Кесарева сечение

12 ГЛАВА 1

но восстановить ее с и л ы питательным бульоном и сердечными с р е д с т в а м и . К н е о б х о д и м ы м у с л о в и я м п р о в е д е н и я о п е р а ц и и \Л/. Б т е Ш е относил опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Кроме того, важное значение придавалось обеспечению дрена­ жа матки через нижние отделы раны б р ю ш н о й стенки .

Следует отметить, что своим появлением и э в о л ю ц и е й кеса­ рево сечение обязано не только успехам развития западной ци­

ции своих рук и ее ж и в о т а перед операцией . Для доступа к матке был произведен срединный разрез, для уменьшения кровопотери - прижигание сосудов . После рождения плода и последа ле­ карь произвел массаж для с о к р а щ е н и я матки, но не з а ш и в а л ее. Б р ю ш н а я стенка б ы л а с к р е п л е н а м е т а л л и ч е с к и м и и г л а м и (как булавками) и перевязана с пастой из кореньев . П а ц и е н т к а вы­ здоровела, что позволило предположить, что т е х н и к а кесарева

растительные препараты использовали для анестезии и зажив­ ления ран (8е\л/е11 1 Е., 1993).

В в е д е н и е а н т и с е п т и к и (конец 1800 г о д о в ) , к о т о р о е значи ­ тельно улучшило исходы операций в х и р у р г и и и снизило частоту сепсиса после родов через естественные родовые пути, оказа­ л о т о л ь к о н е з н а ч и т е л ь н ы й э ф ф е к т н а с н и ж е н и е м а т е р и н с к о й смертности в связи с абдоминальным р о д о р а з р е ш е н и е м . Смер­ тность по - прежнему п р е в ы ш а л а 5 0 % . Для ее заметного сниже­ ния необходимы были кардинальные изменения хирургической техники о п е р а ц и и .

Началом с л е д у ю щ е г о этапа в истории кесарева сечения счи­ тают операцию Р е й н а - П о р р о , при которой вслед за абдоминаль­

ш е р с к у ю практику обусловлены тем, что главной причиной смер­ тности в послеоперационном периоде у ж е н щ и н , родоразрешен - ных кесаревым сечением, являлся сепсис, и удаление матки, как и с т о ч н и к а и н ф е к ц и и , п о з в о л я л о з н а ч и т е л ь н о с н и з и т ь леталь­ ность ( С а у а Ш т Л., 1768).

Операция была произведена в 1876 году Е. Рогго и независи­ мо от него Г.Е. Рейном, которым принадлежит приоритет разра' ботки ее т е х н и к и и п е р в ы х б л а г о п р и я т н ы х исходов . В течение

ря на это снижение, смертность оставалась достаточно высокой, а операция являлась, по сути, калечащей, так как л и ш а л а жен ­ щину репродуктивной функции . Вследствие этого операция Рей­ на - Порро не получила одобрения у б о л ь ш е й части врачей.

Принципиальное значение для развития хирургической тех­ ники операции кесарева сечения имеет начало зашивания раны матки. В августе 1769 года французский хирург М. Lebas нало­ жил три ш в а на матку при кесаревом сечении . Описаний исполь­ зованного автором ш о в н о г о м а т е р и а л а в литературе не сохра ­ нилось. Наиболее вероятным могло быть использование сереб­ р я н о й п р о в о л о к и и л и ш е л к а , п о з ж е с т а л и п р и м е н я т ь карболизированный кетгут.

Однако попытка М. Lebas з а ш и в а н и я матки не только не по­ лучила поддержки у современников, но б ы л а подвергнута жест­ кой критике. Х а р а к т е р и з у я технику з а ш и в а н и я матки, ко то р ую использовал автор, следует заметить, что он не стремился вос­ становить целость ее стенки . Ш в ы накладывались бессистемно и в основном преследовали гемостатическую цель (Gabert Н.А. и соавт., 1998).

Страх перед о с т а в л е н и е м ш в о в на матке у х и р у р г о в этого времени был столь велик, что иногда они производили повтор­ ные операции для их удаления. Так, в 1871 году С. F. Rodenstein при массивном кровотечении после операции кесарева сечения наложил гемостатические шелковые ш в ы на матку, а через 3 дня была произведена релапаротомия для их удаления.

О р и г и н а л ь н ы й подход п р и м е н и л Spencer Wells, к о т о р ы й во время операции о в а р и о э к т о м и и по поводу опухоли яичника не­ преднамеренно вскрыл беременную матку и в связи с возникшим кровотечением вынужден был произвести кесарево сечение. Пос-

е0 П 0 Р°>*<нения матки S. Wells наложил непрерывный обвивной

14ГЛАВА 1

разработки техники зашивания матки при кесаревом сечении ис­

пользовали как методику отдельных ш в о в (Weigel, Германия), так и непрерывного ш в а серебряной проволокой (Polin, С Ш А ) .

Посмертные исследования у ж е н щ и н , которым не производи­ ли з а ш и в а н и е раны матки при операции кесарева сечения, сви­ детельствовали о том, что рубец ф о р м и р о в а л с я очень тонким, в основном во внутренней части раны, оставляя ее наружные края широко раскрытыми . Для укрепления ш в а путем целенаправлен­ ного формирования спаек между маткой и б р ю ш н о й стенкой Martin (Германия, 1864) рекомендовал их сшивать .

R. Barnes, который ранее был противником у ш и в а н и я матки, изменил свое отношение и изложил собственные п р и н ц и п ы на­ ложения ш в о в (Young J.H., 1944). По его мнению, ш в ы д о л ж н ы :

-останавливать кровотечение и сопоставлять р а н е в ы е по­

-легко удаляться.

В соответствии с этой рекомендацией использовались ориги­ нальные методики наложения швов, одновременно фиксирующих

Значительный вклад в развитие хирургической техники кеса­ рева сечения внес немецкий врач Макс Зенгер (Max Sanger, 1853— 1903). В 1882 г. он рекомендовал предварительно отсепаровывать б р ю ш и н у от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина, шириной до 2 см, вершина которого на­ правлена в сторону полости матки (рис. 2).

При зашивании раны матки по М. Sanger сначала накладывали швы из серебряной проволоки, которые проходили через брюшину и миометрий, но не прокалывали эндометрий (рис.3). Затем, исполь­ зуя предварительно освобожденные лоскуты, закрывали рану брю­

1 6 ГЛАВА 1

того миометрия, избегая повреж ­

дения толстых м ы ш е ч н ы х стенок в теле (Gabert Н. и соавт., 1988). К поперечному разрезу матки в нижнем сегменте внимание вновь б ы л о о б р а щ е н о в 1 8 8 1 - 1 8 8 2 годах р а б от а ми F.A. Kehrer (Германия). F.A. Kehrer считал, что при поперечном разрезе в ниж­ нем сегменте рана х о р о ш о дренируется в шейку матки и лучше закрывается в связи с естественным положением anteflexio. Ему же принадлежит приоритет трехэтажного (мышечно - мышечный, м ы ш е ч н о - с е р о з н ы й , с е р о з о - с е р о з н ы й ) ш в а п р и к е с а р е в о м се­ ч е н и и . И н т е р е с е н ф а к т , ч т о с в о ю и с т о р и ч е с к у ю о п е р а ц и ю F.A. Kehrer провел не в клинике, а в о б ы ч н о м крестьянском доме, показанием являлся кифосколиоз . После операции ж е н щ и н а ос­ талась ж и в а . Однако в то время его модификация операции не н а ш л а сторонников и только в 1926 году б ы л а внедрена шотланд­

В 1912 году В. Kronig пришел к выводу, что для благоприят­ ного исхода операции важное значение имеет не столько сохра­ нение интактной б р ю ш и н ы , сколько предупреждение проникно­ вения инфекции из полости матки. С этой целью автор вскрывал б р ю ш и н у в месте перехода на мочевой пузырь от одной круглой связки до другой . Затем отслаивал б р ю ш и н у и мочевой пузырь

пользовали разрез в л а г а л и щ а , а не матки. Данная операция по­ лучила название абдоминальная элитротомия . К сожалению, обе попытки закончились летальным исходом в связи с массивным кровотечением во время операции . Однако данная идея получи­ ла дальнейшее развитие в работах других врачей и в 1907 Frank описал экстраперитонеальное кесарево сечение, как альтерна ­ тиву г и с т е р э к т о м и и при в н у т р и м а т о ч н о й и н ф е к ц и и . П р и н ц и п и ­ альным отличием экстраперитонеального кесарева сечения яв­ ляется о б н а ж е н и е н и ж н е г о с е г м е н т а матки без в с к р ы т и я б р ю ­ шины, которая отслаивается в сторону. Наиболее э ф ф е к т и в н о й оказалась методика W. Latzko (1909) из Вены, который в отличие от своих предшественников использовал латеральное смещение мочевого пузыря, а не его отслоение от б р ю ш и н ы .

В историческом аспекте представляет интерес операция ке­ сарева сечения, предложенная в 1923 году L. Portes (Young J.H.,

ния матки ее по-прежнему оставляли вне б р ю ш н о й полости, про­ водя наблюдение в течение 2 0 - 5 7 дней . Если отмечали появле­ ние признаков инфекционного процесса, то производили гистер­ эктомию . П р и о т с у т с т в и и и н ф е к ц и и в ы п о л н я л и второй э т а п - возвращение матки в б р ю ш н у ю полость.

Современный этап кесарева сечения

С о в р е м е н н ы й этап развития о п е р а ц и и кесарева сечения на­ чался в конце 1900-х годов. К этому времени во всем мире кеса­ рево сечение поперечным разрезом в н и ж н е м маточном сегмен­

матки являлась 2-3-х этажная с перитонизацией за счет лоскута

стал поперечный разрез по J. Pfannenstiel, который обладает луч­ ш и м и косметическими свойствами по с р а в н е н и ю с нижнесредин­ ной л а п а р о т о м и е й . При этом, н е з а в и с и м о от в а р и а н т а лапаро- т о м и и , о б щ е п р и н я т ы м стало последовательное з а ш и в а н и е всех слоев передней б р ю ш н о й стенки. С этой целью применялся кет­ гут и шелк.

Экстраперитонеальное кесарево сечение, разработанное для профилактики тяжелых и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й в послеопе­ рационном периоде, несмотря на ряд у с о в е р ш е н с т в о в а н и й , вне­ сенных в 70 - 90 - х годах, не получило ш и р о к о г о распространения- К р о м е технических трудностей кесарева сечения, выполняемо­ го экстраперитонеальным доступом, на с н и ж е н и е интереса к этой операции повлияло повсеместное внедрение антибактериальной п р о ф и л а к т и к и . Р а з р а б о т к а и и с п о л ь з о в а н и е с о в р е м е н н ы х э ф ' фективных антибиотиков п о з в о л и л и значительно сократить по­ казания к применению экстраперитонеального кесарева сечения-

ми перед т р а д и ц и о н н ы м и кетгутом и ш е л к о м , оказало существен ­ ное влияние на развитие т е х н и к и о п е р а ц и и к е с а р е в а сечения . В первую очередь это касается методики зашивания раны матки и б р ю ш н о й стенки. Появились работы, в которых убедительно по­ казаны п р е и м у щ е с т в а одноэтажной техники у ш и в а н и я матки та­ кими ш о в н ы м и материалами, как викрил, дексон . Меньшая сте­ пень воспалительной реакции при более высокой прочности этих материалов позволяет сократить количество швов, снизить ак­ тивность спаечного процесса и улучшить заживление тканей .

операции кесарева с е ч е н и я , в которых реализуются п р и н ц и п ы снижения травматичности оперативного вмешательства за счет уменьшения как количества применяемых швов, так и исключе ­ ния отдельных, н е о б я з а т е л ь н ы х в т и п и ч н ы х ситуациях этапов . К таким модификациям относится операция кесарева сечения по М. Stark (Misgav Ladach метод), в которой удачно сочетаются тра ­ диционные принципы кесарева сечения в нижнем маточном сег­

История операции кесарева сечения в России

В России кесарево сечение без зашивания матки у живой жен­ щины впервые было проведено Иоганном Фридрихом Эразмусом в 1756 году в Пернове с благоприятным исходом для матери и плода. В дальнейшем И.Ф. Эразмус стал профессором кафедры анатомии, хирургии и повивального искусства Московского университета.

Первым российским научным исследованием, посвященным вопросам кесарева сечения, которое сопоставлялось с симфи- з и о т о м и е й , является д и с с е р т а ц и я известного м о с к о в с к о г о вра­ ча Данило Самойловича (1780). В учебнике Н.М. А м б о д и к а «Ис­ кусство повивания, или наука о бабичьем деле, на пять частей разделенная и многими рисунками снабженная» (1784) дано под­ робное описание показаний, техники и послеоперационного ве­ дения при операции кесарева сечения .

Второе кесарево сечение в России б ы л о произведено в 1769 году З о м м е р о м в Риге. В 1810 году при очередной беременнос­ ти у этой ж е н щ и н ы произошел разрыв матки с в ы х о ж д е н и е м пло­

тельным мужеством перенесла о п е р а ц и ю без наркоза, но умер' ла спустя 5 дней (Гранат Н.Е. и соавт., 1993).

Первым российским врачом, который осуществил зашивание раны матки при кесаревом сечении, считается В.Н. Ш т о л ь ц (1874)- Наложение швов преследовало гемостатическую цель, адекват­ ного сопоставления краев раны не достигалось, что в сочетании с

у г и М И факторами (инфицированность, кровопотеря и др.) опре­ делило развитие перитонита и неблагоприятный исход.

Применение антисептических средств при операции кесаре­ ва сечения осуществлено в 1877 году земским врачом И. Новиц­ ким. Показанием к операции являлась задержка мертвого плода

иэкспериментальные исследования о маточном шве» (1881). При этом он отдает приоритет з а ш и в а н и я матки ш е л к о в ы м и и кетгутовыми нитями Brelau (1864) из г. Цюрих и Veit (1872) из г. Бонн.

По мере развития и совершенствования техники операции ке­ сарева сечения снижалась материнская смертность, что способ­ ствовало возрастанию частоты абдоминального родоразрешения

ирасширению показаний. С 1881 по 1890 год материнская смерт­

ность при кесаревом сечении снизилась с 8 1 % до 17,6%. С 1759 по 1918 год в России было произведено 805 операций кесарева

•20 кесаревых сечений с п о с л е д у ю щ е й экстирпацией мат­ ки (летальность 0%);

•696 по М. Зенгеру (летальность 11,3%) .

•А. Бакшт, п о д г о т о в и в ш и й фундаментальный труд «Абдоминаль­ ное родоразрешение (кесарево сечение) в современном акушер­