Кесарева сечение

В В Е Д Е Н И Е

Тысячелетняя история кесарева сечения представляет собой пос­ ледовательную эволюцию ее хирургической техники, совершенствова­ ние которой постепенно позволило перейти от операции на мертвых и умирающих женщинах к абдоминальному родоразрешению живых. Дальнейшее развитие техники операции способствовало расширению показаний к кесареву сечению, увеличению его частоты и снижению материнской и перинатальной смертности.

В современном акушерстве кесарево сечение занимает место ос­ новной родоразрешающей операции. Многие положения хирургичес­ кой техники кесарева сечения применяются давно, хорошо отработаны и могут уже считаться традиционными. В то же время развитие техники операции кесарева сечения продолжается, разрабатываются и внедря­ ются новые модификации, позволяющие улучшить ее исходы для мате­ ри и плода. Дальнейшему прогрессу кесарева сечения в последние годы способствовали результаты экспериментальных научных исследований, развитие смежных медицинских дисциплин, в первую очередь хирур­ гии, анестезиологии и неонатологии, а также совершенствование при­ меняемых инструментов и шовных материалов.

Вместе с тем в настоящее время в периодической научной литера­ туре и монографиях, посвященных кесареву сечению, не уделялось достаточного внимания вопросам хирургической техники. В результа­ те некоторые традиционные положения этой техники мало известны молодым специалистам, а опытные практикующие врачи испытывают недостаток знаний о новых ее усовершенствованиях.

В связи с этим авторы подготовили монографию, в которой изло­ жены исторические аспекты операции кесарева сечения, позволяющие проследить динамику развития ее хирургической техники, представле­ ны известные методики и современные усовершенствования. При под­ готовке монографии использованы данные современной мировой ли­ тературы и большой собственный опыт.

Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по совер­ шенствованию представленной монографии и надеются, что она будет полезна акушерам-гинекологам, неонатологам и молодым специалис­

Глава 1

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ

История возникновения операции кесарева сечения

О п е р а ц ия кесарева сечения и ее эволюция пред­ ставляют собой одну из наиболее интереснейших стра­ ниц в истории медицины и человеческой культуры. Н.А. Gabert и М. Веу (1988) выделяют три периода в исто­ рии кесарева сечения. Первый - до 1500 г. - период мифов, легенд, когда выполнение операции, показа­ ния и условия ее выполнения, а также исходы были оку­ таны пеленой мистификации, а людям, рожденным с е е п о м о щ ь ю , п р и п и с ы в а л и с ь с в е р х ъ е с т е с т в е н н ы е силы. Имеется много указаний о кесаревом сечении в древних индийских, египетских, греческих, римских и других европейских фольклорах (Sewell J. Е., 1993). Так, по древнегреческой мифологии с помощью кесарева сечения родились бог врачевания Асклепий и бог ви­ ноградарства и виноделия Дионис. Долгое время рас­ пространенным являлось предположение, что назва­ ние операции - кесарево сечение - связано с рожде­ нием римского императора Гая Юлия Цезаря (102(100)

интактной, что позволило в п о с л е д у ю щ е м иметь неосложненные беременности и р о д ы .

Первое документально подтвержденное кесарево сечение у

родился ж и в ы м , а мать у м е р л а на 25-й день после операции . Хотя п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е н е о б н а р у ж и л о с в я з и смерти с операцией, наиболее вероятной причиной считают ин ­ ф е к ц и о н н ы й процесс .

Знаменитый врач Ambroise Pare и его ученики, основываясь на фатальном опыте б о л ь ш и н с т в а о п е р а ц и й кесарева сечения, произведенных ими, б ы л и активными сторонниками применения в л а г а л и щ н ы х р о д о - и п л о д о р а з р у ш а ю щ и х о п е р а ц и й . П о з и ц и я этих врачей неудивительна, так как до 1870 года в Париже не было зафиксировано ни одного наблюдения операции кесарева сече­ ния с благоприятным исходом для ж е н щ и н ы ( 1 0 0 % летальность). Подобные результаты наблюдались в п о д а в л я ю щ е м большинстве известных е в р о п е й с к и х клиник . Jean Francis S a c c o m b e , л и д е р противников кесарева сечения, издавал журнал, в котором пе­ чатал фамилии врачей-«убийц», которые производили операции кесарева с е ч е н и я .

Неблагоприятные исходы кесарева сечения в период 1 5 0 0 - 1800 гг. были связаны с различными факторами . Главными явля­ лись: грубая, неотработанная техника кесарева сечения, отсут­ ствие возможности адекватного обезболивания, проведение опе­

инфекции. В результате материнская смертность превышала 80% .

роения женских половых органов . Однако у б о л ь ш и н с т в а прак-

10 ГЛАВА 1

Guenin и других. Поперечные

разрезы начали внедряться в акушерско - гинекологическую прак­ тику только на рубеже XIX-XX веков, после того как J. Pfannenstiel (1897) показал снижение частоты ф о р м и р о в а н и я послеопераци­ онных грыж при использовании надлобкового разреза.

Разрез на матке в средние века обычно производили в про­ дольном направлении, чаще всего на стороне, о б р а щ е н н о й к ране передней б р ю ш н о й стенки. В то же время мог быть использован косой разрез, высокий поперечный и д а ж е продольный по зад­ ней стенке. О б щ и м для всех разрезов матки того времени явля­ ется то, что их всегда производили в ее теле.

С т о р о н н и к и д л и н н о г о п р о д о л ь н о г о р а з р е з а о б о с н о в ы в а л и свою позицию легкостью извлечения плода (Levret). Mercurio ис­ пользовал косой разрез во избежание т р а в м ы н а р у ж н ы х поло­ вых о р г а н о в плода. Lauverjat (1788) рекомендовал в ы с о к и й по­ п е р е ч н ы й р а з р е з м а т к и , о с т а в л я я н е п о в р е ж д е н н о й н и ж н ю ю часть, которая при этом приобретала форму воронки, что, по его мнению, у л у ч ш а л о д р е н а ж лохий . Однако из-за в ы р а ж е н н о й кро­ воточивости этот метод не нашел сторонников . По той же причи­ не не получил распространения поперечный разрез в дне матки по Н. Fritsch (1897). Co hnh e i m (1881) о б о с н о в ы в а л продольный разрез по з а д н е й стенке матки л у ч ш и м и у с л о в и я м и закрытия раны. При этом отток лохий обеспечивался путем дренирования через маточно - прямокишечное пространство .

После извлечения плода и последа рану матки не ушивали, чтп являлось главной поичиной смертельных кровотечений, хотя

целость б р ю ш н о й стенки нередко восстанавливали несколькими грубыми ш в а м и и/или скрепляли края ее раны пластырем . Иног­

бальзамом (Gabert Н.А. и соавт, 1998). Важно подчеркнуть, что в сохранившихся описаниях техники операции кесарева сечения до 1769 года нет указаний на з а ш и в а н и е б р ю ш и н ы при кесаревом сечении.

Следует заметить, что многие а к у ш е р ы того времени, в том числе такие признанные авторитеты, как Braun, Negele и другие, не только не з а ш и в а л и рану матки при кесаревом сечении, наде­ ясь н а х о р о ш у ю с о к р а т и т е л ь н у ю с п о с о б н о с т ь м и о м е т р и я , н о даже считали, что это ухудшает ее заживление (Гентер Г.Г., 1933). Распространенным с р е д и врачей т о г о в р е м е н и являлось пред­

ва сечения с оставлением незашитой раны матки, помогало фор ­

укреплению р у б ц а и в ы н а ш и в а н и ю п о с л е д у ю щ е й беременнос ­ ти. В связи с этим ряд врачей рекомендовали сшивать рану мат­ ки с б р ю ш н о й стенкой .

Второй по важности причиной смерти, связанной с родоразрешением путем кесарева сечения, являлся инфекционный про­ цесс в б р ю ш н о й полости, обусловленный проникновением в нее лохий из матки. Francis Rousset (1582) для профилактики пери­ тонита рекомендовал промывать рану матки настоем из трав и устанавливать к а н ю л ю для дренирования лохий во влагалище .

Hamilton (1769) полагал, что главной причиной сепсиса явля­ лось проникновение воздуха в б р ю ш н у ю полость во время кеса­ рева сечения. В связи с этим Aitken предложил производить опе-