Туберкулез
.pdfг) постепенная эпителизация внутренней стенки каверны при сохранении нормальной структуры дренирующего бронха
Клиническая картина КТБ:
- незначительный астено-вегетативныей синдром
малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
- над областью каверны - притупление легочного звука (из-за уплотнения легочной ткани), единичные влажные и сухие хрипы (однако большинство каверн - «немые», не выявляемые физикально)
Диагностика КТБ:
1. Проба Манту: чаще нормергическая
2. Бактериологическое исследование: выделение МБТ мало (для выявления необходимы высокочувствительные методы)
3. Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, МБТ
4. Рентгендиагностика: чаще одна округлая каверна диаметром до 4 см в виде замкнутой кольцевидной тени, внутренний контур стенки
четкий, наружный неровный, размытый; локализуется обычно в верхних отделах легкого; окно каверны - участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью, - прозрачнее окружающей легочной ткани, в нем не виден сосудистый рисунок, может определяться тень горизонтального уровня жидкости или очаговые телни бронхогенного обсеменения (крупные, неправильной формы, с нечеткими контурами)
Кавернозный ТБ может регрессировать с формированием пневмофиброза или фиброзных очагов или прогрессировать в фибрознокавернозный ТБ.
Дифференциальная диагностика КТБ: хронический абсцесс, распадающийся рак легкого, воздушные кисты, нагноившиеся кисты. Лечение: см. вопрос 97.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТБ)
– одна или несколько каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках и
выраженными фиброзными очаговыми изменениями в окружающей ткани легкого.
Варианты течения ФКТБ:
а) ограниченный и относительно стабильный без тенденции к прогрессированию
б) прогрессирующий – медленное увеличение каверн, слияние близко расположенных каверн с разрушением перегородок между ними и формированием многокамерных каверн, необратимые фиброзные и дегенеративные процессы в стенках каверн и ткани легкого
в) осложненный – присоедение рецидивирующих кровотечений, нарастающей дыхательной недостаточности, развитие легочного сердца, амилоидоза
Патогенез ФКТБ: первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония с распадом легочной ткани и отторжением детрита --> формирование полости распада --> отторжение казеозных масс через бронх --> поступление воздуха на место отторгнутого казеозного детрита (пневмониогенная полость распада) --> синтез вокруг полости распада коллагеновых волокон, скопление фибробластов --> образование 3-х
слойной каверны --> прогрессирование процесса с переходом казеозно-некротического воспаления за пределы стенки каверны --> свежие очаги специфического воспаления --> утолщение и уплотнение фиброзного слоя каверны, деформация ее стенок
Для ФКТБ характерна старая (фиброзная) каверна с толстым непрерывным фиброзным слоей, неровной внутренней поверхностью, небольшим количеством слизисто-гнойного содержимого с крошками казеоза в полости каверны.
Клиника ФКТБ:
-астено-вегетативный синдром, при обострении процесса - гектическая лихорадка, ночные поты
-оддышка, кашель с небольшим количеством мокроты (50-100 мл), иногда с примесью крови
-смещение органов средостения в сторону поражения
-на стороне поражения: западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, влажные разнокалиберные (в зависимости от диаметра дренирующих бронхов) хрипы в области
каверны, при выраженном фиброзном уплотнении – бронхиальное дыхание
Диагностика КТБ:
1. Проба Манту: чаще нормергическая
2. Бактериологическое исследование: выделение МБТ может быть массивным
3. Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, МБТ
4. Рентгендиагностика:
-одна или несколько кольцевидных теней каверн (от 2-4 см до размера доли легкого, чаще неправильной формы) с четким внутренним контуром; иногда в просвете каверны – секвестр или уровень жидкости
-локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности в зоне поражения; уменьшение объема пораженного легкого (смещение органов средостения в сторону поражения, поднятие купола диафрагмы, сужение межреберий)
-полиморфные тени бронхогенного обсеменения
ФКТБ при прогрессировании приводит к смерти из-за нарастающей сердечно-легочной недостаточности, при регрессе может перейти в пневмофиброз, фиброзные очаги; при неполноценном регрессе переходит в цирротический ТБ.
Дифференциальная диагностика: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого, воздушные кисты, нагноившиеся кисты. Лечение: см. вопрос 97.
Туберкулёзный менингит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.
Туберкулезный менингит (ТМ) – вторичное
исамое тяжелое осложнение ТБ, специфическое воспаление мягкой, паутинной
ив меньшей степени твердой мозговых оболочек, вызываемое МБТ.
ТМ встречается чаще у детей раннего возраста на фоне туберкулеза внутригрудных л.у. или ПТК, осложненного гематогенной генерализацией; у ¼ больных ТМ может возникнуть при отсутствии клинически видимых
туберкулезных изменений в легких или других органах ("изолированный" первичный ТМ).
Выделяют 2 этапа распространения МБТ в организме:
I этап - гематогенный: иммунодефицитное состояние --> повышение вирулентности МБТ --> бактериемия --> проникновение МБТ в сосудистые сплетения желудочков и эпендиму мозга --> воспалительный процесс в желудочках с нарушением оттока ликвора и развитием внутренней гидроцефалии --> II этап – ликворогенный: выход МБТ из пораженного сосудистого сплетения в ликвор --> оседание на основании мозга --> воспаление оболочек и вещества мозга
Формы туберкулезного менингита:
1)серозная – клинически протекает относительно легко, при своевременном лечении – полное выздоровление; морфологически: серозный экссудат на основании мозга со скудным высыпанием туберкулезных бугорков на его оболочке.
2)базилярная – наиболее частая, при своевременном рациональном лечении исход благоприятный; морфологически: обильное высыпание туберкулезных бугорков на оболочках основания мозга
3)менингоэнцефалит – самая тяжелая форма с волнообразным течением, несмотря на своевременное рациональное лечение возможны формирование выраженных остаточных изменений и летальный исход; морфологически – переход воспаления на вещество мозга, его сосуды, эпендиму желудочков, сосудистые сплетения.
4)цереброспинальный лептопахименингит
– встречается редко, клинически медленное течение; морфологически – продуктивное воспаления на оболочках большого, продолговатого и спинного мозга
Клинические особенности туберкулезного менингита.
1. У большинства туберкулезный менингит характеризуется постепенным "подострым" развитием с продромальным периодом
("периодом предвестников") от нескольких дней до 3-4 недель. Острое развитие является редким
ичаще отмечается у детей раннего возраста
-температура тела постепенно повышается до субфебрильной, теряется аппетит
-нарастает головная боль, со временем она становится постоянной, интенсивной, диффузной, появляются вялость и сонливость
-появляется рвота центрального происхождения (является «симптомом перехода» в следующую стадию заболевания; внезапная, интенсивная – «фонтаном», не приносит облегчения)
-характерна общая гиперестезия (тактильная, зрительная, слуховая), может быть несистемное головокружение
Особенности продромального периода у детей: температура повышается до фебрильной; рано возникают головная боль и рвота (уже на 1-2 день от начала заболевания); часто наблюдаются судороги; рано выявляется напряжение и выбухание большого родничка, гидроцефальный синдром; быстро наступают вазомоторные расстройства (разлитой стойкий красный дермографизм, пятна Труссо – спонтанно возникающие и исчезающие красные пятна на лице и груди)
2. На 2-ой неделе от начала заболевания появляются менингеальные симптомы и расстройства черепно-мозговой иннервации (период раздражения ЦНС):
- менингеальные симптомы:
а) ригидность затылочных мышц
б) симптом Кернига (болезненность и резкое сопротивление разгибанию голени в коленном суставе, предварительно установленном под прямым углом к бедру)
в) верхний (при попытке наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах), средний (при надавливании на область лонного сочленения наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах) и нижний (рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу) симптомы Брудзинского
г) усиление головной боли при пригибании головы к груди
д) симптом Лобзина: появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри
е) симптом Керера: появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва
ж) симптом Флатау: расширение зрачков при наклоне головы вперед
з) симптом Бехтерева: перкуссия по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает сокращение мимических мышц