2.3. Стандарты интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе (первые 5 суток заболевания):

2.3.1. Интенсивная консервативная терапия должна быть начата сразу же после установления диагноза «тяжелый панкреатит» (в течение 2 часов от поступления в стационар).

2.3.2. Лечение тяжелого панкреатита предусматривает базисную (описана в разделе 2.2) и специализированную терапию.

2.3.3. Оперативное лечение в данную фазу заболевания показано при развитии гнойных осложнений или при осложнениях хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическим способом (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и другие).

2.3.4. Специализированное лечение тяжелого панкреатита:

2.3.4.1. Блокаторы секреции поджелудочной железы: октреотид (сандостатин 0,1 мг 3 раза в сутки п/к или в/в или синтетический аналог соматостатина – октреотид 100-300 мкг п/к 3-4 раза в зависимости от тяжести заболевания). При внутривенном пути октреотид вводится в дозе 25-50 мкг/час. Длительность лечения до 5 дней.

Лекарственные средства этой группы наиболее эффективны в первые 5-7 суток развития заболевания.

2.3.4.2. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови по показаниям ( эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная плазма и другие).

Общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 40 мл на 1 кг массы тела. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.

2.3.4.3. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим 1-2 г через 4-12 часов в/в или в/м, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов, офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.3.4.3.1. Все антибиотики (за исключением карбапенемов) необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (метронидазол);

2.3.4.3.2. Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией - флуконазол внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки.

2.3.4.4. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры (по показаниям) – энтеросорбция.

2.3.4.6. Раннее энтеральное питание через зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии.

Следует соблюдать методику зондового питания: первые 24-48 часов после операции или сразу после установки зонда эндоскопическим способом при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

*[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск (примечание автора)]

2.3.4.7. По показаниям катетеризация чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии и введение в них лекарственных средств (состав индивидуален) с помощью инфузомата со скоростью 5-7 мл в час.

2.3.4.8. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки [Neostigmini Methylsulfate, Proserinum – прозерин (примечание автора)];

- перидуральная анестезия и другие методы;

2.3.4.9. Профилактика эррозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта:

2.3.4.9.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь –фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.3.4.9.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь – омепразол 20 мг 2 раза в день

2.3.4.10. Антигипоксанты – мексидол (на республиканском уровне) в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней и другие лекарственные средства.

2.3.4.11. Ингибиторы цитокинеза – пентоксифиллин в/в 2% раствор по 5 мл 2-3 раза в сутки.

2.3.4.12. По показаниям и при отсутствии противопоказаний назначают один из лекарственных средств:

1) Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин кальция инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки;

- дальтепарин натрий п/к по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;

2) Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов

2.3.4.13. Антиферментные лекарственные средства: овомин (в/в медленно). Первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг. Поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6-8 часов.

2.3.4.14. Иммунотерапия. При отсутствии вторичного иммунодефицита у больных с легкой формой острого панкреатита – специфическая иммунокоррекция не проводится.

При наличии вторичного иммунодефицита на всех стадиях данного заболевания, а также при наличии нарушений иммунитета изначально – овомин (1200-1500 МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 часов, пентоксифиллин в/в до 7 мг/кг массы в сутки, свежезамороженная плазма в/в капельно по 20 мл/кг массы тела в сутки, иммуноглобулин человеческий для в/м введения по 0.1-0,2 мл/кг, иммуноглобулин человеческий нормальный для в/в введения (3-5 мл/кг в/в), интерлейкин-2 (стандарт лечения тяжелого острого панкреатита включает два внутривенных вливания Интерлейкин-2 в дозе 250 тыс. МЕ (при массе тела менее 70 кг) или 500 тыс. МЕ (при массе тела более 70 кг) с интервалом между введениями 2-3 суток. Препарат вводят медленно на изотоническом буфере. После второго вливания назначают курс ежедневных внутримышечных инъекций тималина по 10-30 мг в течение 10-20 дней).

2.3.4.14. Экстракорпоральная детоксикация по показаниям.

2.3.4.15. Посиндромная терапия [при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность и другие)].

2.3.5. Детоксикация при тяжелом остром панкреатите также достигается путем эвакуации токсического экссудата при лапароскопическом (при лапароцентезе, под контролем УЗИ) дренировании брюшной полости и при лапароскопической (под контролем УЗИ) декомпрессии забрюшинной клетчатки.