Кесарева сечение

Топографическая анатомия таза женщины

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздош­ ные, седалищные) кости, крестец и копчик. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз (pelvis major et minor). К внутренней поверхности большого и ма­ лого таза прилежат пристеночные мышцы . В большом тазу распола­ гается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas). В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная (m. piriformis), внут­ ренняя запирательная (m . obturatorius internus), копчиковая ( т . coccygeus). Дно полости малого таза образуют м ы ш ц ы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

Ф а с ц и я таза является п р о д о л ж е н и е м в н у т р и б р ю ш н о й фас­ ции и разделяется на париетальную и висцеральную ф а с ц и и . Па­

щие дно малого таза. Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis

ром проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Органы малого таза занимают срединное положение и не со­

прикасаются непосредственно со стенками таза, от которых их от­ деляет слой клетчатки. Полость малого таза принято делить на три

pelvis subcutaneum) (Кованов В.В. и соавт., 2001). В женском тазУ брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо­ дит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешей­ ка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavate vesicouterine) (рис. 1-1). Спереди шейка матки и влагалище находя*'

И с - 1 1 . Ход брюшины в женском тазу (Кованов В.В. и соавт., 2001)

~ tuba uterina; 2 - ovarium; 3 - uterus; 4 - rectum; 5 - fornix vaginae (pars Posterior); 6 - fornix vaginae (pars anterior); 7 - ostium vaginae; 8 - urethra; 9 - C o r P u s clitoridis; 10 - symphisis pubica; 1 1 - vesica urinaria; 12 - excavatio r e ctouterina; 13 - excavatio vesicouterine

я п ° Д б р ю ш и н н о . Охватив дно, тело и шейку матки с з а д и , б р ю ш и н а и У С к ается ниже шейки матки, покрывает задний с в о д влагалища переходит на п р я м у ю кишку, образуя прямокишечно - маточное Убление (ехсауаНо гесіоиіегіпа) (пространство Дугласа). Прямо -

34 ГЛАВА 2

кишечно-маточное углубление является наиболее низким местом брюшной полости, что способствует скоплению в этом отделе сво­ бодной крови, гноя или других патологических экссудатов.

При переходе с задней стенки матки на переднюю стенку пря­ мой кишки б р ю ш и н а покрывает сначала л и ш ь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова посте­ пенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой киш­ ки, и на уровне III крестцового позвонка б р ю ш и н а охватывает кишку со всех сторон, а в ы ш е образует брыжейку сигмовидной кишки.

Прямокишечно -маточное углубление с боков ограничено од­ ноименными складками б р ю ш и н ы - plicae rectouterinae, которые п р о д о л ж а ю т с я до передней поверхности крестца . В основании складок заложены м ы ш е ч н о - ф и б р о з н ы е т я ж и , lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, и г р а ю щ и е важную роль в фиксации матки.

По сторонам от матки располагаются во фронтальной плос­ кости широкие связки матки (ligg. lata uteri), являющиеся дупликатурами б р ю ш и н ы . Они направляются к б о к о в ы м стенкам таза

ипереходят в пристеночную б р ю ш и н у .

Втазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство - параметрий (parametrium), которое располагается вокруг шейки

матки и п е р е х о д и т н е п о с р е д с т в е н н о в щ е л ь м е ж д у л и с т к а м и широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией д и а ф р а г м ы таза . В околоматочном клетчаточном пространстве выделяют предшеечный, п о з а д и ш е е ч н ы й параметрий и д в а бо­ ковых п а р а м е т р и я . П е р е д н и й п а р а м е т р и й представляет собой незначительно выраженный слой клетчатки, о т д е л я ю щ е й шейку матки от мочевого пузыря, задний - влагалище от прямой киш­ ки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобко- во-маточные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки).

Боковые параметрий расположены в основании широких свя­ зок матки между ее листками . По бокам параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточном пространстве т а з а проходят маточная арте­ рия и п е р е к р е щ и в а ю щ и й ее м о ч е т о ч н и к , я и ч н и к о в ы е сосуды, маточное венозное сплетение и нервные сплетения . При фор­ мировании гематом или гнойников в параметральных клетчаточ-

четочника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал.

Матка (uterus) расположена в малом тазу между мочевым пу­ зырем и прямой к и ш к о й . Верхний отдел матки включает тело и

35

Рис. 12 . Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединительнотканные образования, голубым — брюшинные (Кованов В.В. и соавт., 2001).

1 - ligg . p u b o v e s i c a l i a ; 2 - l i g . v e s i c o u t e r i n u m ; 3 - lig . c a r d i n a l e ; 4 - lig. sacrouterinum; 5 - lig. ovarii proprium; 6 - lig. latum uteri; 7 - lig. suspensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri

оплению к продольной о с и таза обычно матка наклонена вперед -

36 ГЛАВА 2

Ри с . 1 3 . Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и при­

стенке таза проходя т мышечно - фиброзны е пучки главной свяЗ' ки матки, lig. cardinale. Передни й листо к ш и р о к о й связки покрЫ' вает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущу ю от угла матки * глубоком у паховому кольцу. Он а с о с т о и т из ф и б р о з н о - м ы ш е 4 '

окон и содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri , a. epigastrica inferior). К заднему листку ш и р о к о й связки матки при п о м о щ и б р ы ж е й к и (mesovarium) ф и к с и р о в а н яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации бры ­ жейки я и ч н и к а , н а з ы в а е т с я б р ы ж е й к о й м а т о ч н о й т р у б ы , mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: при ­ даток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron .

ф и к с и р у ю щ и й аппарат внутренних половых органов ж е н щ и ­ ны образован связками, которые состоят из соединительноткан­ ных тяжей и гладких мышечных волокон, покрытых б р ю ш и н о й (рис. 12). К ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, крестцовоматочные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно - маточные, ligg. vesicouterina. Под­ держивающий (опорный) аппарат внутренних половых органов представлен мышцами и фасциями дна таза. В фиксации влагали­ ща участвуют волокна глубокой поперечной м ы ш ц ы промежности и медиальные пучки м ы ш ц ы , поднимающей задний проход. Под­ вешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками

яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из б р ю ш н о й аорты), и ар­

ет ход мочеточника. Первый раз - на уровне отхождения маточ­ ной артерии от внутренней подвздошной - она располагается под мочеточником. На расстоянии 4 - 5 см книзу от места отхождения маточная артерия проходит в основной связке матки (в нижнем отделе широкой связки) и, не доходя 2 см до шейки матки, пере­ крещивает мочеточник сверху. У боковой стенки матки артерия о т д а е т влагалищную ветвь, г. vaginalis, а затем поднимается вверх п° ребру матки к ее углу. Ветви маточной артерии анастомози - Руют в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круг-

и связки матки. Вены матки образуют маточное венозное спле-

вены ~^.Ы В ° B H V T P e H H H e подвздошные вены и через яичниковые 8 н и ж н ю ю полую вену.

38ГЛАВА2

Ре г и о н а р н ы ми лимфатическими узлами шейки матки являют­ ся узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на пере­ дней поверхности крестца. Л и м ф о о т т о к от тела матки происхо­

дит в лимфатические узлы, расположенные в о к р у ж н о с т и аорты и нижней полой вены . От д н а матки по о т в о д я щ и м лимфатическим сосудам круглой связки матки л и м ф а частично оттекает к пахо­ вым лимфатическим узлам . В основании ш и р о к о й связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочево­ го пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Об­ щее сплетение лимфатических сосудов для тела, ш е й к и матки и прямой кишки располагается под б р ю ш и н о й прямокишечно-ма­ точного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществля­

В трубе различают маточную часть (pars uterina) с маточным от­

Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соб­

рургических в м е ш а т е л ь с т в а х в этой области . Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, которая берет начало от б р ю ш н о й части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также ветвями в о с х о д я щ е й маточной а р т е р и и . Эти сосуды анастомозируют под собственной связкой яичника. Отток венозной крови происходит в н и ж н ю ю полую вену. Лимфоотток осуществляется п о о т в о д я щ и м л и м ф а т и ч е с к и м с о с у д а м , с о п р о в о ж д а ю щ и е я и ч н и к о в у ю а р т е р и ю , в л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , расположенные вокруг аорты, и в подвздошные л и м ф а т и ч е с к и е узлы . В иннер­ вации яичника участвуют сплетения, заложенные в основании шИ' рокой связки матки.

Своим верхним концом влагалище окружает влагалищную часть шейки матки. К передней стенке влагалища прилежат дно моче­ вого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с п у з ы р н о - в л а г а л и щ н о й п е р е г о р о д к о й , s e p t u m v e s i c o v a g i n a l e . Вследствие этого при разрывах в л а г а л и щ а в родах могут фор­ мироваться пузырно - влагалищные с в и щ и . К задней стенке вла­ галища прилежит прямая кишка . Между в д а ю щ е й с я во влагали­ ще частью шейки матки и его стенками образуются углубления - своды в л а г а л и щ а : передний и з а д н и й . К р о в о с н а б ж е н и е влага ­ лища осуществляется из ветвей внутренней подвздошной арте­ рии. Наибольшая из них - влагалищная артерия (a. vaginalis) - является нисходящей ветвью маточной артерии и осуществляет кровоснабжение шейки матки и верхней трети влагалища . Ниж­ няя пузырная артерия (a. vesicalis inferior) и средняя прямокишеч ­

нюю треть влагалищной трубки .

В е н ы в л а г а л и щ а о б р а з у ю т в е н о з н о е с п л е т е н и е ( p l e x u s venosus vaginalis) . О т т о к в е н о з н о й к р о в и , л и м ф о о т т о к и и н ­ нервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища получа­ ет ветви от п. pudendus.

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

С увеличением срока беременности растущая матка выходит за пределы таза, и в конце третьего триместра ее дно достигает

прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой. В с л е д с т в и е н е з н а ч и т е л ь н о й ф и з и о л о г и ч е с к о й р о т а ц и и матки вправо ее правое ребро о б р а щ е н о несколько кзади, а левое - к левой передне-боковой поверхности б р ю ш н о й стенки. При этом правые придатки матки не видны, а правая круглая связка про­ слеживается не полностью .

При д о н о ш е н н о й беременности одновременно с созревани­

перешейка матки с ф о р м и р о в а н и е м нижнего сегмента. Верхнеи

в малом тазу и спереди частично закрыт мочевым пузырем . Пр" переполнении мочевого пузыря у б е р е м е н н о й его дно выходи1" из полости таза, располагаясь кпереди и несколько слева от ни*' него сегмента. Т о л щ и н а нижнего сегмента матки в доношенное сроке беременности от 5 мм до 10 мм .

В родах протяженность н и ж н е г о сегмента матки с о с т а в л я в

пузыря, н е з а в и с и м о о т с т е п е н и е г о н а п о л н е н и я , р а с п о л о ж е н о выше лонного сочленения . При перерастяжении матки (в ситуа­

граница поднимается на 10 см и более, что сопровождается одно­ временным с м е щ е н и е м мочевого пузыря . Для предупреждения травмы мочевого пузыря указанные топографоанатомические осо­ бенности следует учитывать при проведении лапаротомии и раз­ реза матки.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. - 2-е изд., доп. - Л.Медицина, 1982. - 296 с.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова. - 4-е изд., дополн. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку­ шерстве- М.: Медицина, 1998. - 304 с.