов

8.Отрицательные свойства ПКЦ:

а) низкая механическая прочность б) высокая теплопроводность в) низкая адгезия г) неэстетичность

д) растворимость в ротовой жидкости

9.При замешивании СИЦ химического отверждения используют:

а) металлический шпатель б) пластмассовый шпатель в) тигль г) бумажный блок

10.Постпломбировочная чувствительность после наложения СИЦ возникает вследствие:

а) пересушивания дентина б) нарушения соотношения порошок-жидкость при замешивании

в) придонного отрыва прокладки г) усадки СИЦ

11.Образование прочной связи СИЦ с твердыми тканями зуба происходит через:

а) 10 минут

136

б) 2-3 часа в) 24 часа

12. Химическая адгезия СИЦ к дентину обеспечивается:

а) водородной связью между полиакриловой кислотой и белком коллагеновых волокон б) большим содержанием окиси цинка

в) ионной связью между карбоксильными группами полиакриловой кислоты и кальцием гидроксиаппатитов

13.Показания к применению СИЦ двойного отверждения:

а) изолирующая прокладка б) пломбирование полостей 3 и 5 классов

в) открытая и закрытая сэндвич-техника г) фиксация коронок д) пломбирование корневых каналов

14.СИЦ для постоянных пломб:

а) Ionofil Plus (Voco)

б) Ketak-Endo (Espe)

в) Fugi Orto LC (GC)

г) Fuji Lining LC (GC)

д) Ketac-Моlar (Voco)

Тестовые задания для итогового контроля:

1.СИЦ по механизму отверждения различают:

а) светоотверждаемые б) химического отверждения

в) термического отверждения г) двойного отверждения д) тройного отверждения

2.Представители ПКЦ:

а) Белокор (ВладМива)

б) Aqualox (Voco)

в) Base Line (Dentsply) г) Selfast (Septodont) д) Durelon (ESPE)

3.Жидкость безводных СИЦ представлена:

а) полиакриловой кислотой б) полималеиновой кислотой в) ортофосфорной кислотой г) дистиллированной водой

4.Отрицательные свойства СИЦ:

а) низкая механическая прочность

137

б) высокая токсичность в) отсутствие противокариозного эффекта

г) не отверждается во влажной среде

5. СИЦ для прокладок:

а) Цемион ПХ (ВладМиВа)

б) Vivaglass Liner (Vivadent) в) Vitrebond (3M)

г) Ketac Fil Plus (Espe)

д) Base Line (Dentsply)

6.Правильно замешанный СИЦ химического отверждения должен иметь поверхность:

а) блестящую б) шероховатую

7.Восстановительные СИЦ в отличие от прокладочных:

а) отверждаются при светооблучении б) содержат вещества, улучшающие механическую прочность и эстетические свойства

в) бывают двойного и тройного отверждения

8.СИЦ химического отверждения вносят в полость порциями:

а) одной б) двумя

в) несколькими, утрамбовывая каждую

9.Придонный отрыв базовой прокладки из СИЦ химического отверждения возможен, если:

а) дно сформированной полости ниже уровня эмалево-дентинной границы б) в это же посещение накладывать постоянную пломбу из композита

в) в качестве лечебной прокладки использовать кальций-содержащую пасту

10.Перед внесением СИЦ в полость дентин должен быть:

а) тщательно высушен (матовый) б) слегка подсушен (блестящий)

11.При пломбировании СИЦ очистку полости проводят:

а) кондиционером б) ортофосфорной кислотой

в) малеиновой кислотой

12.Компенсировать усадку пломбы из композита и предотвращать придонный отрыв прокладки может:

а) СИЦ химического отверждения б) СИЦ двойного отверждения

138

в) СИЦ тройного отверждения

13.Истинными называют СИЦ:

а) классические СИЦ б) аква-СИЦ

в) гибридные двойного отверждения г) полимермодифицированные

14.Кондиционирование полости перед пломбированием СИЦ проводят:

а) 10-25% раствором полиакриловой кислоты б) 38% раствором полиакриловой кислоты в) 38% раствором ортофосфорной кислоты

2.Определите класс полости по Блеку. Выберите материал для постоянной пломбы из имеющихся в наличии: силикатный, силико-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный цементы.

3.Назовите компоненты отвердевшего СИЦ.

1

2

3

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Варианты наложения СИЦ: базовая, лайнерная прокладки, «сэндвичтехника».

2.Инструменты и приспособления для шлифовки и полировки пломб.

Тема УИРС:

1. Полимерные цементы.

Практические умения:

139

1.Замешивание СИЦ, наложение изолирующей прокладки.

2.Пломбирование СИЦ кариозных полостей III и V классов.

3.Шлифовка и полировка пломб из СИЦ.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С.

477-489.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С. 158 -161.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, – 2007. – С. 231-236.

Дополнительная литература:

1.Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: учебник / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: ОАО Издательство «Медицина»,

2004. – С. 146-148.

2.Иванова И.Н. Современные пломбировочные материалы. Композиты и стеклоиономерные цементы: учеб. пособие / А.В. Астахов. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – С. 47-86.

3.Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 130-136.

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю. – Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – 120 с., ил.

5.Конспект лекции «Стеклоиономерные цементы».

140

Тема занятия № 11: Металлические пломбировочные материалы. Амальгамы. Пломбирование кариозных

полостей амальгамой

Значение темы: Стоматологическая помощь, предоставляемая населению в рамках программы обязательного медицинского страхования, обеспечивается в основном недорогостоящими пломбировочными материалами, часть которых представлена металлическими материалами. Амальгама является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в зубоврачевании более 100 лет. За этот период ее состав претерпел многие изменения. И в настоящее время амальгама, особенно серебряная, применяется не только в России, но и за рубежом.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать различные группы, морфологические типы амальгам, их преимущества и недостатки, состав и свойства отдельных представителей;

уметь замешивать серебряную амальгаму с помощью амальгамосмесителя, вносить амальгаму с помощью амальгампистоля и амальгамтрегера в кариозные полости II класса, шлифовать и полировать металлические пломбы.

План изучения темы:

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Классификация металлических пломбировочных материалов.

2.Виды и функции прокладок.

3.Инструменты и приспособления, используемые для пломбирования.

Основные понятия и положения темы:

Различают серебряную и медную амальгамы. В настоящее время используется классическая серебряная амальгама, получаемая смешиванием ртути с порошком, содержащим серебро (не менее 65%), олово (2932%), медь (6%) и цинк (до 1%). Каждый компонент придает амальгаме различные свойства: – серебро обеспечивает прочность пломбы, уменьшает текучесть, повышает коррозийную стойкость, с увеличением серебра уменьшается первичная усадка; – олово замедляет отверждение, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость; – медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости, способствует получению однородной массы; – цинк улучшает манипуляционные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерное объемное расширение амальгамы, повышает текучесть. Представители: ССТА-43, СМТА-56 (ВНИВИ, Белгород), Амадент (Стомахим),

Amalcap Plus (Vivadent), Vivacap n.g. (Vivadent), Contour (Kerr), Sybraloy 41% n.g.2.

Положительные свойства: устойчивость к механической нагрузке, к действию ротовой жидкости, пластичность, бактерицидность (за счет олигодинамического действия Ag и Cu), рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства: плохая адгезия, высокая теплопроводность, изменение объема, КТР резко отличается от твердых тканей зуба, неэстетичность, медленно твердеет (2 часа), а окончательная кристаллизация – че-

142

рез сутки, амальгамирует золото, не обладает пpoтивокариозным действием, содержит ртуть, способную оказывать токсическое действие, может быть причиной гальванизма, аллергических реакций.

Процесс образования амальгамы начинается со смачивания частиц порошка ртутью, затем металлы взаимно диффундируют, происходит амальгамирование внешнего слоя частиц. Вокруг каждой частицы создается слой раствора сплава в ртути. Переходящие в раствор серебро и олово образуют новые фазы или взаимодействуют с ртутью. Кристаллы образующихся фаз соединяются, формируя твердую массу. Первоначальное растворение частиц порошка сопровождается усадкой, образование же новых фаз происходит с расширением.

Опилки амальгамового сплава состоят из двух компонентов: интерметаллического соединения АgзSn (γ-фаза) и легкоплавкой смеси АgзSn+Sn. В процессе амальгамирования при взаимной диффузии сплава и ртути часть АgзSn и олова реагирует с ртутью, а часть исходной γ- фазы остается. Возникают две новые

фазы – γ1 и γ2:

1) АgзSn + 4Hg = АgзНg4 (γ1) + Sn 2) Sn + Hg = SnHg (γ2)

Затвердевшая амальгама состоит из 4 компонентов: 1. АgзSn (γ); 2. АgзНg4 (γ1); 3. SnHg (γ2); 4. АgзSn + Sn. Матрицей в отвердевшей амальгаме является γ1-фаза, а частицы γ-фазы, вкрапленные в матрицу, могут рассматриваться как наполнитель. Фаза γ2 является слабым местом амальгамы, т.к. она уменьшает механическую прочность и снижает коррозионную устойчивость. Образуется в результате взаимодействия олова и ртути. При коррозии, которая начинается на границе пломба/зуб, олово γ2-фазы окисляется, при этом выделяется ртуть, диффундирующая затем в амальгаму и вновь реагирующая с фазой γ1. Из-за этого происходит увеличение объема пломбы (ртутное расширение), которое может привести к отлому стенки зуба. Избыточное количество ртути, затянувшееся перемешивание опилок с ртутью, повторное перемешивание амальгамы, начинающей схватываться, слабое конденсирование – все это ведет к накоплению γ2-фазы в пломбе. Исключение из пломбы γ2- фазы. достигается введением в сплав меди в больших количествах, которая конкурирует с оловом за ртуть, образуя η-фазу (Сu6Нg5): → 2АgзSn +

3СuзSn + 8Hg = 2АgзНg4 + Сu6Нg5.

Морфологические типы амальгам. Частицы сплава могут иметь игольчатую или сферическую форму. Сферические тонкодисперсные частицы получают путем распыления в вакууме. От формы частиц зависит время смешивания, схватывания и техника обработки амальгамы. При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации материала; время твердения их больше; при твердении имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полиру-

143

ются; при твердении имеют тенденцию к сжатию.

Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без γ2-фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися: 1) имеют большую прочность, особенно – по краю пломбы; 2) не требуют сильной конденсации; 3) лучше полируются, сохраняют свой блеск; 4) обладают высокой коррозийной стойкостью; 5) коррозия не сопровождается выделением свободной ртути; 6) отсутствует расширение пломбы.

Показания к применению: 1) пломбирование полостей I, II классов; 2) пломбирование полостей V класса (на молярах). Противопоказания: 1) аллергия на амальгаму; 2) хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм); 3) наличие в полости рта протезов из золота, стали и др. металлов; 4) отсутствие условий для работы с амальгамой (работа с современной амальгамой в капсулах допускается в обычном стоматологическом кабинете).

Техника приготовления. Ручное смешивание амальгамы сейчас не применяется, а осуществляется в амальгамосмесителях – электровибраторах с большим числом колебаний. Раньше использовались объемные дозаторы и однокамерные полиэтиленовые капсулы. В настоящее время амальгама замешивается в двухкамерных герметичных капсулах, где соотношение ртути и порошка точно дозировано. В одной камере находится ртуть, в другой – порошок (соотношение 1:3). Одну камеру поворачивают на 180o относительно другой, между ними устанавливается сообщение, ртуть перетекает в большую камеру, после чего камеры опять поворачивают на 180o.. Капсулу устанавливают в смеситель на 20-30 секунд. Правильно приготовленная амальгама при сжатии пальцами (в резиновых перчатках) издает крепитирующий звук и не дает трещин.

На этапе препарирования рекомендуется провести профилактическое расширение. Формируется ящикообразная полость, допускаются ретенционные подрезки в дентине. Обязательно делается скос эмали под углом 45º. Базовая прокладка (ЦФЦ, ПКЦ, СИЦ) выполняет теплоизолирующую функцию, а иногда – улучшает фиксацию пломбы. Прокладка не должна доходить до эмалево-дентинной границы, чтобы конденсируемый материал мог распределяться в эластичном дентине. При неглубоких полостях вместо базовой прокладки можно использовать бондинговые системы. Они закрывают дентинные канальца, исключая подтекание дентинной жидкости, улучшают адгезию пломбы. Фирма Voco выпускает жидкий прокладочный материал, содержащий серебро, Amalgam Liner. Он образует соединение с амальгамой, связывает излишние атомы ртути, защищает пульпу от химических и бактериальных воздействий.

Этапы работы с амальгамой. 1. Внесение и конденсация амальгамы. Начинать пломбирование следует в течение минуты после смешивания. Амальгаму забирают амальгампистолем (можно гладилкой, амальгамтрегером) и вносят малыми порциями. Каждая порция тщательно конден-

144

сируется амальгамтрегером. При конденсации на поверхности пломбы выделяется избыток ртути (γ2-фаза). Ее необходимо удалить. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Далее вносится следующая порция. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком. 2. Моделировка амальгамы (карвинг) – создается окончательная форма пломбы. Грубое моделирование проводят плотным ватным тампоном, смоченным в спирте, удаляя при этом избытки (γ2-фаза). Тонкое моделирование проводят острым инструментом (карвером или экскаватором), снимая небольшой слой у края пломбы, чтобы наслоившаяся на поверхность зуба амальгама не откололась, и на границе пломба/зуб не образовалась ступенька. Далее формируются бороздки и фиссуры. 3. Блеснение (легкое заглаживание гладким инструментом) пломбы проводят сразу после тонкого моделирования. В результате уменьшается порозность поверхностного слоя, улучшается краевое прилегание. Этап блеснения проводится при применении высокомедных амальгам. Шлифовка и полировка проводится через 24 часа. Шлифовка осуществляется карборундовыми головками, финирами; полирование – щетками, полирами. Движения полировочных инструментов при этом – от центра пломбы к ее краям. Следует избегать перегрева пломбы, т.к. это ведет к испарению ртути и нарушению структуры поверхностного слоя пломбы.

Правила работы с амальгамой. Методы демеркуризации. 1) ртуть должна храниться плотно закрытой, в холодном месте; 2) отходы, содержащие ртуть, помещаются в раствор перманганата калия; 3) пол в кабинете должен быть покрыт гладким линолеумом без швов; перекрывающим угол между полом и стеной на высоту 5 см; 4) стены покрываются краской, содержащей серу; 5) один раз в неделю проводится плановая демеркуризация, т.е. обработка пола и стен 20% раствором хлорного железа; 6) амальгамосмеситель должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией; 7) при шлифовке и полировке не следует перегревать пломбу (возможно испарение ртути); 8) захоронение отходов, содержащих ртуть, производится на специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической безопасности.

Влияние паров ртути на организм человека. Критическим органом для ионных соединений ртути являются почки. Однако, несмотря на быстрое окисление в эритроцитах, некоторое количество ртути, поступившей с вдыхаемым воздухом, остается растворенным в крови достаточно долго и способно пройти через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. После проникновения в головной мозг ртуть окисляется до Hg2+. В этом состоит механизм удержания данного тяжелого металла в ЦНС. Высокая концентрация ртути в человеческом мозге может сохраняться в течение нескольких лет после прекращения ее поступления в организм. Токсическое действие паров ртути проявляется поведенческими нару-

145

шениями и функциональными расстройствами периферической и ЦНС. К признакам ртутного отравления относятся тремор, парестезия, ослабление слуха, расстройство речи, сужение поля зрения, рефлекторные нарушения, нарушения походки.

Пути совершенствования амальгам. Совершенствование состава сереб-

ряной амальгамы идет по пути повышения содержания в ней меди и создания тонкодисперсных сферических частиц серебряного сплава, что снижает γ2-фазу, определяющую главным образом коррозию и токсическое действие амальгамовых пломб.

Задания для самостоятельной подготовки студента: I. Контрольные вопросы:

1.Состав и свойства металлических пломбировочных материалов (амальгам), представители.

2.Положительные и отрицательные свойства серебряной амальгамы.

3.Механизм образования амальгамы.

4.Значение 2-фазы в пломбе, причина ее накопления и методы, снижающие еѐ содержание.

5.Морфологические типы амальгам.

6.Преимущества «сферической» амальгамы и амальгамы без 2-фазы перед ранее применяющимися (игольчатой, традиционной).

7.Показания и противопоказания к применению серебряной амальгамы.

8.Техника приготовления серебряной амальгамы с помощью амальгамосмесителя (капсульным методом). Критерии готовности амальгамы.

9.Этапы пломбирования амальгамой, используемые инструменты. Сроки проведения этапов.

10.Правила работы с амальгамой. Методы демеркуризации.

11.Влияние паров ртути на организм человека.

12.Пути совершенствования амальгамы.

II. Тестовые задания для входного контроля:

1.Показания к применению амальгамы:

а) I класс б) II класс

в) V класс боковые зубы г) IV класс

д) передние зубы с вестибулярной стороны

2.Причины накопления γ2-фазы в пломбе:

а) слабое конденсирование б) повторное перемешивание

в) избыточное количество ртути г) затянувшееся перемешивание опилок с ртутью

146

д) замешивание амальгамы в амальгамосмесителе

3.Частицы порошка амальгамы имеют форму:

а) сферическую б) игольчатую в) кубическую

4.Жидкость амальгамы представлена:

а) ртутью б) сплавом серебра – олова

в) ортофосфорной кислотой

5. Амальгама вносится в кариозную полость:

а) одной, двумя порциями, изолируется гидросилом от слюны б) одной порцией, прижимается тампоном в) несколькими порциями, тщательно конденсируя каждую

6.Блеснение пломбы из амальгамы проводят через:

а) 1-2 минуты б) 3-5 минут в) 30 минут г) 24 часа

7.γ2-фаза – это соединение:

а) Ag3Sn

б) Ag3Hg4

в) SnHg

г) Cu6Hg5

8.Преимущества амальгамы с шаровидной формой частиц:

а) высокая коррозионная стойкость б) отсутствие ртутного расширения в) малая усадка г) хорошая полируемость

д) не требует сильной конденсации

9.Для внесения амальгамы в кариозную полость применяют:

а) гладилку б) амальгамтрегер

в) амальгампистоль г) шпатель

10.Оптимальное время замешивания ССТА-43 в амальгамосмесителе:

а) 5-10 секунд б) 20-40 секунд в) 60-90 секунд

11.Шлифовку и полировку пломбы из амальгамы проводят через:

147

а) 3-5 минут б) 20-30 минут в) 24 часа

12. Остатки амальгамы, ватные тампоны, валики после работы с амальгамой помещают:

а) 6% раствор перекиси водорода б) 3% раствор хлорамина в) воду с перманганатом калия

Тестовые задания для итогового контроля:

1. Отрицательные свойства амальгамы:

а) рассасывается под действием ротовой жидкости б) амальгирует золото в) не соответствует цвету зуба

г) не обладает противокариозным действием д) изменяет цвет зуба

2.Противопоказания к применению амальгамы:

а) сахарный диабет б) низкая кариесрезистентность

в) повышенная чувствительность организма к ртути г) наличие в полости рта золотых протезов д) полости с базовой прокладкой из СИЦ

3.Исключить из амальгамовой пломбы γ2-фазы можно введением в сплав большего количества:

а) меди б) олова в) серебра г) ртути

4.Раствор для демеркуризации амальгамы:

а) 3% перекиси водорода б) 10% сульфата цинка в) 2% хлорамина г) 20% хлорного железа

5. Состав амальгамы ССТА-43:

а) серебро – 72%, олово – 26%, медь – 1,5% б) серебро – 68,5%, олово – 28%, медь – 3,5% в) серебро – 43%, олово – 30%, медь – 27%

6. Объемное соотношение порошка и ртути при приготовлении серебряной амальгамы:

а) 1:1 б) 1:3

148

в) 3:1

7.γ2-фазу частично можно удалить из пломбы на этапе:

а) внесения амальгамы б) конденсации в) глубокой моделировки

г) шлифовки и полировки д) блеснения

8.При постановке пломбы из амальгамы базовую подкладку ставят:

а) только на дно сформированной полости б) на дно и стенки полости

9.Критерием готовности амальгамы является:

а) крепитация б) однородность массы

в) образование зубцов высотой не более 1 мм при отрыве шпателя

10.Отрицательные качества, которые придает γ2-фаза:

а) высокая теплопроводность б) неустойчивость к коррозии

в) способность амальгамировать золото г) уменьшение механической прочности

11.Порошок амальгамы представлен:

а) серебро, алюминий, медь, фтор б) серебро, олово, медь, цинк в) серебро, олово, кремний, магний

12. Положительные свойства амальгамы:

а) устойчивость к механическим нагрузкам б) хорошая адгезия в) низкая теплопроводность

г) бактерицидные свойства

III.Учебные задачи:

1.Укажите соответствие:

1.γ–фаза

2.γ1–фаза

3.γ2–фаза

а. SnHg

б. Ag3Hg4

в. Ag3Sn

149

2.Укажите соответствие:

1.– маленькая камера

2.– большая камера

а – ртуть

б– серебряные опилки

3.Установите соответствие инструментов для работы с амальгамой:

а – амальгампистоль

б– амальгамтрегер

4.Укажите возможные варианты применения амальгамы.

5.Укажите правильный контур пломбы в области контакта между зубами

6.Укажите правильный

контур пломбы в области экватора

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Правильно наложенные лечебную и изолирующие прокладки при постановке пломбы из амальгамы в полостях I, II, V классов.

2.Приспособления и инструменты и для пломбирования и отделки пломб из амальгамы.

150

Тема УИРС:

1. Металлические пломбировочные материалы.

Практические умения:

1.Приготовление серебряной амальгамы с помощью амальгамосмесителя (капсульным методом).

2.Пломбирование амальгамой кариозных полостей II класса, МОД.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С.

489-500.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С. 172-173, 220-224.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, – 2007. – С. 509-521.

Дополнительная литература:

1.Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: учебник / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: ОАО Издательство «Медицина»,

2004. – С. 148-152.

2.Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 119-123.

3.Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий: цветной атлас. –

М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 123-124.

4.Кариес зубов. Фантомный курс: метод. пособие для самостоятельной подготовки / Токмакова С.И., Улько Т.Н., Старокожева Л.Ю. – Барнаул: АГМУ, гриф УМО, 2005. – 120 с., ил.

5.Конспект лекции «Амальгамы».

151

Тема занятия № 12: Полимерные пломбировочные материалы. Композиты

Значение темы: С момента разработки нового стоматологического материала – композита – прошло более 40 лет, на протяжении которых композиты были предметом интенсивных исследований, и сегодня они используются почти во всех областях стоматологии. Разработка и введение в практику новейших клинических методик позволили прийти к выводу о более широких возможностях композитов в восстановлении зубов по сравнению с любыми другими материалами.

Цели обучения: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать классификацию полимерных пломбировочных материалов, классификацию композитов, отдельных представителей, их состав, свойства и механизм действия;

уметь замешивать и накладывать постоянные пломбы из быстротвердеющих акриловых пластмасс на кариозную полость II (или IV) класса, проводить шлифовку и полировку пластмассовой пломбы;

иметь представление о широком спектре выпускаемых композиционных материалов, о наиболее распространенных и востребованных представителях.

План изучения темы:

152

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Классификация постоянных пломбировочных материалов.

2.Физико-химические свойства пломбировочных материалов.

3.Принципы препарирования кариозных полостей.

4.Требования, предъявляемые к постоянным пломбировочным материалам и изолирующим прокладкам.

Основные понятия и положения темы:

Классификация полимерных пломбировочных материалов, представители:

1. Ненаполненные (в настоящее время не применяются):

а) на основе акриловых смол: Норакрил-65 (Медполимер), Durаcryl (ЧССР), Servition (Швейцария).

б) на основе эпоксидных смол: Эпоксидент (Медполимер), Autodent (США). 2. Наполненные (композиционные).

Состав, свойства акриловых ненаполненных пластмасс.

Порошок: полиметилметакрилат (полимер), пигменты, перекись бензоила (инициатор). Жидкость: метиловый эфир метакриловой кислоты (мономер), гидрохинон (ингибитор). Положительные свойства: устойчивость к ротовой жидкости, удовлетворительная адгезия, низкая теплопроводность, невысокая стоимость, простота применения. Отрицательные свойства: токсичность для пульпы (остаточный мономер), недостаточная прочность, большая усадка, пористость (септический материал, способствует развитию рецидивного кариеса), высокая истираемость, КТР отличен от КТР твердых тканей (в 10 раз), неэстетичность, цветонеустойчивость, нерентгеноконтрастность. Показания к применению: пломбирование полостей I, II, V классов девитальных зубов.

Классификация композиционных пломбировочных материалов.

I. По размеру частиц наполнителя:

1.Макронаполненные композиты – макрофилы (8-12 мкм и больше)

2.Мининаполненные композиты (1-5 мкм)

153

3.Микронаполненные композиты – микрофилы (0,04-0,4 мкм)

4.Гибридные (смесь частиц 8-12 и 0,04-0,4 мкм)

5.Микрогибридные (смесь частиц 1-5 мкм и 0,04-0,4 мкм)

6.Тотально выполненные микрогибриды (смесь частиц 5-8, 1-5 и 0,04-

0,4 мкм)

7.Нанонаполненные (0,02 -0,07 мкм):

а) истинные нанокомпозиты (нанокластерные)

б) наногибриды (микрогибрид с нанонаполнителем)

II. По клиническому назначению:

1.Для постоянных пломб

класс В (антериориты) – для III, IV, V классов (хорошие эстетические качества)

класс А (постериориты) – для I и II классов (повышенная прочность)

универсальные

2.Для пломбирования корневых каналов (проникают в дентинные канальцы и плотно обтурируют их)

3.Герметики (силанты) для запечатывания фиссур интактных зубов

4.Материалы для изготовления шин

5.Материалы для облицовок (виниры)

6.Для изготовления коронок

7.Вспомогательные:

а) для фиксации ортопедических конструкций б) для основы пломб

III. По способу отверждения:

1.Химического отверждения – тип I

2.Светового отверждения – тип II

3.Двойного отверждения

IV. По консистенции (плотности):

1.«Традиционные» – обычной (средней) плотности

2.Жидкие (текучие): средне- и сильнотекучие

3.Конденсируемые (пакуемые) – высокой плотности

V. По степени прозрачности:

1.Прозрачные

2.Средней прозрачности (обычные)

3.Непрозрачные (опаковые)

Состав композиционных пломбировочных материалов.

Согласно международному стандарту (ISO) композиты компонуются из трех частей:

I. Полимерная (органическая) матрица:

1.Сополимер акриловых и эпоксидных смол (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA)

2.Ингибитор полимеризации (гидрохинон)

3.Катализатор (бензоил-пероксид и третичный амин – в композитах хи-

154

мического отверждения; камфорквинон – в композитах светового отверждения)

4.Фотоинициатор полимеризации (только в фотокомпозитах)

5.Поглотитель ультрафиолетовых лучей

6.Красители, пигменты

II. Минеральный наполнитель (дисперсная фаза) – различается по размеру, форме и материалу, из которого изготовлен (кварц, цирконий, алмазная пыль, алюмосиликатное стекло, двуокись кремния).

III. Поверхностно-активные вещества (силаны) – кремнийорганические соединения – обеспечивают связь минерального наполнителя с органической матрицей.

Свойства композиционных пломбировочных материалов зависят от раз-

мера и формы частиц наполнителя, от способа полимеризации и от консистенции.

Композиты химического отверждения. Положительные свойства: обеспечивают равномерную полимеризацию независимо от толщины пломбы, требуют меньше временных затрат, дешевы, просты в применении. Отрицательные свойства: цветонеустойчивы (аминовое окрашивание), не обеспечивают хорошего краевого прилегания (усадка направлена к центру пломбы), быстрое затвердевание затрудняет работу врача.

Композиты светового отверждения. Положительные свойства: не требуют смешивания компонентов, полимеризуются «по команде», имеют широкую шкалу оттенков, позволяют работать без отходов, длительно моделировать пломбу, задавать направление усадки, не меняют вязкость в процессе работы, цветоустойчивы (на данную характеристику влияет качество полировки). Отрицательные свойства: требуют больших затрат времени, высокая стоимость материалов, свет полимеризатора вреден для глаз.

Макрофилы: Evicrol (Spofa Dental), Concise (3M), Фолакор С (Радуга -

Р). Положительные свойства: достаточная механическая прочность, малая усадка, приемлемые оптические свойства, рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства: цветонеустойчивость, плохая полируемость, накопление зубного налета на пломбе, большая истираемость антагониста. Показания к применению: пломбирование полостей I и II классов, V класса боковых зубов.

Мининаполненные композиты. BisFil II (Bisсо), Marathon V (Den-Маt) близки по свойствам к макрофилам, но менее прочны и лучше полируются. В настоящее время не производятся.

Микрофилы: Silux Plus (3M ESPE), Degufill SС (Degussa), Durafill (Kulzer). Положительные свойства: хорошая полируемость, цветоустойчивость, эстетичность, малая истираемость. Отрицательные свойства: низкая механическая прочность, высокая усадка, высокий КТР. Показания к применению: пломбирование полостей III и V классов, некариоз-

155

ные дефекты, виниры (без перекрытия режущего края), полости всех классов в сочетании с гибридами или макрофилами.

Гибриды. Призмафил, Призма (СтомаДент), Visio-Molar (3M ESPE). Положительные свойства: приемлемая эстетичность, достаточная механическая прочность, устойчивость к истиранию, рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства: недостаточная полируемость, достаточная усадка. Показания к применению: пломбирование полостей всех классов (универсальные). В настоящее время практически не производятся.

Микрогибриды. Charisma, Charisma PPF (Kulzer), Valux Plus (3М), Prisma TPH (Dentsply), Herculite XRV (Kerr), Te-Econom (Vivadent). Положи-

тельные свойства: хорошие эстетические качества, физико-механиче- ские свойства, хорошая полируемость, манипуляционные свойства, высокая цветостойкость. Отрицательные свойства: высокая усадка, качество поверхности пломбы уступает микрофилам и нанокомпозитам, подвержены абразивному износу (потеря блеска). Показания к применению: пломбирование полостей всех классов (универсальные), виниры.

Тотально выполненные микрогибриды (максимально наполненные).

Filtek Z250 (3М ESPE), Arabesk Tор (Voco). Положительные свойства:

в сравнении с микрогибридами имеют меньшую усадку (редуцированную), в остальном имеют сходные свойства.

Нанокомпозиты: истинные – Filtek Supreme XT (3М ESPE), наногибриды

– Ceram-X (Dentsply), Grandio (Voco), Aelitе Aesthetic Enamel (Bisco).

Положительные свойства: в сравнении с микрогибридами все прочностные и эстетические характеристики улучшены, причем истинные нанокомпозиты способны годами сохранять отлично отполированную, блестящую поверхность. Отрицательные свойства: наногибриды, как и микрогибриды, со временем подвергаются абразивному износу. Показания к применению: пломбирование полостей всех классов, художественные реставрации, виниры.

Жидкие (текучие) композиты. Filtek Flow (3М ESPE), Revolution (Kerr), Aelitflo (Bisco). Положительные свойства: высокая эластичность, текучесть, тиксотропность (способность не стекать по наклонной поверхности), рентгеноконтрастность, удобство в работе (игольчатый аппликатор). Отрицательные свойства: высокая усадка, механическая прочность ниже, чем у «традиционных» композитов. Показания к применению: пломбирование полостей III и V классов, небольших полостей I класса, клиновидных, абфракционных дефектов, мелких сколов и эрозий эмали, герметизация фиссур, техника слоеной реставрации (суперадаптивный слой), фиксация фарфоровых вкладок и виниров, шинирующих систем.

Конденсируемые (пакуемые) композиты. Solitaire 2 (Kulzer), Filtek Р-60 (3М

ESPE), QuiXfil (Dentsply). Положительные свойства: механическая проч-

ность, близкая к амальгаме, высокая устойчивость к истиранию, малая усадка, удобство в работе (не применяют громоздкие технологии по нивелиро-

156

ванию усадки, материал легко уплотняется, не прилипает к инструментам). Отрицательные свойства: недостаточная эстетичность (непрозрачность), плохая полируемость. Показания к применению: пломбирование полостей I и II классов, V класса боковых зубов, техника слоеной реставрации, моделирование культи зуба, непрямые реставрации, шинирование зубов.

Компомеры – композитно-иономерные материалы (комбинация кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополимеризуемых групп композитных смол). Dyract eXtra (Dentsply), Ionosit Baseliner (DMG). По-

ложительные свойства: сочетание свойств композитов (эстетичность, цветоустойчивость, удобство в работе) и СИЦ (химическая адгезия с тканями зуба, биосовместимость, выделение ионов фтора). Отрицательные свойства: уступают композитам по прочности, полируемости и износостойкости; также свойства, присущие СИЦ, выражены слабо. Показания к применению: пломбирование полостей III и V классов постоянных зубов, всех классов молочных зубов, клиновидные дефекты, эрозии эмали, технологии «Сандвич».

Ормокеры (ОРганически Модифицированная КЕРамика) – новые, уни-

версальные материалы для реставраций всех групп зубов: Ceram X (Dentsply), Tetric Ceram (Vivadent), Admira (Voco). По физико-

химическим свойствам превосходят пакуемые композиты. Состоят из трех компонентов: 1) органические смолы), 2) минеральный наполнитель (стеклокерамика), 3) ормокер-матрица – полисилоксан (цепь крем- ния-кислорода). Положительные свойства: малая токсичность из-за полного связывания остаточных мономеров полисилоксаном, биосовместимость, малая усадка, высокая механическая прочность, высокая устойчивость к истиранию, выделение ионов Са и F, КТР близок к таковому твердых тканей зуба, манипуляционные свойства близки к пакуемым. Показания к применению: пломбирование полостей всех классов, травматические и абфракционные дефекты, прямые и непрямые реставрации.

Пломбирование – это восстановление дефекта тканей зуба, занимающего до 1/4 объема коронки, любым пломбировочным материалом, возможно, отличающимся от тканей зуба по эстетическим и прочностным характеристикам. Позволяет восстановить целостность зуба и его функциональную ценность.

Реставрация – это восстановление дефекта зуба, занимающего до 1/2 объема коронки, пломбировочным материалом, соответствующим твердым тканям по эстетическим, прочностным и биомеханическим характеристикам. Позволяет восстановить не только целостность и функциональную ценность зуба, но и улучшить его эстетические характеристики. Художественная реставрация – это способ решения эстетических запросов пациента на основе применения авторских, отличающихся от стандартных, методик и подходов.

Особенности препарирования и антисептической обработки кариозных

157

полостей при пломбировании композитами. Препарирование полости проводят с максимальным сохранением непораженных тканей зуба, отступая от классических правил Блека. Контуры полости делаются сглаженными. Дополнительная макромеханическая ретенция (дополнительные площадки, ретенционные пункты и т.д.) в большинстве случаев не требуется, т.к. сила адгезивного сцепления композитов с тканями зуба достаточна, чтобы обеспечить надежную фиксацию пломбы. Обязательно создают скос эмали для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы. Граница композит/эмаль не должна проходить через точки контакта реставрируемого зуба с антагонистами. Эти точки выявляют с помощью копировальной бумаги. Следует учитывать, что при адгезивной технике реставрации происходит укрепление твердых тканей зуба за счет связывания их адгезивной системой с пломбировочным материалом, поэтому в данном случае на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается оставление эмали без подлежащего дентина. Отпрепарированную полость перед пломбированием рекомендуют обильно промыть дистиллированной водой (водновоздушным спреем), высушить струей воздуха, промыть 0,05%-1% раствором хлоргексидина или 2% раствором хлорамина. Фирма Ultradent рекомендует применять препарат «Consepsis», имеющий рН 6,0 (2% р-р хлоргексидина биглюконата и вкусовые добавки), выпускаемый в шприцах в комплекте с одноразовыми кисточками-канюлями. Не рекомендуют применять для медикаментозной обработки полости перекись водорода и гипохлорит натрия, выделяющие атомарный кислород или хлор. Эти газы могут проникнуть в пристеночный дентин и ингибировать процесс полимеризации адгезивной системы, нарушая свойства гибридного слоя. Следует также помнить, что композиты не сочетают с эвгенолом, фенолом, йодоформом и др. веществами, имеющими в составе своей молекулы фенольное кольцо, так как они нарушают процесс полимеризации композитной матрицы.

Задания для самостоятельной подготовки студента: I. Контрольные вопросы:

1.Классификация полимерных. Представители основных групп ненаполненных пластмасс.

2.Состав, свойства акриловых ненаполненных пластмасс. Показания к применению.

3.Классификация композиционных пломбировочных материалов.

4.Состав композиционных пломбировочных материалов.

5.Свойства композиционных материалов, показания к применению.

6.Компомеры. Состав, свойства, показания к применению.

7.Ормокеры. Состав, свойства, показания к применению.

8.Понятия «пломбирование», «реставрация», «художественная рестав-

158

рация» зубов, основные отличия.

9. Особенности препарирования и антисептической обработки кариозных полостей при пломбировании композитами.

II.Тестовые задания для входного контроля:

1.Порошок ненаполненных пластмасс представлен:

а) гидроокисью кальция б) перекисью бензоила

в) полиметилметакрилатом г) пигментами д) эпоксидной смолой

2.Отрицательные свойства ненаполненных акриловых пластмасс:

а) токсичность для пульпы б) высокая истираемость в) большая усадка г) плохая адгезия

д) КТР отличен от КТР твердых тканей

3.Представители ненаполненных пластмасс:

а) Durаcryl (ЧССР)

б) Висцин (Радуга Р)

в) Цемион ПХ (ВладМива)

г) Норакрил-65 (Медполимер) д) Эпоксидент (Медполимер)

4.Первый композиционный материал был разработан:

а) Буонокоре (1955)

б) Бовен (1962)

в) Фузаяма (1979)

г) Накабаяши (1982)

5.В основу классификации композитов положено:

а) способ отверждения б) характеристика наполнителя (размер частиц)

в) апперетирующее вещество г) связующий агент

6.Преимущества химической полимеризации:

а) быстрота реакции полимеризации б) равномерность полимеризации в) отсутствие усадки

7.Отрицательные свойства микрофилов:

а) цветонеустойчивость б) неудовлетворительные оптические свойства

в) недостаточная механическая прочность

159

г) высокий КТР

8.Представители микронаполненных композитов:

а) Silux Plus (3M)

б) Ceram-X (Dentsply) в) Degufill-M (Degussa) г) Durafill (Kulzer)

д) Filtek Z250 (3М ESPE)

9.Положительные свойства текучих композитов:

а) эстетичность б) высокая механическая прочность

в) высокая эластичность г) низкая усадка д) высокая тиксотропность

10.Макронаполненные композиты показаны в полостях:

а) I класса б) II класса в) III класса г) IV класса

д) V класса на жевательной группе зубов

11.Наибольшей биосовместимостью с твердыми тканями обладают:

а) ормокеры б) жидкотекучие композиты

в) пакуемые композиты г) микрогибриды д) макрофилы

12.Представители конденсируемых композитов:

а) Filtek P-60 (3M ESPE)

б) Filtek Flow (3М ESPE) в) Solitaire-2 (Kulzer)

г) QuiXfil (Dentsply)

д) Ionosit Baseliner (DMG)

13. Фотокомпозиты не совместимы с препаратами, содержащими:

а) эвгенол, фенол, йодоформ б) фториды, раствор полиакриловой, полималеиновой кислот

в) фториды, кальций, алюминиевое стекло

Тестовые задания для итогового контроля:

1. Жидкостью ненаполненных пластмасс является:

а) дистиллированная вода б) метиловый эфир метакриловой кислоты

в) метиловый эфир ортофосфорной кислоты

160

2.Положительные свойства ненаполненных пластмасс:

а) устойчивость к ротовой жидкости б) удовлетворительная адгезия в) цветоустойчивость г) противокариозное действие

д) низкая теплопроводность

3.Отверждение ненаполненных пластмасс – это химическая реакция:

а) окисления-восстановления б) полимеризации

в) иономерная реакция с образованием силикагеля

4.Для связи с органической матрицей частицы наполнителя обрабатывают:

а) фосфорной кислотой б) полиметилметакрилатом

в) ПАВ-диметилхлорсиланом

5.Композиты химического отверждения обладают низкой цветостойкостью из-за наличия:

а) акриловой смолы б) алюмосиликатного стекла

в) остатков аминового соединения

6.Представители макронаполненных композитов:

а) Concise (3M)

б) Фолакор С (Радуга - Р)

в) Filtek Supreme XT (3М ESPE) г) Solitaire (Kulzer)

д) Evicrol (Spofa Dental)

7.Катализатор фотокомпозита:

а) бензоил натрия б) камфорквинон

в) гидроксид кальция

8.Положительные свойства макрофилов:

а) механическая прочность б) хорошие оптические свойства в) малая усадка г) не токсичны для пульпы

9.Состав композиционного пломбировочного материала:

а) полимерная матрица, ингибитор, красители, полиакриловая кислота б) полимерная матрица, наполнитель, ингибитор, катализатор, активатор, красители в) наполнитель, основание, красители, двуокись кремния, кварц

161

10.Отрицательные свойства микрогибридов:

а) подвержены абразивному износу б) плохая адгезия

в) неудовлетворительные оптические свойства г) высокая усадка

11.Тиксотропность – это способность:

а) к кристаллизации б) полимеризоваться

в) стекать по наклонной поверхности г) не стекать по наклонной поверхности

12.Наполнитель – это компонент композита:

а) минеральный б) органический

в) минерально-органический

13.Отрицательные свойства макрофилов:

а) плохая полируемость б) цветонеустойчивость

в) плохая рентгеноконтрастность г) большая усадка

14. Усадка хемокомпозита направлена к:

а) центру пломбы б) стенкам полости в) источнику света

III. Учебные задачи:

1. Установите соответствие:

1.– препарирование кариозной полости с последующим пломбированием амальгамой, цементами

2.– препарирование кариозной полости с последующим пломбированием композитами

162

2.Перечислите обязательные составляющие композита.

3.Укажите группы композитов, которые содержат изображенные частицы неорганического наполнителя.

4.Укажите группу композитов, имеющих в составе «шиповидные» частицы.

5.Классифицируйте композиты:

А – по способу отверждения Б – по консистенции В – по назначению

1 – химического отверждения

2 – светового отверждения

3 – «традиционные» композиты обычной конденсации

4 – жидкие (текучие) композиты

5 – конденсируемые композиты

6 – для пломбирования передних зубов

7 – для пломбирования боковых зубов

8 – универсальные композиты

163

Подготовить конспекты и рисунки:

1.Формулу Бовена (составляющие композиционного материала).

2.Классификацию композиционных пломбировочных материалов с указанием представителей.

Темы УИРС:

1.Акриловые ненаполненные пластмассы.

2.Композиционные пломбировочные материалы.

Практические умения:

1.Приготовление быстротвердеющих акриловых пластмасс.

2.Пломбирование пластмассой кариозной полости II (или IV) класса.

3.Шлифовка и полировка пластмассовой пломбы.

Список литературы по теме занятия: Основная литература:

1.«Пропедевтическая стоматология»: учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С.

500-518.

2.Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Учебное пособие / Ю.М. Максимовский. – М: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С. 161-167.

3.Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, – 2007. – С. 337-409.

4.Адгезивные системы и композиционные пломбировочные материалы: учебное пособие / С.И. Токмакова, Т.Н. Улько, А.А. Мельников – Барнаул: АГМУ, 2005. – 92 с., ил.

Дополнительная литература:

1.Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: учебник / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: ОАО Издательство «Медицина»,

2004. – С. 152-156.

2.Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ,

2006. – С. 190-194.

3.Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии. – Минск: Совре-

менная школа, 2005. – С. 249-253; 285-292.

4.Иванова И.Н. Современные пломбировочные материалы. Композиты и стеклоиономерные цементы: учеб. пособие / А.В. Астахов. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – С. 4-20.

5.Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 142-146.

6.Конспект лекции «Композиционные пломбировочные материалы».

164

Тема занятия № 13: Адгезивные системы при пломбировании композитами. Световая аппаратура

для полимеризации

Значение темы: Знание механизмов взаимодействия современных адгезивных систем с тканями зуба позволяет обоснованно, квалифицированно и технологически правильно их применять на практике, что обеспечит высокое качество и долговременность композитных пломб и реставраций.

Цели обучения: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

знать классификацию адгезивных систем, отдельных представителей, их комплектацию, состав, свойства и механизм воздействия их на твердые ткани зуба;

уметь пломбировать кариозные полости IV класса фотокомпозитами (выполнять этапы протравливания и нанесения адгезивной системы), пользоваться галогеновой фотополимеризующей лампой;

иметь представление о широком спектре выпускаемых адгезивных систем, о наиболее распространенных и востребованных представителях.

План изучения темы:

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.Химический состав, строение эмали. Поверхностные образования эмали.

2.Химический состав, строение и функции дентина.

3.Состав и свойства композиционных пломбировочных материалов.

4.Особенности препарирования и антисептической обработки кариозных полостей при пломбировании композитами.

Основные понятия и положения темы:

Адгезия (бондинг) – сцепление материала с тканями зуба или с другим материалом. Выделяют два вида:

–механическую адгезию – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

–химическую адгезию – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Механизм сцепления композитов с эмалью. Независимо от типа приме-

няемого композита необходимо кислотное протравливание (кондиционирование) эмали 35-37% раствором фосфорной кислоты, реже – 10% раствором малеиновой кислоты (гель или жидкость). Некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы фосфорной кислоты: 20% или 10%. Иногда добавляют в протравочные гели бактерицидные компоненты (ацетилпиридина хлорид, бензалкония хлорид). Время травления составляет 15-60 секунд (в зависимости от кислотоустойчивости эмали). Далее гель смывается водой в течение 15-60 с. Эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания становится меловидно-белой. После травления удаляется поверхностный слой эмали на глубину 5-10 мкм, в ней образуются поры глубиной до 30 мкм, вследствие чего она становится микрошероховатой (Buonocore, 1955). За счет этого увеличивается поверхность ее сцепления с композитом. Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопустимо. В таком случае травление повторяют. Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) – это смесь низковязких мономеров, по составу напоминающих полимерную матрицу композита. Эмалевые бонд-агенты гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль тщательно высушивается. Низковязкий бонд хорошо проникает в микрошероховатости эмали. После его полимеризации образуются отростки полимера, проникающие в эмаль и обеспечивающие микромеханическую ретенцию композита. С композитом бонд образует химическую связь. Но

166

эмалевые бонд-агенты из-за своей гидрофобности адгезией к дентину не обладают. Поэтому, когда используют композиты, имеющие в комплекте только эмалевый адгезив (хемокомпозиты), дентин должен быть полностью закрыт изолирующей прокладкой.

Механизмы сцепления композитов с дентином. После препарирования дентина открываются дентинные канальцы, повреждаются отростки одонтобластов, исчезает барьер, препятствующий бактериям, токсинам, лекарствам и химическим реагентам двигаться в направлении пульпы. Также оказывается уязвим рецепторный аппарат для термических воздействий. Поэтому необходимо герметизировать дентин и защитить пульпу. Но поверхность дентина всегда влажная, высушивание ее невозможно из-за движения в канальцах жидкости, поступающей из пульпы. В связи с этим гидрофобные бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не могут, и, как следствие, имеет место дебондинг – рассоединение материала и тканей зуба с образованием микропространств. Т.о., дентинный адгезив (праймер) должен быть гидрофильным, чтобы смачивать влажный дентин и проникать в дентинные канальцы. Пересушивание дентина приводит к нарушению проникновения праймера в ткани зуба, ухудшению адгезии, развитию дебондинга, возникновению постоперативной чувствительности. Поэтому перед нанесением праймера дентин должен быть слегка влажным, «искрящимся». Важным фактором в механизме сцепления композита с дентином является смазанный слой (smear layer), образующийся после препарирования дентина и состоящий из частиц гидроксиапатитов, разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон, микроорганизмов, компонентов ротовой жидкости. Он покрывает дентин и закупоривает дентинные канальцы, проникая в них на глубину 2-6 мкм, образуя пробки, которые препятствуют движению дентинной жидкости, предотвращая повышенную чувствительность (гиперестезию) дентина. Но смазанный слой крепится к дентину очень непрочно, быстро утрачивается, открывая дентинные канальцы. Т.о., смазанный слой с одной стороны – защитный барьер, а с другой – препятствие для контакта пломбировочного материала с тканями зуба. Поэтому праймер должен тем или иным образом воздействовать на смазанный слой.

Концепция тотального протравливания. Fusayama (1979) установил, что

15-секундная экспозиция 35-37% фосфорной кислоты вызывает полное удаление смазанного слоя, раскрытие дентинных канальцев, деминерализацию поверхностного слоя дентина (на глубину 3-5 мкм) и обнажение коллагеновых волокон перитубулярного дентина, не оказывая при этом вредного воздействия на пульпу зуба.

Дентин очень чувствителен как к избыточному травлению, так и к пересушиванию. Поэтому в настоящее время все более популярными становятся адгезивные системы (АС), предусматривающие обработку дентина

167

праймерами, содержащими кислоту, которая растворяет смазанный слой

ивызывает поверхностную деминерализацию дентина. При нанесении праймера входящие в его состав гидрофильные мономеры проникают в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитами, инкапсулируют коллагеновые волокна. После полимеризации образуется гибридный слой – тонкий слой нового материала, состоящий из полимерной смолы

иколлагеновых волокон дентина. Гибридный слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину и герметизирует поверхность дентина против инвазии микроорганизмов и химических веществ. Кроме того, он перекрывает движение жидкости в канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность. Если для пломбирования используется композит с эффективной дентинной АС, то изолирующую прокладку под такую пломбу можно не накладывать. Ее функцию будет выполнять гибридный слой. Для увеличения прочности гибридного слоя в состав дентинных адгезивов вводится нанонаполнитель, ультрамелкие частицы которого не уменьшают проникающую способность АС.

3 варианта механизмов сцепления дентинных адгезивных систем (АС) с дентином:

1)Сцепление композита с дентином за счет сохранения и пропитывания праймером смазанного слоя. Смазанный слой пропитывается гидрофильными мономерами праймера, укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия возникает как за счет связи смазанного слоя с дентином, так и за счет химической связи АС с композитом. Недостатки АС: неглубокое проникновение в смазанный слой и, как следствие, ненадежная адгезия, поэтому в настоящее время они не применяются.

2)Сцепление композита с дентином за счет растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации дентина. Техника основана на методике тотального протравливания, в результате которого растворяется и удаляется смазанный слой дентина, раскрываются дентинные канальцы, происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон интертубулярного дентина. Гидрофильные компоненты АС проникают в раскрытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба. Недостатки АС: 1) вследствие раскрытия канальцев повышается вероятность появления постоперативной чувствительности, 2) дентин становится открытым для возможной микробной инвазии, 3) имеется опасность перетравливания дентина, в результате чего компоненты АС проникнут в дентин на меньшую глубину, чем произошла деминерализация, и, как следствие, на границе пломба/дентин возникнут «наноподтекания», нарушится краевое прилегание, появится постопера-

168

тивная чувствительность. Преимущества: при правильном применении обеспечивают высокую силу адгезии и надежное краевое прилегание пломб в отдаленные сроки.

3) Сцепление композита с дентином за счет трансформации смазанного слоя. Этот механизм осуществляется благодаря применению самопротравливающих АС. В их состав входят гидрофильные мономеры и органические кислоты (чаще малеиновая). В дентине растворяется смазанный слой, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании адгезива выпадает в осадок на поверхности дентина. После фотополимеризации происходит интегрирование его компонентов в состав гибридного слоя. Кроме того, в состав некоторых адгезивов этой группы входит глютаровый альдегид, который способен обволакивать коллагеновые волокна и формировать органическую матрицу путем фиксации протеинов. Преимущества: протравливание дентина и пропитывание его мономером происходят одновременно, т.е. все компоненты АС проникают в дентин на одну и ту же глубину, что сводит к минимуму опасность возникновения наноподтекания. Кроме того, применение одношаговых АС уменьшает количество манипуляций, что снижает риск технических ошибок.

Классификация адгезивных систем (по поколениям).

В настоящее время АС 1, 2 и 3 поколений не выпускаются, т.к. при использовании этих систем преобладает адгезия или к эмали, или к дентину, что не отвечало в полной мере клиническим требованиям.

АС 4 поколения – содержат три компонента, предусматривают трехшаговую технику нанесения:

Кондиционер (протравка) – фосфорная кислота для травления эмали и дентина. Праймер – смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, способных проникать во влажный дентин, образуя гибридный слой. Адгезив (бонд-агент) – ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Техника применения: 1) протравливание: (на эмаль – 15-30 с, на дентин – не > 15 с), промывание водой, легкое подсушивание; 2) нанесение праймера: втирание аппликатором в течение 15-30 с для проникновения вглубь, высушивание (попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает); 3) нанесение адгезива: наносится на протравленные и обработанные праймером эмаль, дентин и изолирующую прокладку, полимеризуется светом активирующей лампы. Затем проводится пломбирование композитом по общепринятой методике. Преимущества: обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину (20–30 Мпа), являясь «золотым стандартом» среди других АС; обладают адгезией к другим материалам (металлам, керамике). Недостатки: много-

169

компонентность; сложность применения и большое время, необходимое для аппликации; чувствительность к пересушенной или очень увлажненной поверхности; имеется риск перетравливания дентина и вероятность перекрестного инфицирования. Opti Вond FL (Kerr), Scotchbond MP (3М).

АС 5 поколения – двухкомпонентные системы, предусматривающие двухшаговую технику и содержащие два компонента: 1) кондиционер, 2) праймер + адгезив (в одном флаконе). Для протравливания эмали и дентина используется 35-37% фосфорная кислота, т.е. эти АС действуют по принципу полного удаления смазанного слоя. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен таковому АС 4 поколения. В настоящее время в состав АС 5 поколения включают нанонаполнители для повышения механической прочности гибридного слоя: Single Bond 2 (3М ESPE),

Prime&Bond NT (Dentsply), Gluma Bond (Kulzer). Преимущества: по сравнению с АС 4 поколения более просты в применении, т.е. процедура нанесения короче на один этап; имеет высокую силу сцепления. Недостатки: необходимость смывания водой после травления; чувствительность к пересушенной или очень увлажненной поверхности; имеется риск перетравливания дентина.

АС 6 поколения – двухкомпонентные, одно- и двухшаговые. Для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры, содержащие смесь слабых органических кислот. Кислоты, растворив смазанный слой, нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя, т.е. эти АС действуют по принципу трансформации смазанного слоя.

1)Двухшаговые системы представляют собой комплект не смешиваемых самокондиционирующего праймера и универсального адгезива:

OptiBond Solo Plus self etch primer (праймер) + OptiBond Solo Plus (бонд),

/Kerr/. Преимущества: одновременная деминерализация и инфильтрация адгезива в твердые ткани на одну глубину; нет необходимости смывания кондиционера водой (экономия времени); низкая чувствительность к степени увлажненности твердых тканей. Недостатки: мало изучены отдаленные результаты, меньшая сила сцепления с эмалью по сравнению с АС 4 и 5 поколений.

2)Одношаговые – самокондиционирующий праймер и адгезив внутри одноразовой упаковки, смешиваемые ех tempore, т.е. перед использованием. Не требуют предварительного протравливания и не смываются:

Prompt-L-Pop (ESPE), Etch&Prime 3.0 (Degussa), Xeno III (Dentsply).

Преимущества и недостатки: как у двухшаговых АС 6 поколения; расфасованы в унидозы, предотвращающие перекрестное инфицирование. АС 7 поколения – система 3 в 1: кондиционер, праймер, адгезив (бонд) в одном флаконе, т.е. самокондиционирующие и самопраймирующие ад-

гезивы: I Bond (Kulzer), AQ Bond (Sun Medic), Xeno V (Dentsply). Пре-

170

имущества и недостатки: как у одношаговых АС 6 поколения, но процедура еще проще, т.е. большая экономия времени.

Оборудование для световой полимеризации. Активация полимеризации фотокомпозитов осуществляется фотонной (световой) энергией. Используют активирующие лампы, дающие высокоинтенсивный голубой свет.

Галогеновые лампы генерируют свет путем нагревания нити накаливания до белого цвета, используя энергию электротока. Большая часть электроэнергии рассеивается в виде тепла. Видимый белый свет пропускается через светофильтр. Фильтр пропускает только голубой свет с длиной волны 400-500 нм. Большая часть световой энергии, не нужная для фотополимеризации, отсекается. Недостатки: выделение тепла может перегреть ткани зуба, требуется охлаждающий вентилятор для отвода тепла от лампы, галогеновая лампочка постепенно теряет свою яркость, ее следует менять.

Галогеновые лампы с «мягким стартом» (soft start) – это лампы с переменной мощностью светового потока: первые 3-5 с дают световой поток низкой интенсивности, затем увеличивают его. Это уменьшает вредное влияние усадки пломбы на ткани зуба, т.е. напряжение на границе пломба/зуб развивается медленнее, полимеризационный стресс выражен меньше, следовательно, снижается риск постпломбировочных осложнений. Абсолютная величина усадки при этом постоянна, она лишь растягивается во времени. Режим «soft start» –-это только дополнение к облучению при полной мощности светового потока.

Галогеновые лампы для техники «импульсное отверждение с отсрочкой»: VIP junior (Bisco). Сначала пломбу в течение 3 с облучают потоком мощностью 200 mV/см2 (1/3 от требуемой), т.е. материал получает 10% световой энергии, которое запускает полимеризацию, обеспечивая прочность поверхностного слоя пломбы, достаточную для обработки. Но, в то же время, композит сохраняет остаточную текучесть. Далее следует «темный», расслабляющий период (3-5 мин.), в течение которого компенсируются напряжения, возникшие в результате усадки. На этом этапе пломбу шлифуют и полируют, а затем проводят окончательную полимеризацию потоком полной мощности (600 mV/см2). Эту технику применяют для профилактики растрескивания эмали, композита или адгезива на границе композит/эмаль в результате усадки.

Плазменные лампы генерируют очень яркий световой поток за счет высоковольтной дуги между двумя электродами в среде разреженного ионизированного газа (плазма). Принцип работы такой же, как у галогеновых ламп – генерируется белый свет, пропускается через светофильтр, получается голубой свет длиной волны 400-500 нм. Такая лампа отверждает порцию композита в течение 5-10 с, фиссурного герметика – 4-5 с, вместо 20-40 с обычной лампой. Но в данном случае возможны неблагоприятные последствия быстрой усадки композита.

171

Лазерные лампы (аргоновый лазер) генерируют свет при переходе электронов в газовой среде аргона из нестабильного состояния в стабильное. Преимущество лазера – возможность использования монохроматического света именно той длины волны, которая необходима для активации катализатора. Но эти лампы громоздки, дороги, выделяют большое количество тепла, диаметр светового пучка у них очень маленький. Работы по применению лазеров для полимеризации в настоящее время продолжаются.

Лампы на основе светодиодов (LЕD-технология), Elipar Freelight 2 (3М ESPE), считаются наиболее перспективными. В таких лампах свет генерируется в маленьких полупроводниковых кристаллах путем преобразования энергии электронов, активированных электротоком. Тепловая энергия при этом не выделяется, зуб не перегревается. Спектральные характеристики генерируемого света определяются химическим составом полупроводникового кристалла. В результате вырабатываемый свет имеет именно ту длину волны, которая необходима для полноценной полимеризации, т.е. длина волны, излучаемой светодиодами, в точности соответствует пику абсорбции световой энергии фотокатализатором камфорквиноном (470 нм). Поэтому в процессе полимеризации участвует весь свет, «непроизводительные» потери минимальны. У галогеновой же лампы даже при самом современном светофильтре половина мощности излучения имеет длину волны, бесполезную в реакции активации камфорквинона. Кроме того, свет светодиодной лампы не ослепляет, хотя и в этом случае следует соблюдать все меры предосторожности. Эти лампы не имеют вентилятора, проводов питания (аккумуляторы), малый вес и габариты, срок службы практически неограничен.

Правила работы с фотополимеризаторами. Несмотря на то, что свет лампы проходит через светофильтр для нейтрализации УФ-лучей и отсечения лишних участков спектра, длительная световая экспозиция может нанести вред сетчатке глаза или привести к перегреву тканей зуба. Поэтому не следует превышать рекомендуемого времени облучения, смотреть долго и с близкого расстояния на процесс фотополимеризации. Рекомендуется использовать светофильтры оранжевого цвета (экран или очки), задерживающие свет с длиной волны до 500 нм. Не рекомендуется также смотреть на конец световода, излучающего световой пучок, и на свет, отражаемый от поверхности зубов. Не желательно применение светоотверждаемых материалов у пациентов с повышенной восприимчивостью к свету, возникшей после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов. Необходимо аккуратно обращаться со световодом во избежание повреждения его поверхности. Не допускается контакт световода с незатвердевшим материалом, загрязнение снижает интенсивность светового потока. В случае наличия затвердевшего материала на световоде нужно удалить его пластмассовым инструментом. Рекомендуется еженедельно проверять интенсивность излуче-

172

ния лампы специальными лайтметрами (люксметрами). Интенсивность светового потока должна быть не менее 300 mV/см2. Такой поток обеспечивает полимеризацию материала на глубину 3 мм за время, рекомендованное производителем композита. Решающим является не интенсивность потока, а общее количество световой энергии длиной волны 400500 нм, поглощенное материалом. Например, если при мощности излучения 300 mV/см2 для отверждения порции материала необходимо 20 с, то при мощности 600 mV/см2 – только 10 с. Следует помнить, что в случае полимеризации темных оттенков, высоконаполненных и микрофильных композитов следует увеличить время (увеличивают рассеивание света). Нужно соблюдать расстояние световода от поверхности материала, оно должно быть минимально возможным. Если удается разместить лишь на расстоянии 5-6 мм, то время полимеризации следует увеличить вдвое. Следует помнить, что за время облучения композита полимеризация происходит лишь на 50-60%, в последующие 24 часа – еще на 35-40%, и на 5-10% – в течение 7 дней. Также надо учитывать, что металлические пины и посты образуют тень, в таких случаях целесообразно облучать пломбу с двух-трех направлений.

Приоритетные направления в развитии. 1) Упрощение методик клиниче-

ского применения (уменьшение компонентов, этапов, манипуляций), что приводит к уменьшению вероятности ошибок и технических погрешностей. В связи с этим наиболее перспективными считаются самопротравливающие одношаговые адгезивы. 2) Увеличение механической прочности гибридного слоя, обеспечивающего герметичность на границе пломба/зуб; для этого в состав АС вводится нанонаполнитель, ультрамелкие частицы которого не уменьшает проникающей способности адгезива. 3) Для профилактики осложнений, вызываемых пересушиванием дентина, производители отдают предпочтение АС на основе спирта (а не ацетона), менее чувствительным к степени увлажненности дентина. Выпускаются специальные агенты для создания оптимальной увлажненности дентина, изготовленные на основе гидроксиметакрилата (НЕМА): Aqua-Prep (Bisco).

Задания для самостоятельной подготовки студента: I. Контрольные вопросы: