Вагинальное акушерское исследование

Влагалищное исследование; указать состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки (укорочена, сглажена), степень открытия ее в см, состояние краев зева толстые тонкие, мягкие, ригидные). Плодный пузырь (цел, вскрыт, вялый, напряженный, плоский). Предлежащая часть: характер предлежания. Определить уровень стояния предлежащей части. Измерить диагональную конъюгату, указать характер выделений.

Тело матки, положение, величина, форма, болезненность при пальпации, консистенция. Параметрий (свободный, выполненный), инфильтраты (отношение к стенкам таза, отношение инфильтрата к ребру матки, размеры, консистенция). Наличие экзостозов.

Дополнительные методы исследования

Данные лабораторных исследований (общий анализ крови, резус-принадлежность, общий анализ мочи). КСР. Анализ крови на сахар, билирубин, остаточный азот, калий, хлориды, С-реактивный белок, формоловая проба. Гемостазиограмма.

Анализ мазка из заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза, КТГ.

Результаты морфологических исследований.

V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании данных (перечисляются те данные из предыдущих разделов истории болезни, которые позволяют выставить именно этот диагноз) выставлен диагноз.

Диагноз основной: (в полной его формулировке). Указать срок беременности, количество плодов, положение, позицию, вид, предлежание.

Осложнение основного диагноза: ...

Сопутствующие заболевания:…

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Излагается дифференциальная диагностика по заболеванию у курируемой больной с 3-4 схожими нозологиями.

VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Излагаются этиология и патогенез данного заболевания вообще и в отношении курируемой больной в частности со ссылками на современную литературу по данной проблеме.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Излагается план курации данной пациентки с обоснованием консервативного и оперативного лечения. Назначение каждого пункта лечения должно быть обоснованно, ссылки на данные доказательной медицины приветствуются. Назначения (рецепты на латинском языке)

IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Проведение родов у курируемой роженицы (консервативное, оперативное). Какие осложнения угрожают роженице (кровотечение, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и др.) Профилактика их. Указать допустимую кровопотерю.

Описывается предполагаемый биомеханизм родов при том предлежании, кото­рое имелось у курируемой беременной или роженицы (кратко).

X. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Описывается суть I, II, III периодов родов. Перечисляются дей­ствующие силы в каждом периоде родов. Подробно описывается ведение родов.

В I периоде: общее состояние роженицы, состояние внутриутробного плода, оценка родовой деятельности, ее эффек­тивность.

Во II периоде: состояние роженицы и плода, регуляция родовой (потужной) деятельности, контроль за продвижением предлежащей части плода, оказание ручного пособия. Сущность за­щиты промежности.

В III периоде: состояние роженицы, признаки отделения последа.

Подробно описывается оценка состояния ново­рожденного по шкале Апгар и первый туалет новорожденного (про­филактика бленорреи, обработка пуповины, обработка кожи, весо – ростовые и др. изме­рения.

Заполняется партограмма.