гестозы

ростью кровотока. В материнском сосудистом русле происходит биохимическая адаптация, включающая изменения соотношения простагландинов, что также способствует изменению сосудистой реактивности: повышается выработка простациклина (вазодилатация, ингибирование агрегации тромбоцитов) и снижается активность тромбоксана медиатора вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов.

У женщин, предрасположенных к развитию гестоза, вследствие нарушения иммунологической адаптации уже в ранние сроки беременности происходит торможение миграции трофобласта, возникает неполноценная его инвазия в спиральные артерии процесс не распространяется глубже децидуальной ткани. Следовательно, не происходит достаточного расширения сосудов, сохраняется их высокая чувствительность к вазоконстриктивным воздействиям, что предрасполагает к снижению материнского кровотока. Кроме того, при гестозе меняется величина соотношения тромбоксан/простациклин, нарушается выработка эндотелина и эндотелиального релаксирующего фактора, что также ведет к преобладанию сосудосуживающих реакций.

Развивающаяся в маточно-плацентарном комплексе гипоксия вызывает повреждение эндотелия, вначале локальное, а затем, благодаря выделению цитотоксических факторов, генерализованное. При этом имеет существенное клиническое значение повреждение сосудов в органах-мишенях: почках, головном мозге, печени. В них возникают гипоксические ишемические изменения, что позволяет считать гестоз синдромом полиорганной функциональной недостаточности.

Ведущие звенья патогенеза этого осложнения беременности: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома ДВС.

Развивается гиперфункция коры надпочечников, что способствует избыточному синтезу в почках ренина-ангиотензина, повышенное образование альдостерона, холестерина ведет к эндотелиозу, эндартерииту, гипертензии.

За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирования вазоспазма формируется типичный для гестоза комплекс микроциркуляторных нарушений.

На фоне гипоксии в тканях и крови происходит активация ПОЛ и фосфолипазы с образованием токсических радикалов и снижением концентрации полиненасыщенных жирных кислот, с нарушением структурно-функциональных

5

свойств клеточных мембран, снижения активности антиоксидантов, изменяется функционирование каналов для ионов кальция, натрия, калия, магния. Массивное поступление кальция в клетку приводит к необратимым изменениям в ней,

вчастности, к энергетическому голоду и гипоксии с одной стороны, а с другой

кмышечной контрактуре и вазоспазму, что наблюдается при эклампсии (т.н. «кальциевый парадокс»).

Все эти механизмы приводят к генерализованному спазму сосудов в организме беременной, нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что ведет к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.

На фоне развивающихся гипоксических изменений в тканях поражается ЦНС (возможно аутоиммунное поражение, обусловленное нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера) с расстройством функции. Наруша-

ется ферментативная функция печени даже при легком течении гестоза у каждой третьей и более, чем у 70% при тяжелом гестозе. При этом клинические симптомы поражения печени, как правило, отсутствуют.

Возможно возникновение почечной недостаточности, что имеет наибольшую актуальность при тяжелых формах гестоза (23-13% случаев).

Одно из самых неблагоприятных осложнений гестоза плацентарная недостаточность. Маточно-плацентарная перфузия при гестозе уменьшается с 162 мл/мин/100 г ткани плаценты при нормальной доношенной беременности до 59 мл/мин/100 г ткани плаценты. Нарушение маточно-плацентарного кровотока в основном происходит за счет уменьшения пульсового артериального давления и ухудшения венозного оттока крови.

Неблагоприятно действуют на маточно-плацентарное кровообращение следующие факторы: первая беременность (относительная недостаточность васкуляризации матки), многоплодная беременность (недостаточное кровообращение из-за повышенной потребности в нем), начало родовой деятельности (повышение тонуса матки), сахарный диабет (повреждение сосудов), многоводие (напряжение стенки матки), нарушение жирового обмена, нервнопсихическая нагрузка, резкая перемена погоды.

Присущие гестозу сосудистые нарушения приводят к ухудшению доставки кислорода и других метаболитов к плоду. Отмечена прямая зависимость между тяжестью гестоза и состоянием плода. В плаценте отмечены выраженные дистрофические изменения эндотелия сосудов, отек и склероз стромы ворсин, тромбоз их сосудов и межворсинчатого пространства, ишемические инфаркты,

6

кровоизлияния в децидуальную оболочку и стромy ворсин, некроз отдельных ворсин, ретроплацентарные гематомы. В плаценте также снижено содержание эстрогенов и прогестерона. Имеющиеся компенсаторно-приспособительные механизмы (гиперваскуляризация, полнокровие ворсин, развитие новых, пролиферация эпителия) предупредить гипоксию плода в полной мере не могут.

По мере нарастания тяжести гестоза формируется синдром «шоковой плаценты» перфузионная недостаточность вследствие спазма, гиалиноза сосудов, нарушения реологии крови и ухудшения диффузионной способности плаценты с затруднением метаболизма через плаценту и ухудшением ее негазообменных функций (барьерной, метаболической; фильтрационно-очистительной, эндокринной, иммунной и др.). Следствие этого несоответствие между потребностями плода и возможностями доставки.

Плацентарная недостаточность проявляется хронической гипоксией плода (55%), задержкой развития плода (56%), недоношенностью (30%), у 11,5-27,2% женщин с гестозом в зависимости от его тяжести диагностируются церебральные поражения у плода. Хроническая внутриматочная гипоксия нарушает проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) плода, в результате чего в его кроваток поступают нейроспецифические белки. Кроме того, в головном мозге плода под воздействием гипоксии происходит гибель и склероз нейронов, нарушается формирование сосудистой сети мозга и других важных компонентов ГЭБ. Отдаленные последствия перенесенных церебральных поражений у детей от матерей с гестозом неблагоприятны: у 60,8% из них в течение первых 3-х лет жизни выявляются различные неврологические нарушения и отклонения в развитии.

Единая терминология и классификация гестоза до настоящего времени отсутствует. В современном акушерстве принят термин «гестоз» или ОПГгестоз (аббревиатура ОПГ означает триаду симптомов отек, протеинурия, гипертензия), или ЕРН-гестоз (ЕРН-комплекс, ЕРН-синдром) в английской тран-

скрипции (edema, proteinuria, hypertensia).

Классификация включает 4 клинические формы: водянку, нефропатию,

преэклампсию, эклампсию.

За рубежом понятия нефропатии и преэклампсии объединены под одним названием преэклампсия; эклампсия выделена в отдельную форму. Кроме того, выделяют гипертензию, вызванную беременностью. В некоторых зарубежных учебниках гестоз вообще отдельно не выделяется, это состояние рассмат-

7

ривается как гипертензивные расстройства при беременности (гипертензия, преэклампсия, эклампсия).

Выделяют моносимптомные гестозы (чаще подразумевая гипертонию и отеки беременных), а также делят гестоз на чистый и сочетанный, т.е. развившийся на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний.

Частота сочетанных гестозов составляет около 70%, и эта патология заслуживает самого пристального внимания, т.к. имеющиеся экстрагенитальные заболевания ограничивают возможности адаптации организма к тем изменениям, которые происходят во время беременности. Для сочетанных гестозов характерно раннее начало и более тяжелое течение, обычно с преобладанием симптомов основного заболевания. Наиболее часто осложненная форма гестоза развивается на фоне диэнцефального нейрообменно-эндокринного синдрома, заболеваний почек, гипертонической болезни, сахарного диабета.

Гестоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и приводит к очень высокой гипертензии, крайне неблагоприятный фон представляет даже нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.

Гестоз при хроническом нефрите значительно усугубляет состояние матери и плода, беременной угрожает эклампсия и уремия. Опасно сочетание гестоза и пиелонефрита, особенно если заболевание протекает с гипертензией, при этом нередко отмечается преждевременная отслойка плаценты с тяжелыми последствиями для матери и плода.

Сочетание гестоза с ревматическим процессом и пороками сердца может привести к недостаточности сердечной деятельности.

Тяжело протекает гестоз на фоне сахарного диабета, что обусловлено глубокими нарушениями обмена веществ, нарушением функции печени, нейрогуморальной регуляции. Особенно ухудшается прогноз для плода, т.к. сосудистые расстройства, имеющиеся при сахарном диабете, усугубляются при гестозе. Имеются массивные сочетанные поражения в плаценте, ведущие к гипоксии, кроме того, у плода нарушается эндокринная регуляция, и возникают тяжелые расстройства метаболизма в результате сахарного диабета.

Опасно развитие гестоза на фоне хронических заболеваний печени, поскольку печеночные клетки оказываются несостоятельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут развиться тяжелые поражения печени вплоть до гепатаргии.

Очень часто в настоящее время гестозы протекают стерто, атипично, что затрудняет диагностику, оценку степени тяжести заболевания.

8

К атипичным гестозам относят HELLP-синдром, острую желтую дистрофию печени и холестатический гепатоз беременных.

HELLP-синдром впервые описан Вейнстейном в 1982 г. Он сопровождается высокой материнской (до 75%) и перинатальной (до 79%) смертностью. Первые буквы названия обозначают триаду симптомов: H hemolisis (гемолиз), EL enzim liver (повышение уровня печеночных ферментов), LP low platelles (тромбоцитопения).

Один из кардинальных симптомов гемолиз характеризуется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных ферментов и полихромазией. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипазы, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Блокада кровотока во внутрипеченочных синусах изза отложения в них фибрина приводит к дегенерации гепатоцитов и повышению печеночных ферментов, перерастяжению Глиссоновой капсулы, клинически проявляющемуся болями в правом подреберье, в эпигастрии. Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсульной гематоме печени.

Такое проявление HELLP-синдрома как тромбоцитопения вызвано истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на поврежденном эндотелии сосудов.

При развитии HELLP-синдрома, вероятно, имеют значение аутоиммунные реакции (аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом).

HELLP-синдром возникает, как правило, в III триместре беременности (3435 нед.). В диагностике играют роль клинические симптомы боль в эпигастрии, тошнота, рвота, головная боль, характерные лабораторные тесты (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови, тромбоцитопения).

Клиническая картина синдрома характеризуется стремительным течением с быстрым нарастанием симптоматики: к вышеизложенным присоединяются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и кома.

Пациентки с HELLP-синдромом составляют группу самого высокого риска материнской заболеваемости и смертности, перинатальная смертность в этой группе составляет 8-37%.

Считается, что единственный метод лечения HELLP-синдрома прерыва-

9

ние беременности, независимо от ее срока. При этом надо помнить, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигает максимума в течение 2448 ч после родоразрешения. В литературе имеются данные о выжидательной тактике ведения больных с HELLP-синдромом. Авторы утверждают, что синдром не прогрессирует быстро и может быть обратимым, поэтому пациентки ведутся с использованием фармакологической вазодилатации, увеличения объема циркулирующей плазмы, мониторинга центральной гемодинамики в условиях интенсивной терапии.

Острая желтая дистрофия печени проявляется в среднем в 33-34 нед. беременности. В ранней стадии заболевания выявляются недомогание, тошнота, потеря аппетита, желудочный дискомфорт на фоне желтухи. Затем присоединяется печеночная недостаточность, диспепсия, геморрагический диатез, гепатомегалия (без артериальной гипертензии). Лабораторные показатели следующие: подъем трансаминаз (до 300 IU/I), общего билирубина (32,5-510,8 мкмолъ/л), гипоальбуминемия (18-30 г/л), гипофибриногенемия (< 2,4 г/л), увеличение протромбинового времени. Заболевание чревато тяжелыми осложнениями печеночной энцефалопатией, печеночной недостаточностью, преэклампсией, послеродовым кровотечением. Могут возникать также асцит, гипогликемия, гемотемезис.

Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания около 50%, поэтому показано срочное родоразрешение с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмы.

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) в большинстве случаев об-

наруживается в III триместре беременности и полностью проходит после родов. Для холестатической желтухи характерен такой ведущий симптом, как распространенный по всему телу кожный зуд, который предшествует появлению желтухи. Последняя при этом слабо выражена и обусловлена гипербилирубинемией, а зуд интенсивен и возникает вследствие повышения уровня желчных кислот в крови. Общее состояние беременной с ХГБ не нарушено, иногда возникают слабо выраженные диспептические расстройства, боли в жи-

воте, которые проходят самостоятельно.

К клиническом анализе крови умеренно выражен лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличена СОЭ. Отмечается умеренная гипербилирубинемия (не более 90 ммоль/л), причем содержание билирубина быстро нормализуется в течение первых дней после родов. Увеличивается содержание щелочной фосфатазы.

10

Содержание протромбина в крови снижается. Выражена гиперхолестеринемия. В печени при этой патологии обнаруживают расширенные жeлчныe канальцы, желчный стаз в них, желчные тромбы. Признаки воспалительной реак-

ции и некроза отсутствуют.

С точки зрения большинства авторов ХГБ не оказывает заметного отрицательного влияния на состояние матери и плода; хронические формы печеночной патологии при этом не развиваются. Однако, возрастает частота преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Показания к досрочному родоразрешению появляются при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода при наличии сочетанной акушерской патологии.

Клинические формы ОПГ-гестоза представляют собой стадии развития одного патологического процесса.

Длительное время велась дискуссия о выделении доклинической стадии заболевания прегестоза. Большинство исследователей считает это необходимым для разработки методов ранней диагностики и профилактики. Клиническая категория «прегестоз» собирательная и несет на себе прежде всего функцию неблагоприятного прогноза при выявлении доступного клинического или лабораторного признака именно на ранних этапах обследования беременной. Прегестоз может не реализоваться в развернутую картину гестоза, если на ранних этапах начать комплексное лечение, способное резко усилить адаптационные резервы организма матери.

Используя дополнительные методы диагностики, можно выявить характерные для гестоза изменения: гиповолемию, периферический сосудистый спазм, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса, нарушения гемостаза (хроническая или подострая стадия ДВС-синдрома), в то время как клинические признаки гестоза еще отсутствуют.

О прегестозе свидетельствуют: прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160 тыс. и менее); гипопротеинемия (менее 65 г/л), диспротеинемия с уменьшением альбумин/глобулинового коэффициента менее 0,5, снижение онкотической плотности мочи. Уменьшается суточный диурез до 900 мл и менее, при этом его снижение более чем на 150 мл может сопровождаться скрытыми отеками, а повышение ночного диуреза на 75 мл свидетельствует о склонности к образованию отеков. Клинически полезный показатель повышение гематокрита более 36, причем, если его превышение более 44, это указывает на гемо-

11

концентрацию с уменьшением плацентарного кровотока и, следовательно, на неблагоприятный прогноз для плода (специфичность метода 84,2%).

Для диагностики прегестоза применяются и функциональные пробы. На первом месте стоят исследования, направленные на изучение особенностей состояния сосудистой системы.

1. Выявление сосудистой лабильности измерение артериального давления на обеих руках беременной в положении лежа и сидя (разница превышает 10 мм рт. ст.), а также трехкратное измерение АД в течение 15 мин (каждые 5 мин) в положении беременной на боку, затем на спине и снова на боку. Проба считается положительной при разнице диастолического АД 20 мм рт. ст.

2.Асимметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст.

3.Измерение среднего АД. СрАД (САД+2ДАД): 3. Нормальное значение СрАД 90-100 мм рт. ст., а повышение его выше 105 мм рт. ст. трактуется как артериальная гипертензия.

4.О нарушении периферического кровотока свидетельствует проба с под-

нятой рукой через 2-3 сек после разжатия кисти опущенной руки наступает побледнение, парили гиперестезия, что свидетельствует о нарушении периферического кровотока.

5.Патологическая прибавка массы тела после 20 недель беременности при отсутствии видимых отеков. В III триместре увеличение массы не должно превышать 22 г на 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы.

6.Увеличение окружности голеностопного сустава за неделю более, чем на 1 см указывает на скрытые отеки.

7. Проба Хемлера кольца разного диаметра, надеваемые на палец беременной, увеличение диаметра кольца свидетельствует в пользу скрытых отеков.

8. Проба Мак-Клюра-Олдрича (волдырная проба) при нормальной гидрофильности кожи папула, образованная в результате внутрикожного введения 0,2 мл физиологического раствора во внутреннюю поверхность предплечья, не должна рассасываться быстрее, чем за 1 ч.

Из более сложных диагностических критериев доклинической формы гестоза можно назвать следующие: гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза, активация перекисного окисления липидов, снижение уровня антиоксидантной активности крови, уменьшение кровотока в аркуатных артериях по данным допплерометрии.

12