Туберкулез

и) симптом Пулатова (краниофасциальный рефлекс): болезненная гримаса при перкуссии черепа

к) симптом подвешивания Лесажа: если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

л) поза «легавой собаки»: запрокинутая назад голова, ноги подтянуты к животу

-симптомы нарушения черепно-мозговых нервов: при поражении глазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевого нервов (VII пара) - птоз верхнего века, расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, косоглазие, сглаженность носогубной складки, девиация языка в здоровую сторону

-расстройство сухожильных рефлексов

-угасание брюшных и кремастерного рефлексов

-децеребрационная ригидность (при нарастании гидроцефалии).

Особенности периода раздражения у детей раннего возраста: непостоянство симптома Кернига; наличие головной боли определяют по косвенным признакам ("немотивированный"

монотонный крик, ребенок крутит головой по подушке, вскрикивает).

3. Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания приводят к переходу воспаления с мозговых оболочек на вещество мозга (менингоэнцефалит): присоединяется поражение блуждающего нерва, дыхательного и сосудодвигательных центров

Для детей раннего возраста при менингоэнцефалите характерно: напряжение родничка сочетается с расхождением швов черепа, на краниограмме определяются пальцевидные вдавления, при офтальмоскопии диски зрительных нервов застойные (признаки гидроцефалии); ребенок без сознания, часты судороги; брадикардия, сменяющаяся тахикардией, расстройство дыхания вплоть до дыхания по типу Чейн-Стокса, гипертермия до 41°С или падение температуры ниже нормальных показателей; расстройства чувствительности, парезы и параличи центрального генеза, гибель при нарастании симптомов паралича дыхательного и сосудодвигательного центров

Лабораторные методы диагностики туберкулезного менингита:

Если диагноз выставлен и лечение начато до десятого дня от первых признаков заболевания

– диагностика ранняя (обычно сопровождается полным излечением больного); в иных случаях – диагностика позняя (выявление и лечение больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений, а установление диагноза после 21ого дня от начала заболевания приводит чаще всего к летальному исходу)

1. Решаюший и окончательный критерий в постановке диагноза туберкулезного менингита - изменения в ликворе и его анализ в динамике:

- ликвор прозрачен, слегка опалесцирует, вытекает под давлением частыми каплями или струей

- количество белка повышается до 0,4-1,5

г/л

- умеренный цитоз до 100-600 клеток в мл, клеточный состав в начале смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера, в дальнейшем преимущественно лимфоцитарный

- выпадение нежной фибриновой пленки ("дымок от дорогой сигары") в пробирке через 12-24 часа стояния ликвора и исчезновении ее после встряхивания. Довольно часто

"паутинку", состоящую из нитей фибрина, можно увидеть только в проходящем свете на темном фоне.

- снижение содержания уровня сахара и хлоридов (степень снижения соответствует тяжести заболевания)

Помимо определения показателей ликвора производится его исследование на МБТ и неспецифическую флору.

При сомнительных результатах может быть проведена повторная люмбальная пункция (через 3-4 дня от первой)

В зависимости от формы туберкулезного менингита санация ликвора наступает в сроки от 1-ого до 6-и мес. от начала специфического лечения, при менингоэнцефалите позднее.

2. Исследование чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3. Рентгенография органов грудной клетки (для выявления изменений туберкулезного характера)

4. ОАК (умеренная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ, нередко моноцитоз) и БАК (повышен уровень общего белка, снижено содержание

альбуминов, увеличено количество глобулинов, преимущественно за счет нарастания альфа-2- глобулинов и в меньшей степени - гаммаглобулинов) – необходимы лишь для оценки степени активности воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика различных видов менингита по ликвору.

Основные принципы лечения: 1) комплексность - применение не менее 4-5-и противотуберкулезных препаратов одновременно; 2) комбинированность – сочетание этиотропной терапии с симптоматической, патогенетической; 3) непрерывность; 4) длительность (14 мес. и более); 5) индивидуальный подход – учет индивидуальной переносимости противотуберкулезных препаратов у пациента и чувствительности МБТ к препарату; 6) этапность лечения и наблюдения за больным.

Больные туберкулезным менингитом должны получать лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре врачамифтизиатрами: изониазид в высоких дозировках + стрептомицин первые 2-3 мес; может быть использован рифампицин (только в ректальных свечах и под постоянным контролем за функцией печени), этамбутол (при отсутствии признаков поражения зрительного нерва), пиразинамид (только перорально).

У детей раннего возраста, учитывая выраженность экссудативных проявлений и возможность развития гидроцефалии, рекомендуется преднизолон в течение 1,5-2 мес.

Современная концепция лечения больных туберкулёзом.

Ведущее место в лечении больных ТБ занимает антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (ПТБП). В настоящее время ВОЗ рекомендуется стратегия борьбы с туберкулезом DOTS (Directly Observed Treatment Short-coursе - лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением),

показавшая высокую эффективность и позволившая сократить до 6-9 месяцев сроки лечения больных ТБ.

Основные принципы химиотерапии ТБ:

1. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения.

Основные ПТБП: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S).

Резервные ПТБП - используют для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), рифабутин (Rfb).

2. Для проведения адекватной противотуберкулезной терапии выделяют ряд категорий больных:

категория I - впервые выявленные больные ТБ органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также

тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами и др.): на 1-ом этапе химиотерапии – 4 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес (при сохранении бактериовыделения – 3 мес.), на 2- ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.

категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: на 1- ом этапе - 5 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) в течение 2 мес., затем еще 1 мес. 4 препарата (без стрептомицина), 2-ой этап - 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев

категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания, не вошедшими в I категорию: 1-ый этап – 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 мес., 2-