Кесарева сечение

использовании этой техники лигатуру проводят через париеталь- н у ю б р ю ш и н у и прямую м ы ш ц у живота, несколько отступив от ее края, с каждой стороны . Узлы не завязывают и берут на зажимы . Затем свободные концы нитей используют для зашивания апо­ невроза. Применение этой техники обеспечивает надежное удер­ жание тканей и позволяет избежать наложения наружных прови ­ зорных ш в о в .

Т р а д и ц и о н н о с ч и т а е т с я , что при п р о д о л ь н о й л а п а р о т о м и и отдельные ш в ы поддерживают сопоставление апоневроза до его заживления надежнее, чем непрерывный . Однако в настоящее время это положение не имеет подтверждения (Field Ch.S., 1987; Sanz L.E., 1987) . Как показано в р а н д о м и з и р о в а н н о м проспек­ тивном исследовании J.W. Огг и соавт. (1990), не было различий

вчастоте ф о р м и р о в а н и я сером, расхождения и нагноения раны,

атакже г р ы ж передней б р ю ш н о й стенки через 6 месяцев после

ной л а п а р о т о м и и у ж е н щ и н в ы с о к о г о и н ф е к ц и о н н о г о р и с к а . В данном исследовании не было ни одного наблюдения эвисце-

риале (около 1500 наблюдений) с р а в н и л и четыре варианта за­

ки коррелировала с наличием инфекции, но не с типом шовного материала или т е х н и к о й з а ш и в а н и я а п о н е в р о з а . При этом ис­ пользование р а с с а с ы в а ю щ и х с я материалов (например, полиди -

временного ш о в н о г о материала непрерывный ш о в при зашива ­

п Ространств в клетчатке, в которых накапливается раневой экс­ судат, что создает условия для п о с л е д у ю щ е г о развития инфек­ ционного процесса . G.O. Del Valle и соавт. (1992) изучили резуль-

104 ГЛАВА 4

Рис. 40. Зашивание подкожной жировой клетчатки отдельными швами расса­ сывающимся шовным материалом

т э т ы з а ш и в а н и я н е п р е р ы в н ы м кетгутовым ш в о м или оставления несшитой подкожной ж и р о в о й клетчатки у 4 3 8 ж е н щ и н при опе­ рации кесарева сечения . А в т о р ы о б н а р у ж и л и более высокую ча­ стоту расхождения раны в послеоперационном периоде при ос­ тавлении подкожной ж и р о в о й клетчатки н е з а ш и т о й ( 2 , 4 % против

нию частоты гематом, сером и и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й со сто­ роны раны б р ю ш н о й стеки при кесаревом сечении .

Представляет интерес и с с л е д о в а н и е S T . Vermillion и соавт- (2000), которые показали, что т о л щ и н а подкожной жировой клет­ чатки является статистически значимым фактором риска развития инфекции раны б р ю ш н о й стенки в послеоперационном периоде- В своем первом исследовании D. Chelmow и соавт. (2002) не н а Ш п И существенных различий в послеоперационных исходах у женщин * зависимости от того, производилось или нет зашивание клетчатк б р ю ш н о й стенки. В следующем исследовании D. Chelmow и соавт-

(2004) провели анализ с учетом выраженности слоя подкожной ж и ­ ровой клетчатки и обнаружили, что при ее толщине, превышающей 2 см, наложение швов позволяет снизить частоту расхождения раны на 34%. Подобные результаты получены другими авторами (Cetin А. и соавт., 1997; Naumann R.W. и соавт., 1985).

Другой путь ведения ж е н щ и н с выраженным слоем подкожножировой клетчатки - отсроченное наложение ш в о в или дрениро ­ вание подкожно - жирового пространства . Отсроченное наложение швов в настоящее время применяется крайне редко. Оставление дренажей, в том числе с применением проточно-аспирационного

ло исследование A.D. Allaire и соавт. (2000), использование дре ­ нажной системы способствует с н и ж е н и ю частоты послеопераци­ онных о с л о ж н е н и й со стороны раны передней б р ю ш н о й стенки у женщин с о ж и р е н и е м .

Вместе с тем N.J. Saunders и соавт. (1988), E.F. Magann и со­ авт. (2002) Н. Al-lnany и соавт. (2002) в подобных исследованиях не н а ш л и п р е и м у щ е с т в п р и м е н е н и я д р е н и р о в а н и я п о д к о ж н о - жирового пространства как при о ж и р е н и и , так и без такового у женщин, р о д о р а з р е ш е н н ы х путем операции кесарева сечения.

Как показал наш опыт, оставление резинового дренажа из пер­ форированной трубки, который удаляется в послеоперационном периоде (обычно в конце первых - начале вторых суток), эффектив­ но только при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки (более 4 - 5 см) и повышенной кровоточивости ее поверхности.

В настоящее время существуют различные способы зашивания кожной лапаротомной раны: отдельные ш в ы , съемные металли­ ческие скобки, непрерывный подкожный (внутрикожный) рассасы­ вающийся или удаляемый (пролен) шов (рис. 41 а, б). Каждая из перечисленных методик обладает собственными преимуществами и недостатками. Так, наложение металлических скобок позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства, од­ нако сопровождается большей болезненностью в послеопераци­

Сравнивая косметический э ф ф е к т внутрикожного ш в а полиАиоксаноном и нейлоновых отдельных швов при з а ш и в а н и и раз- Р е з а п о П ф а н н е н ш т и л ю и н и ж н е с р е д и н н о й л а п а р о т о м и и ,

107

зовании нейлоновых ш в о в - 11,3 мм. В то же время G.E. Foster и соавт. (1977) о б н а р у ж и л и более высокую частоту инфекционных

которые з а ш и в а л и рану кожи до половины, используя подкожный •JOB, а о с т а в ш у ю с я часть - отдельными (чрескожными) ш в а м и . Оценку заживления раны проводили через 6 и 12 месяцев. Ре­ зультаты показали о т с у т с т в и е заметных различий в с о с т о я н и и обеих половин рубца .

J. I. Gorozpe-Calvillo и соавт. (1999) применили цианакрилат-

женщинами, у которых кожу зашивали отдельными шелковыми или нейлоновыми ш в а м и . Недостатком применения клея была более высокая частота жалоб на зуд ( 1 8 , 1 % против 13,2%). В то же время в этой группе ж е н щ и н реже наблюдалось расхождение кожного ш в а (6,0% и 10,0%), гематомы (2,2% и 6,6%), плохое сопоставление кра­ ев раны (4,5% и 20,0%), меньше требовалось времени для завер­ шения этапа операции (62,8 сек и 283 сек). Результаты позволили сделать вывод об эффективности, безопасности, косметичности и экономической целесообразности применения цианакрилатного клея для восстановления целости кожи при кесаревом сечении.

После з а ш и в а н и я кожной раны ш о в обрабатывают дезинфи ­ цирующим раствором и накладывают асептическую повязку.

Л И Т Е Р А Т У Р А :

Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2).

Al-lnany H., Youssef G., Abd ElMaguid A., Abdel Hamid M., Naguib A. Value °f subcutaneous drainage system in obese females undergoing cesarean section using pfannenstiel incision. Gynecol Obstet Invest. 2002; 53(2): 75-8.

Allaire A.D., Fisch J., McMahon M.J. Subcutaneous drain vs. suture in °bese women undergoing cesarean delivery. A prospective, randomized trial. J Reprod Med. 2000; 45(4): 327-31.

Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the a t ) dominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4).

Cetin A., Cetin M. Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the dePth and closure of subcutaneous tissue. Int. J. Gynecol. Obstet. 1997; 57:17-21.

Chelmow D., Huang E., Strohbehn K. Closure of the subcutaneous dead ^Pace and wound disruption after Cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal M e d . 2002; 11(6): 403-8.

Глава 5

МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ВЫСОКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ РИСКОМ

Одним из наиболее опасных осложнений абдоминального родоразрешения является развитие и генерализация инфекции (перито­ нит и сепсис). Для профилактики данного вида осложнений у жен­ щин с высоким инфекционным риском были разработаны методики операции кесарева сечения, главной особенностью которых являет­ ся временное отграничение б р ю ш н о й полости на момент разреза матки и извлечения плода при трансперитонеальном доступе или использование экстраперитонеального подхода к матке.

При использовании этой методики производят нижнесрединную или поперечную н а д л о б к о в у ю л а п а р о т о м и ю . В с к р ы т и е парие­ тальной б р ю ш и н ы осуществляют полукругом над мочевым пузы­ рем . Верхний край п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н ы в р е м е н н ы м непре­ р ы в н ы м или узловыми кетгутовыми ш в а м и п р и ш и в а ю т к висце­ ральной брюшине матки в ы ш е уровня пузырно-маточной складки. В результате нижний сегмент матки оказывается отделен от брюш­ ной полости . Разрез матки производят в поперечном направле­ нии без предварительного отслоения пузырно-маточной складки. После рождения плода и последа авторы рекомендуют зашивать матку в два этажа (слизисто - мышечный и мышечно-мышечный). На с л е д у ю щ е м этапе освобождают верхний листок париетальной б р ю ш и н ы и о с у щ е с т в л я ю т п о с л о й н о е в о с с т а н о в л е н и е целости б р ю ш н о й стенки. В.И. Кулаков и соавт. (1998), ссылаясь на соб­ ственный опыт проведения повторных операций кесарева сече­ ния у ж е н щ и н , которые ранее были оперированы по методике ЗА Чиладзе и Т.К. Кучаидзе, о б р а щ а ю т внимание на высокую часто­ ту и выраженность спаечного процесса в области нижнего сег­ мента матки.

Другим вариантом кесарева сечения с временным отграниче­ нием б р ю ш н о й полости является о п е р а ц и я в м о д и ф и к а ц и и Е.В. Г л а д у н а и М.Г. М о р я к а (1980). Для проведения этой опера-

ции при нижнесрединной или поперечной лапаротомии, после ши ­ рокого разведения прямых м ы ш ц живота, париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря. В рану вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пу- зырно-маточную складку, которую ножницами ш и р о к о (почти до круглых маточных связок) вскрывают в поперечном направлении на 0,5-1 см выше края мочевого пузыря. Нижний лоскут пузырноматочной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отсла­ ивают вниз, верхний - вверх, открывая нижний сегмент матки по­ лосой 4 - 5 см . Затем верхний и нижний лоскуты пузырно-маточ- ной с к л а д к и н е п р е р ы в н ы м и к е т г у т о в ы м и ш в а м и с о е д и н я ю т с соответствующими листками париетальной б р ю ш и н ы . Концы швов с обеих сторон фиксируют зажимами (по 2 с обеих сторон). В ре­ зультате образуется изолированное от б р ю ш н о й полости «окно» между нижним сегментом матки и поверхностью брюшной стенки.

Производят кесарево сечение поперечным разрезом в ниж­ нем маточном сегменте с з а ш и в а н и е м раны матки в д в а этажа (узловые м ы ш е ч н о - м ы ш е ч н ы е ш в ы ) . Затем удаляют непрерыв ­

швами с н и ж н и м сегментом (1-й слой перитонизации) .

После удаления нижнего непрерывного ш в а с б р ю ш и н ы осу­ щ е с т в л я ю т д р е н и р о в а н и е п у з ы р н о - м а т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а . С этой целью латеральнее правого ребра мочевого пузыря с по­ мощью сомкнутых б р а н ш мягкого з а ж и м а создают тоннель под б р ю ш и н о й , через который к раневой поверхности нижнего сег­ мента матки подводят д р е н а ж н у ю трубку диаметром 0,5 см, про­ ксимальный конец которой легко фиксируют к матке 2 - 3 кетгу­

б р ю ш и н н ы м покровом матки в ы ш е первой линии ш в о в перито­

Дистальный конец д р е н а ж н о й трубки после прокола всей тол - Щины передней б р ю ш н о й стенки правее разреза мягким з а ж и ­ мом выводят наружу и ф и к с и р у ю т к коже ш е л к о в ы м ш в о м . Перед­ нюю б р ю ш н у ю стенку в о с с т а н а в л и в а ю т послойно . В послеопе ­ рационном периоде д р е н а ж н у ю трубку используют для активного ( с п о м о щ ь ю р е з и н о в о й г р у ш и ) а с п и р и р о в а н и я р а н е в о г о экссу - ^ т а , а также для подведения антибиотиков к операционной ране Н а матке ( 1 - 2 раза в сутки).

112 ГЛАВА 5

Следует заметить, что операции кесарева сечения с времен­ н ы м о т г р а н и ч е н и е м б р ю ш н о й п о л о с т и н е п о л у ч и л и широкого

Начало научным разработкам современной экстраперитонеальной операции кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сег­ менте было положено в начале прошлого века работами Frank (1906, 1907), Latzko (1909). Дальнейшее развитие эти методики получили в исследованиях J. Norton (1946), Е.Н. Морозова (1974), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (1998).

-перитонит в анамнезе;

- мочеполовые и кишечно - половые с в и щ и ;

-поливалентная а л л е р г и я .

В.И. Кулаков и соавт. (1998) также выделяют повышение тем­

сти во время д а н н о й б е р е м е н н о с т и (возможность развития хо- р и о а м н и о н и т а ) ; о б о с т р е н и е г е р п е т и ч е с к о й и н ф е к ц и и половых

ется н а л и ч и е в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о врача, в л а д е ю Ш е Г 0 техникой этой операции, а также удовлетворительное состояние плода и согласие матери.

П р о т и в о п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о г о д о с т у п а :