II. Лист первичного сестринского обследования

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Дополнения /Замечания сестры_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых____________

Частота дыхания________

Глубина дыхания_______

Ритм дыхания __________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная,

кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД___________мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит(сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Что предпочитает_________________________________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия(изжога, отрыжка, тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры________________________________________________________________________

Объективные данные:

Диета № __________

Рост________________

Вес___________________

Должныйвес___________

Суточное потребление

жидкости______________

Характер рвотных масс__________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратностьстула_____________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические примеси­­­­_____________________________________________________________________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество______________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры______________________________________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер___________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)_____________

________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры________________________________________________________________________

Спит ночью

Да нет

днем

Да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация_________________________________________

Заботится ли о своей внешности_______________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор

Пролежни________________________________________________________________________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)______________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки________

____________________________________________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная,частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________________________________

Температура тела _________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия__________________

Курение___________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да,н ет)

Другие____________________

Отношение к болезни ______________________________________________________________________________

Боль__________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания

сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ________________________________________________________________________________________________­­­­­­­­­­________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью____

________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

____________________

Поддержка семьи (да, нет)

____________________________________________________________

Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________

Сознание__________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение(нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг_______________________________________________

Трудоспособность (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА