Сердечная недостаточность. ИБС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

О. Г. ШУСТ, Ф. И. ВИСМОНТ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2013

1

УДК 616.12-005.4-092(075.8)

ББК 54.101 я73 Ш97

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.05.2013 г., протокол № 9

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. каф. нормальной физиологии Белорусского государственного медицинского университета, чл.-кор. НАН Беларуси Л. М. Лобанок; канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики Белорусского государственного медицинского университета Е. А. Переверзева

Шуст, О. Г.

Ш97 Сердечная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца (патофизиологические аспекты) : учеб.-метод. пособие / О. Г. Шуст, Ф. И. Висмонт. – Минск : БГМУ, 2013. – 36 с.

ISBN 978-985-528-884-9.

Рассматриваются общие вопросы патофизиологии недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца, этиология и патогенез, классификация, типовые формы нарушений, принципы профилактики и лечения.

Предназначено для студентов 3-го курса всех факультетов.

УДК 616.12-005.4-092(075.8)

ББК 54.101 я73

Учебное издание

Шуст Олег Григорьевич Висмонт Франтишек Иванович

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск Ф. И. Висмонт Редактор И. В. Дицко

Компьютерная верстка А. В. Янушкевич

Подписано в печать 30.05.13. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 2,09. Уч.-изд. л. 1,81. Тираж 50 экз. Заказ 650.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах ИБС — ишемическая болезнь сердца ИФС — интенсивность функционирования структур

КГС — компенсаторная гиперфункция сердца ЛГ — легочная гипертензия ОЦК — объем циркулирующей крови

ПОЛ — перекисное окисление липидов РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАС — ренин-ангиотензиновая система СИ — сердечный индекс ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УОС — ударный объем сердца ФВ — фракция выброса

ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система

3

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Общее время занятия — 6 академических часов для студентов всех факультетов.

Сердечно-сосудистая система является важнейшей системой жизнедеятельности, обеспечивающей сохранение перфузии и трофики тканей, органов и всего организма в целом. Значительный рост патологии сердца и сосудов в последнее время во всем мире определяет необходимость глубокого, всестороннего ее изучения, что имеет первостепенное значение для будущего врача.

Патология сердечно-сосудистой системы является предметом изучения самостоятельной медицинской науки — кардиологии. В связи с этим в настоящем учебно-методическом пособии рассматриваются лишь патофизиологические аспекты проблемы, общие вопросы типовых форм патологии сердечно-сосудистой системы.

Учебно-методическое пособие разработано с целью оптимизации учебного процесса и предлагается для подготовки студентов к лабораторным занятиям по темам: «Недостаточность кровообращения. Острая сердечная недостаточность. Коронарная недостаточность», «Хроническая недостаточность кровообращения сердечного генеза». Целесообразность выпуска данного издания обусловлена изложением в доступной для студентов форме ряда вопросов, не имеющих соответствующего отражения в учебной литературе по патогенезу сердечной недостаточности.

Цель занятия: изучить общие вопросы недостаточности кровообращения, патофизиологические аспекты сердечной, коронарной недостаточности, механизмы их развития; научиться давать патогенетическую оценку основным проявлениям данной патологии.

Задачи занятия. Студент должен изучить:

–общую этиологию недостаточности кровообращения, сердечной и коронарной недостаточности;

–основные патогенетические механизмы развития недостаточности кровообращения сердечного генеза;

–основные проявления сердечной недостаточности, ИБС и их ослож-

нений;

–нарушения механизмов саморегуляции в сердечно-сосудистой си-

стеме;

–этиологию, патогенез и проявления основных клинико-лаборатор- ных синдромов при инфаркте миокарда;

–этиологию, патогенез и проявления острой лево- и правожелудочковой недостаточности;

–патогенез и проявления ишемического и реперфузионного синдромов;

4

–механизмы компенсации сердечной недостаточности и их патогенетическую оценку;

–этиологию, патогенез и проявления хронической лево- и правожелудочковой недостаточности;

–механизмы развития гипертрофии миокарда;

–принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности. Студен должен приобрести навыки решения ситуационных задач,

включающих общие и частные вопросы патологии сердечно-сосудистой системы, а также уметь по комплексу симптомов дать обоснованное заключение, включающее:

–вывод, о какой типовой форме патологии сердечно-сосудистой системы свидетельствуют указанные симптомы;

–название вида патологии;

–основные механизмы его развития;

–патогенетическую (а в некоторых случаях и прогностическую) оценку приведенному комплексу симптомов.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Строение и функции сердечно-сосудистой системы.

2. Особенности возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.

3. Сердечный цикл и его анализ.

4. Регуляция сердечной деятельности.

5. Показатели насосной функции сердца и сократимости миокарда. 6. Основы гемодинамики: движение крови по сосудам и его регуляция.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Недостаточность кровообращения. Определение понятия, виды.

2. Сердечная недостаточность. Определение понятия. Основные причины возникновения сердечной недостаточности. Классификация сердечной недостаточности по патогенезу, локализации, течению, степени тяжести. Понятие о первичной и вторичной сердечной недостаточности.

3. Гемодинамическая классификация сердечной недостаточности. Понятие о систолической и диастолической дисфункции. Этиология, патогенез, нарушения гемодинамики и клинические проявления систолической и диастолической дисфункции.

4. Основные показатели изменений внутрисердечной и системной гемодинамики при всех формах сердечной недостаточности.

5. Этиология, патогенез и проявления острой лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

6. Коронарная недостаточность. Определение понятия, клинические формы ИБС. Относительная и абсолютная коронарная недостаточность.

7. Инфаркт миокарда. Нарушение метаболизма, биоэлектрических и сократительных свойств миокарда. Патогенез и проявления основных кли- нико-лабораторных синдромов: болевого, острой левожелудочковой недо-

5

статочности (сердечная астма, кардиогенный шок), резорбционнонекротического синдрома.

8.Патогенез ишемического и реперфузионного синдромов при коронарной недостаточности, их проявления.

9.Хроническая недостаточность кровообращения сердечного генеза: этиология, патогенез, классификация.

10. Этиологические факторы риска ИБС. Экспериментальные методы воспроизведения. Некоронарогенные некрозы миокарда: причины, виды.

11. Механизмы компенсации сердечной недостаточности. Их виды, проявления и патогенетическая оценка.

12. Этиология, патогенез, механизмы срочной и долговременной интракардиальной компенсации при хронической перегрузке миокарда объемом и давлением, исходы, характер нарушения гемодинамики, клинические проявления.

13. Сравнительная оценка гетерометрического и гомеометрического механизмов внутрисердечной компенсации при перегрузке сердца.

14. Понятие о ремоделировании миокарда. Исходы ремоделирования миокарда в зависимости от вида гемодинамической перегрузки и при повреждении миокарда.

15.Патогенез и клинические проявления синдромов малого выброса

изастоя на путях притока в ослабленный отдел сердца. Признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения.

16.Экстакардиальные механизмы компенсации сердечной недостаточности, их патогенетическая оценка. Роль вегетативной нервной системы в компенсации хронической сердечной недостаточности. Понятие о гормо- но-нейромедиаторной диссоциации. Ее патогенетическая оценка.

17.Основные эффекты гиперактивации РАС и РААС при хронической сердечной недостаточности. Механизмы кардиотоксического эффекта катехоламинов. Патогенетическая оценка тахикардии при перегрузке сердца.

18.Реакции системы дыхания и кроветворной системы при развитии сердечной недостаточности, механизмы включения этих систем.

19.Этиология, патогенез и проявления хронической лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

20.Характеристика КГС при острой экспериментальной перегрузке левого желудочка сопротивлением (по Ф. З. Меерсону). Стадии развития компенсаторной гиперфункции сердца.

21.Гипертрофия миокарда, причины и механизмы ее развития. Функциональные и обменные особенности гипертрофированного миокарда. Механизмы развития декомпенсации при патологической гипертрофии миокарда.

22.Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности.

6

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сердечно-сосудистая патология стоит на первом месте среди причин инвалидизации и смертности людей в 21 столетии. В мире насчитывается более миллиарда больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них ежегодно умирает более миллиона человек. Высокий уровень заболеваемости и летальности от сердечно-сосудистой патологии в значительной степени определяется частотой распространения патологии сердца и прежде всего ИБС.

Впромышленно развитых странах 15–20 % (т. е. каждый пятый)

взрослого населения страдает ИБС, что в свою очередь является причиной внезапной смерти у 2/3 пациентов. Около половины пациентов, страдающих этими заболеваниями, становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Растет заболеваемость и смертность от ИБС среди лиц молодого возраста (до 35 лет), а также жителей сельской местности.

Впоследние годы стало широко использоваться понятие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска — это факторы, определяющие высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. ВОЗ выделила 100 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие

одного из них увеличивает вероятность возникновения заболевания в 2 раза, а сочетание факторов — в 10–12 раз.

Существуют две основные классификации факторов риска: 1. По первичности воздействия факторов на сердце и сосуды:

а) первичные (или социально-культурные): несбалансированное питание и переедание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение (стрессы);

б) вторичные — это заболевания или синдромы патологических расстройств, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии: гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, аутоиммунные болезни и др.

2.По возможности воздействия на указанные факторы риска: а) неуправляемые (возраст, пол, наследственность); б) управляемые (все остальные факторы риска).

Экспертный комитет ВОЗ для организации профилактических мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями выделил основные факторы риска: нерациональное питание, гиперхолестеринемия, повышение артериального давления, курение, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, стрессы, оральное применение контрацептивов, сахарный диабет, ревматические болезни. Знание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предупреждать или уменьшать их частоту. Одной из наиболее частых причин смерти от сер- дечно-сосудистой патологии является недостаточность кровообращения.

7

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения — это такое состояние, при ко-

тором сердечно-сосудистая система не может обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, а с ним доставку с кровью кислорода и субстратов метаболизма, а также транспорт от тканей углекислого газа и метаболитов.

Причинами недостаточности кровообращения могут быть:

1)расстройства сердечной деятельности;

2)нейрогуморальные нарушения регуляции сосудистого тонуса;

3)поражение сосудистой стенки;

4)гиповолемия;

5)изменения реологических свойств крови;

6)повреждение миокарда (в том числе при травмах);

7)патология легких (эмфизема и др.);

8)патология печени (цирроз печени и др.);

9)патология почек (нефриты и др.). Классификация недостаточности кровообращения:

1.По компенсированности:

а) компенсированная (признаки недостаточности появляются при

физической нагрузке, в покое отсутствуют); б) некомпенсированная (признаки недостаточности обнаружива-

ются в покое).

2. По распространенности: а) общая;

б) регионарная (недостаточность коронарного, мозгового, почечного, печеночного кровообращения).

3.По течению:

а) острая (развивается в течение нескольких часов и суток); б) хроническая (развивается на протяжении многих месяцев и лет).

4.По механизмам развития: а) сердечная; б) сосудистая;

в) смешанная (сердечно-сосудистая).

К острой недостаточности кровообращения относят:

1)острую сердечную недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная, гиподиастолическая недостаточность при пароксизмальной тахикардии, глубокой брадикардии и др.);

2)острую сосудистую недостаточность (шок, коллапс, обморок).

Кнаиболее частым причинам острой недостаточности кровообращения относятся инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, острая кровопотеря.

Хроническая недостаточность кровообращения развивается при прогрессировании заболеваний системы кровообращения: миокардиодис-

8

трофии, кардиосклероза, атеросклероза, пороков сердца, гипертонической болезни, ИБС и др. По течению выделяют три стадии в развитии хронической недостаточности кровообращения (по Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко). Первая стадия (начальная, скрытая, латентная, компенсированная) характеризуется появлением одышки, тахикардии, утомляемости после физической нагрузки. Вторая стадия (субкомпенсации, признаки недостаточности имеются в покое) делится на две подстадии: для 2-А стадии характерно нарушение гемодинамики только в одном круге кровообращения (в большом или малом); во 2-Б стадии развиваются застойные явления в обоих кругах кровообращения. Работоспособность резко ограничена. В третьей стадии (декомпенсации, терминальной, дистрофической) отмечается развитие необратимых нарушений в органах и тканях, потеря работоспособности, сердечная кахексия. В настоящее время также используется классификация хронической недостаточности кровообращения Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), согласно которой различают четыре функциональных класса недостаточности кровообращения:

а) 1-й класс — отсутствует дискомфорт и нет ограничений физической активности. Одышка возникает только при подъеме по лестнице на уровне третьего этажа;

б) 2-й класс — умеренный дискомфорт и легкое понижение физической активности. В покое признаки проходят, но появляются при обычной нагрузке;

в) 3-й класс — выраженный дискомфорт и резкое ограничение физической активности. Признаки недостаточности кровообращения появляются при незначительной нагрузке;

г) 4-й класс — невозможность выполнять минимальную физическую работу.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность — это типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце, превышает его способность совершать работу, т. е. это состояние, характеризующееся снижением резервных сократительных возможностей сердца. Проявляется сердечная недостаточность уменьшением сердечного выброса и циркуляторной гипоксией.

В этиологии сердечной недостаточности выделяют две основные группы причин:

1. Повреждение миокарда: физические факторы (сдавление сердца, повреждение электротоком, механическая травма); химические факторы (токсические химические соединения, дефицит кислорода, недостаток субстратов для метаболизма); биологические факторы (высокие уровни биологически активных веществ — катехоламинов, тироксина и др.; эндокри-

9

нопатии, дефицит ферментов, витаминов, длительная ишемия, инфекции миокарда, кардиомиопатии).

2.Перегрузка сердца: факторы, увеличивающие преднагрузку (перегрузка объемом — гиперволемия, полицитемия, недостаточность клапанов сердца, гемоконцентрация); факторы, увеличивающие постнагрузку (перегрузка давлением — артериальные гипертензии, стенозы клапанных отверстий сердца, сужение аорты, легочной артерии).

Классификация. Различают следующие виды сердечной недостаточности:

1.По происхождению (этиопатогенезу):

а) миокардиальная — преимущественно в результате непосредственного повреждения миокарда;

б) перегрузочная — преимущественно в результате перегрузки сердца; выделяют перегрузку объемом, давлением, комбинированную перегрузку;

в) смешанная — результат сочетания повреждения и перегрузки.

2.По первичности нарушений сократительной функции миокарда или уменьшении венозного возврата крови к нему:

а) первичная (кардиогенная) — в результате снижения сократительной функции миокарда при нормальном венозном возврате (минутный объем кровотока уменьшается вследствие первично нарушенной насосной функции сердца, объем циркулирующей крови и общее периферическое сосудистое сопротивление остаются в норме);

б) вторичная (некардиогенная) — в результате уменьшения венозного возврата крови (минутный объем кровотока уменьшается вследствие падения ОЦК, венозного возврата при гиповолемии, шоке, тромбозе воротной вены, при тампонаде сердца и др.).

3.По преимущественно пораженному отделу сердца (по локализации): а) левожелудочковая; б) правожелудочковая; в) тотальная.

4.По скорости развития (течению):

а) острая (минуты, часы); б) хроническая (недели, месяцы, годы).

5. По преимущественной недостаточности фазы сердечного цикла (гемодинамические варианты):

а) систолическая недостаточность (дисфункция) — уменьшение степени сокращения миокарда;

б) диастолическая недостаточность (дисфункция) — нарушение расслабления миокарда;

в) смешанная (систолическо-диастолическая дисфункция).

10