Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. А.Г. Ящук

Преподаватель____________________________

История родов

Фамилия, имя, отчество больной

___________________________________________________________

Диагноз:

Основной:

Осложнение:

Сопутствующий:

Операция:

Обезболивание:

Куратор: студент _____курса_________группы________________факультета

Ф.И.О.___________________________________________________________

2012г.

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Меcто настоящей работы

5. Стаж работы

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Дата начала курации

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общее развитие. Перенесенные заболевания, в том числе акушерско - гинекологические заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

III. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций. Через какое время установилась. Продолжительность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструаций (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

2. Секреторная функция.

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией).

Запах (без запаха, с резким запахом). Раздражают ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожистая).

3. Половая жизнь.

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала? Для каждой указать:

• Срок родов, преж­девременные, запоздалые.

• Течение, родов, и послеродового периода.

• Сколько живых детей. Масса ребенка при каждых родах. Мертворождения (смерть плода до родов или в родах), если дети умирали после рождения (через сколько дней, месяцев, лет), причина смерти (желтуха, родовая травма, уродства, заболевания).

• Если беременность закончилась абортом (медицинским, криминальным), то в каком сроке.

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

IV. Течение настоящей беременности

Дата последней менструации. Первая явка в консультацию, срок беременности при первой явке. Регулярность по­сещений. Дата первого шевеления плода. Особенности течения первой и второй поло­вины беременности. Дата выдачи дородового отпуска.

Вычислить предполагаемый срок родов:

• по менструации,

• по овуляции,

• по первому движению плода,

• по первой явке в консультацию,

• по дородовому отпуску,

• по УЗИ.

Если есть, описывается развитие осложнений настоящей беременности. Если пациентка во время этой беременности лечилась ранее, до данной госпитализации, обязательно указывается диагноз, длительность и способы лечения. При развитии осложнений перед данной госпитализацией (послуживших причиной данной госпитализации), указывается, с чем связывает начало заболевания.

Собираются жалобы, со слов описываются боли (приступообразные, схваткообразные, тупые, постоянные), локализация (над лоном, в паховой областях, в пояснице), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность, иррадиация (в плечо, в прямую кишку, в ногу). С чем связывает появление болей (с охлаждением, с менструацией, с мочеиспусканием, актом дефекации и что снимает или уменьшает боли).

Отмечаются нарушения функций соседних органов:

- со стороны мочевого пузыря - характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, частое, недержание мочи (постоянное, при напряжении, кашле, чихание, натуживании)), боли и рези при мочеиспускании;

- со стороны кишечника: характер стула (запоры, поносы), примесь с каловыми массами (слизь, желчь, кровь).

Общие нарушения: повышение температура, характер ее, сопровождается или повышение температуры ознобом, потом. Нарушение сна, аппетита. Ожирение, похудание (давно ли это началась).

Выясняется прибавка массы тела с начала беременности.