Кесарева сечение

после операции . Макроскопически восстановление б р ю ш и н н о г о

кроз, грануляционная ткань без фибробластов при недостаточ­

выявленный факт, что н е з а ш и т ы й париетальный дефект реэпи -

ласть перитонеальной раны мешает аутолизу ранних фибриноз ­

показали, что перитонизация культи шейки матки после ее ампу­ тации с о п р о в о ж д а е т с я о б р а з о в а н и е м спаек на фоне вялотеку­ щей воспалительной реакции в субмезотелиальном слое, а так­ же д и с т р о ф и ч е с к и м и изменениями в мезотелиоцитах. Без пери­

Л о г и ч н ы м продолжением экспериментальных работ стали кли­ нические исследования результатов хирургических вмешательств в б р ю ш н о й полости с оставлением б р ю ш и н ы незашитой . Н. Ellis и соавт. (1977) изучили исходы хирургического вмешательства у 326 мужч и н и ж е н щ и н , которым проводили оперативное лечение По поводу различных х и р у р г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й . Полученные Данные показали отсутствие различий в частоте послеопераци ­

альной б р ю ш и н ы . По д а н н ы м Т.В. Hugh и соавт. (1990) также не

144 ГЛАВА 6

ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на р а с х о ж д е н и е р а н ы п о с л е о п е р а ц и й с

восстановление б р ю ш и н ы не влияет на прочность б р ю ш н о й стен­

кратному с н и ж е н и ю частоты послеоперационных нарушений пе­ ристальтики к и ш е ч н и к а и инфекционно - токсических осложнений.

той, при этом продолжительность операции сократилась в сред­

л и ч и й в п р о д о л ж и т е л ь н о с т и х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а и

вание б р ю ш и н ы во время о п е р а ц и и . В то же время ликвидация

б р ю ш и н ы , п р о и с х о д и л и значительно б ы с т р е е (в среднем на 1. сутки против 2,4).

В настоящее время имеется ряд работ, результаты которь^ свидетельствуют, что оставление н е з а ш и т о й б р ю ш и н ы при которых онкогинекологических операциях не ведет к увеличенI

узлов по поводу рака яичников и матки отсутствие этапа з а ш и в а ­ ния б р ю ш и н ы не сопровождается увеличением частоты послеопе­ рационных инфекционных осложнений (Franchi М. и соавт.,1997; Kadanali S. и соавт.,1996; Than G. и соавт.,1994). При second-look л а п а р о т о м и я х , п р о и з в е д е н н ы х п о с л е к у р с а х и м и о т е р а п и и S . Kadanali и соавт. (1996) о б н а р у ж и л и , что частота выявления спа ­ ечного процесса в области хирургического вмешательства с за ­

вания на ж и в о т н ы х и клинические, проведенные у хирургических и гинекологических больных, показали, что незашитой б р ю ш и н е не н а б л ю д а е т с я о с л о ж н е н и й , а н а п р о т и в , и м е е т с я ряд с у щ е ­ ственных преимуществ . Это дает основание рассматривать воз­ можность оставления б р ю ш и н ы н е з а ш и т о й при о п е р а ц и и кеса­ рева сечения .

В н а с т о я щ е е время в научной литературе имеется большое количество работ, в которых при операции кесарева сечения не производили з а ш и в а н и я висцеральной, париетальной б р ю ш и н ы или были пропущены оба этих этапа. При этом не было выявлено возрастания частоты осложнений (Lach J. и соавт.,2000; Nagele F. и соавт., 1996; Woyton J. и соавт.,2000). При проведении повторных операций у ж е н щ и н , которым во время первой операции кесарева сечения не производили подшивание висцерального лоскута пу­ зырно-маточной складки поверх ш в а на матке, отмечено меньшее количество спаек в б р ю ш н о й полости и не наблюдалось смещения вверх мочевого пузыря (Woyton J. et al., 2000).

K.A. Galaal и соавт. (2000), K.E. Hojberg и соавт. (1998) не об­ наружили различий в величине кровопотери, частоте гемотрансфузии, с к о р о с т и восстановления функции к и ш е ч н и к а и частоте

[У пациенток с з а ш и в а н и е м и без зашивания париетальной б р ю ­ чины. Следует подчеркнуть, что в это исследование также были :Включены ж е н щ и н ы с х о р и о а м н и о н и т о м . О д н а к о развития э н ­ дометрита или нагноения и расхождения послеоперационной раны Не отмечалось.

146 ГЛАВА 6

данного подхода: с о к р а щ е н и е продолжительности операции, по­

к о п и ю в к о н ц е п е р в ы х с у т о к п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а

брюшины пузырно-маточной складки и не зашивали париетальную брюшину (рис. 58 а, б, в).

а)

Рис. 58. а) Пузырно-маточная складка расправляется над раной без фикса ции швом

Hema et al.; 2002 - Z. Rafique et al.; 2003 - T. Tulandi et al. При этом !ни одно из и с с л е д о в а н и й , отмечая те или иные преимущества, не о б н а р у ж и л о негативных или побочных э ф ф е к т о в н е з а ш и в а ­

(Chanrachakul В. и соавт.,2002). В 1998 году Королевская колле­

применению при акушерско - гинекологических операциях (RCOG, BJ.K.,1998, Peritoneal closure. Guidelines, 15).

В связи с увеличением числа операций кесарева сечения, про­ и з в о д и м ы х с о с т а в л е н и е м н е з а ш и т ы м и в и с ц е р а л ь н о й и п а ­

м а т к и , п р и з н а к о в с п а е ч н о г о п р о ц е с с а н е б ы л о о б н а р у ж е н о . У ж е н щ и н , которым во время первой операции зашивали брю ­ шину, частота спаечного процесса, выявленного при повторном кесаревом сечении, составила 23,8% . По д а н н ы м М. McNally и соавт. (1997) частота выявления спаек при повторном кесаре ­ вом сечении также б ы л а в д в а раза ниже при оставлении б р ю ш и ­ ны н е з а ш и т о й во время первой операции и составляла 1 4 % про­ тив 2 8 % . На с н и ж е н и е частоты ф о р м и р о в а н и я и выраженности спаечного процесса, а также отсутствие других о с л о ж н е н и й на п р о т я ж е н и и 2 - 5 - л е т н е г о п е р и о д а н а б л ю д е н и я у к а з ы в а ю т ре ­ з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й д р у г и х а в т о р о в (Grundsell H.S. и с о ­ авт.,1998; Weerawetwat W. и соавт.,2004; Woyton J. et al., 2000). A. Nather и соавт. (2001) и E.A. Joura и соавт. (2002) при повторных

лось время от разреза кожи до рождения плода (6,7 мин против 9,1 мин) и о б щ а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь о п е р а ц и и (38,9 мин проТив44,2). Е. Roset и соавт. (2003) изучили отдаленные исходы (че­ рез 7 лет) у ж е н щ и н при оставлении б р ю ш и н ы незашитой во вре-

150 ГЛАВА 6

мя кесарева сечения и не обнаружили неблагоприятного влияния на фертильность, развития заболеваний мочевого тракта, синд­ рома хронических тазовых болей или спаек при последующих аб­ доминальных операциях.

По мере накопления данных об оставлении незашитой брю­ ш и н ы во время операции кесарева сечения появились исследо­ вания, о с н о в а н н ы е на о б ъ е д и н е н и и результатов работ различ­ ных авторов, которые получены из баз данных Medline, Pubmed Embase, Cochrane (Bamigboye A.A. и соавт.,2005; Cheong Y.-Ch. и соавт . ,2001; Wilkinson C.S. и соавт.,2000). Эти работы на основе большого клинического материала (от 1 1 9 4 до 1811 наблюдений) показали безопасность и э к о н о м и ч е с к у ю целесообразность ос­ тавления б р ю ш и н ы н е з а ш и т о й .

И С К Л Ю Ч Е Н И Е Э Т А П А С Ш И В А Н И Я П Р Я М Ы Х М Ы Ш Ц Ж И В О Т А

В современном акушерстве при операции кесарева сечения

один из данных вариантов лапаротомии не предполагает пере­ сечения м ы ш е ч н ы х пучков б р ю ш н о й с т е н к и . Для обеспечения адекватного доступа в б р ю ш н у ю полость после вскрытия апонев­ роза прямые м ы ш ц ы разделяют по белой л и н и и ж и в о т а и разво­ дят, обнажая поперечную ф а с ц и ю живота, п р е д б р ю ш и н н у ю клет­ чатку и париетальную б р ю ш и н у .

При восстановлении целости б р ю ш н о й стенки некоторые хи­ рурги традиционно с ш и в а ю т прямые м ы ш ц ы живота, полагая, что таким образом осуществляют ее укрепление для профилактики послеоперационных грыж. Между тем ф о р м и р о в а н и е послеопе­ р а ц и о н н ы х г р ы ж п р и д а н н ы х в а р и а н т а х л а п а р о т о м и и зависит только от полноценности восстановления апоневроза, который является о п о р о й для м ы ш е ч н о г о аппарата .

В настоящее время в зарубежных клиниках при операции ке­ сарева сечения не с ш и в а ю т прямые м ы ш ц ы живота . С 1995 года в н а ш е й к л и н и к е п р и и с п о л ь з о в а н и и п о п е р е ч н о г о д о с т у п а в б р ю ш н у ю полость при кесаревом сечении прямые м ы ш ц ы также не зашивают .

Как показал наш опыт, исключение данного этапа операции с о ч е т а е т с я с о с н и ж е н и е м п р о д о л ж и т е л ь н о с т и х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства и выраженности болевого синдрома в послеопе­ рационном периоде. При этом не было наблюдений формирова­ ния грыж б р ю ш н о й стенки. Важно подчеркнуть, что при повтор

ых операциях отмечено снижение частоты и выраженности спа - н о г о п р о ц е с с а м е ж д у т к а н я м и а п о н е в р о з а , м ы ш ц б р ю ш н о й

елости б р ю ш н о й стенки с ш и в а н и е прямых м ы ш ц живота, так же

[что ограничивает ф и з и ч е с к у ю активность родильниц и увеличи ­

С О В Р Е М Е Н Н Ы Е « А В Т О Р С К И Е » М Е Т О Д И К И К Е С А Р Е В А С Е Ч Е Н И Я

Современные технологии операции кесарева сечения получи­ ли комплексное развитие в модификации, предложенной М. Stark (1991, 1993, 1994, 1995), также известной, как Misgav Ladach метод (по названию госпиталя в Иерусалиме). Проанализировав усовер­ шенствования хирургической техники последних лет, М. Stark и со­ авторы последовательно изучили их влияние на течение операции, послеоперационного периода, а также отдаленные исходы при ке­ саревом сечении. Результаты их исследований показали преиму­ щества применения новых хирургических подходов при абдоми­ нальном родоразрешении. Так, было показано, что использование лапаротомии по Joel-Cohen позволяет безопасно сократить про­ должительность периода от разреза кожи до извлечения плода до [1-1,5 минут и снизить частоту инфекционной заболеваемости с 19,8-23,5% до 4 , 4 - 7 , 1 % . Зашивание матки в один слой и оставле­ ние б р ю ш и н ы незашитой не только не сочеталось с увеличением частоты осложнений, но сопровождалось достоверным снижени ­ ем общей продолжительности операции и потребности в примене- 'нии обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. [Как было установлено при повторных операциях кесарева сечения, частота выявления спаек при оставлении б р ю ш и н ы н е з а ш и т о й Уменьшилась с 20,6% до 7 , 1 % .

152 ГЛАВА 6

н е п р е р ы в н ы м ш в о м ;

-исключение этапов зашивания висцеральной и париеталь­

вой клетчатки и кожи путем наложения нескольких (3 - 4) отдель­ ных ш в о в по методике Донати.

С середины 90-х годов п р о ш л о г о столетия модификация ке­ сарева сечения по М. Stark получила ш и р о к о е распространение и появились публикации о результатах ее применения (табл.).

Таблица

Результаты применения кесарева сечения в модификации

М.Stark (Misgav Ladach метод).