ГОСУДАРСТВЕНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНОАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Заведующий кафедрой

д.м.н. Буляков Р.Т.

РЕФЕРАТ

ТЕМА: "Диагностика и семиотика в ортопедической стоматологии."

Выполнил интерн Ахметова О.В.

Проверил________________________

Уфа – 2014

СОДЕРЖАНИЕ:

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Диагностика является одним из краеугольных камней клинической медицины. При этом она всегда была чрезвычайно динамичным разделом клинической медицины. Ее развитие определялось как эволюцией всего комплекса естественных и медико-биологических наук, так и техническим прогрессом человеческого общества. Накопление знаний о строении и функциях органов и тканей организма человека, о причинах и механизмах его болезней служило основой для разработки и постоянного совершенствования способов их распознания и лечения. С другой стороны, достижения техники создавали предпосылки для повышения уровня технического оснащения медицины, достаточно рано выделившейся в самостоятельный и специфический род деятельности человека. Исторически первые успехи в деле врачевания приходятся на период расцвета античной Греции и связаны с именем Гиппократа (460—372 гг. до н. э.) и его последователями, относящимися к Косской школе врачевателей, которые положили начало развитию методов диагностики, представлений о диагнозе и прогнозе заболеваний. Решающее значение они придавали непосредственному осмотру больного. Их диагностические умозаключения основывались на аналогиях между известными из опыта случаями заболевания и на сопоставлении клинической картины каждого из рассматриваемых случаев. Однако наибольших успехов медицина достигла благодаря величайшим достижениям патологической анатомии, пришедшимися на вторую половину XIX в. и открывшими путь к дальнейшему углубленному изучению клиницистами таких разделов диагностики, как семиотика, диагноз и прогностика. Здесь следует особо подчеркнуть роль отечественных ученых в развитии диагностики как одного из ключевых разделов клинической медицины, в совершенствовании его плана и содержания преимущественно в общемедицинских специальностях: терапии, общей хирургии, педиатрии. При этом интенсивно разрабатывались вопросы семиотики болезней.

Что же касается отечественной стоматологии, то в отличие от других клинических специальностей проблемы диагноза в ней были разработаны довольно слабо, притом, что в стоматологических вузах на кафедрах пропедевтики терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии значительное внимание уделяется семиотике основных стоматологических заболеваний и методике обследования больных на приеме у стоматолога.

Однако основной упор в разделах диагностики стоматологических заболеваний традиционно делается на освоении студентами конкретных методов обследования больного. Эта часть диагностического процесса довольно хорошо и подробно освещена в любом руководстве по диагностике и лечению заболеваний полости рта. В то же время таким составляющим диагностики, как семиотика, и особенно разделу, посвященному методологии теории и методов диагноза, должного внимания не уделяется.

Семиотика — описание симптомов стоматологических заболеваний — представлена во всех руководствах по клинической стоматологии.

Освоение диагностики лежит в основе воспитания высококвалифицированного врача.

Диагностический процесс состоит из ряда этапов целенаправленной деятельности врача, тесно связанных между собой:

1) выявление субъективных симптомов (анамнез);

2) выявление объективных симптомов при помощи различных методов поликлинического обследования (осмотр);

3) установление морфологических изменений при помощи поликлинических и лабораторных методов исследования;

4) определение функциональных нарушений по результатам лабораторных исследований;

5) установление нозологической формы болезни;

6) вскрытие этиологических моментов, вызвавших болезнь;

7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного;

8) прогноз.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ:

Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии проводится с целью выяснения причин болезни, механизма ее развития (патогенеза), особенностей клинической картины, морфологических и функциональных изменений органов. Обследование заканчивается установлением диагноза, составлением плана ортопедического лечения, прогноза.

Последовательность обследование больного.

1. Собеседование с больным, анамнез;

2. Обзор и обследование лица;

3. Обзор и обследование органов полости рта;

4. Диагноз;

5. История болезни ( амбулаторная карта);

а) Дата заполнения;

б) Паспортные данные;

в) Данные клинических методов обследования;

г) Данные специальных методов исследования;

д) Жалобы больного, анамнез, диагноз;

Анамнез.

Анамнез состоит из изучения:

1. жалоб,

2. субъективного состояния больного,

3. истории заболевания (данных о перенесенных заболеваниях зубочелюстной системы и других органов).

Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жалобы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболевания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоящий момент, выясняют условия жизни и труда.

Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их развитие и течение (включая предшествующее лечение), перенесенных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на организм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнестические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволяют врачу при внимательном их изучении установить примерные «координаты» заболевания.

Субъективное состояние больного.

Умение внимательно выслушать больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы, является большим искусством. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного момента, своевременное (после изложения основных жалоб) принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обращают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для него.

Установленные из рассказа больного первые, различной степени достоверности данные о заболевании помогают определить круг вопросов, ответы на которые при последующих поликлинических или лабораторных методах исследования позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и возникшее у врача предположение либо отвергнуть это предположение. Наиболее часто встречаются жалобы на ощущения боли в различных органах зубочелюстной системы, отсутствие зубов, затруднение и усталость при жевании, кровоточивость десен, сухость во рту, изменение положения зубов или их неподвижность, изменение цвета зубов.

Боль — субъективно тягостное ощущение, которое возникает в результате воздействия сильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в органе, тканях. Часто боль возникает при воспалении (остром или хроническом), травме. Боль может быть острой, внезапной, постоянно нарастающей, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется постепенным началом, малозаметным нарастанием интенсивности или сохранением начального уровня. Жжение можно отнести к болевым ощущениям малой интенсивности.

Болевые ощущения требуют уточнения. Врач во время беседы с больным выясняет локализацию и время возникновения этих ощущений, характер и интенсивность их проявлений, каковы причины возникновения или усиления болей, когда снижаются и чем устраняются (или не устраняются) боли.

Так, например, жалоба больного на боль при приеме пищи и затруднение при ее разжевывании обусловливает необходимость уточнения срока возникновения этих ощущений, их локализации, причины, вызывающей боль: температурный фактор или момент жевательного давления. При последующем осмотре устанавливают причину этих ощущений. Болевые ощущения и вызванное этим затруднение при жевании, а подчас и невозможность приема пищи могут быть обусловлены острым или хроническим воспалением пульпы, периодонта.

Воспаление пульпы — острый пульпит — возникает не только в результате осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и вследствие неправильной препаровки зуба под коронку. Развиться пульпит может и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. При развившейся стадии пародонтита — хроническом воспалительном процессе может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возможны иррадиирущие боли и больной может указывать совершенно на другой зуб, даже на зуб другой челюсти. Боли пульпитного характера возникают иногда и при папиллите — воспаление межзубного десневого сосочка, который может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой, при отсутствии апроксимальных контактов, что ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Возникает папиллит как результат травмы участком базиса или кламмером неправильно изготовленного съемного протеза.

Болезненность слизистой оболочки может быть обусловлена травмой некачественно изготовленным съемным или несъемным протезом и также имеет локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользовании съемным протезом могут возникнуть в результате механической травмы или представлять собой аллергическую реакцию на базисный материал, нарушение теплообмена тканей протезного ложа, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссалгии (этиология неясна). Подобные ощущения возникают при наличии в полости рта различных сплавов металлов. Например, мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кроме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежуточную часть — другой. Поэтому люди, чувствительные к ряду микроэлементов, входящих в состав таких протезов и проникающих из них в слюну (активный электролит), или к микротокам, могут испытывать такие ощущения. Следовательно, боль в том или ином органе, ткани может быть вызвана разными причинами, различен механизм возникновения боли, различными будут заболевания. Все это требует четкого выяснения у конкретного больного.

Выслушивая жалобы, например, на боли в височно-нижнечелюстном суставе, необходимо уточнить локализацию их, имеются ли они в одном или двух суставах, характер и интенсивность боли (рвущие, колющие, пульсирующие и т.д.), каковы причины и момент появления или усиления их (разговор, жевание, зевота), имеется ли иррадиация болей, от чего они уменьшались или снимались. Важно также выяснить, что предшествовало появлению болей (охлаждение, травма, прием жесткой пищи, удаление зубов, изготовление протезов и каких и т. д.). Необходимо оценить общее состояние обследуемого: в частности, нет ли ревматизма, если есть, то с какого времени, какие суставы поражены.

История настоящего заболевания.

В момент собеседования необходимо получить данные о возникновении и развитии болезни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? Применялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.

Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследовании по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъективных симптомов и патологических явлений может не развиться. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние" организма.

В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в период общего заболевания или тотчас после перенесения его. Удаление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся патологии зубочелюстной системы.

При правильном и внимательном расспросе удается установить, что после удаления того или иного зуба больные иногда отмечают появление промежутков между зубами, повороты зубов, подвижность или болезненность группы зубов, находящихся даже в отдалении от участка, на котором были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого, что после удаления одного из зубов никаких субъективных ощущений не было, между тем как после удаления другого зуба возникли неприятные ощущения в области передних зубов, между ними появились незначительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение позволяет врачу предположить об идущей перестройке в зубочелюстной системе, вызванной удалением зубов или заболеванием других органов, либо об ином патологическом процессе в самой зубочелюстной системе.

Ценным является установление причины удаления зубов: кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это заставляет врача в первом случае вести исследование, направленное на изучение последствий удаления, во втором случае выявить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предположений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточнить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное.

Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой «медицинскую биографию больного». Он имеет большое значение для понимания причин и условий развития настоящей болезни, выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера и эффективности предыдущего как общесоматического, так и стоматологического лечения.

Место рождения и жизни, а именно природные условия (избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусловить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические расстройства в период кальцификации зубов могут быть причиной клиновидных дефектов или патологической стираемости в сформированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (например, искусственное вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в период молочного и сменного прикуса) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы (аномалии развития).

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) может развиться очаговый пародонтит, а на противоположной стороне откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения зубов.

Производственные вредности, такие как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали. У работников акрилового производства отмечаются дерматозы, у них же возможна реакция непереносимости протезов из акриловых базисных материалов.

Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, так как они могут способствовать развитию патологических процессов в зубочелюстной системе и определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лечении.

После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височнонижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти, причем эти болевые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с болью в других суставах.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необходимость применять вместо несъемных протезов съемные с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на это разрешение врача-интерниста, то препаровку надо проводить с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием должно быть обработано не более 3—4 зубов.

При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гломерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии необходимо тщательно оценить состояние около верхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы не могут быть использованы при ортопедическом лечении и подлежат удалению как возможный очаг хронической инфекции.

Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы.

Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое течение и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент.

На этом этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти предположения, или так называемые диагностические рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных о заболевании.

В процессе проведения объективного исследования врач должен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окончательно останавливаться ни на одном предположении. Наоборот, первоначальные предположения могут претерпеть значительные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальнейших исследований врач переходит к новым предположениям, более достоверным, так как располагает большим числом фактов.