Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский Государственный медицинский университет

Кафедра нервных и нейрохирургических болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Федулов Александр Сергеевич

История болезни

Ф.И.О.: N

Клинический диагноз:

Рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма.

Куратор: студент 410 группы

лечебного факультета

Лагун Юрий Викторович

Преподаватель: Волкова-Квашевич Н.А.

Время курации: 11.02.14-18.03.14

Минск 2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: N

2. Возраст: 32 года

3. Пол: мужской

4. Семейное положение: женат

5. Профессия: экономист

6. Домашний адрес: г.Минск

7. Дата поступления: 03.03.2014г.

8. Диагноз при поступлении: рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма

9. Клинический диагноз: рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на пошатывание при ходьбе, на слабость в правой ноге, на чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2004 года, когда впервые появилось чувство онемения в правой ноге. Затем чувство онемение перешло на левую ногу, позже на обе руки, возникла сложность при ходьбе и совершении движений.

Поступил в 2-ю больницу, где за полтора месяца лечения наступило улучшение. Полное восстановление длилось до полугода. Спустя 3 года планово проходил обследование в стационаре, жалобы отсутствовали. Последние 3 года снова появились жалобы на слабость в правой ноге, в правой руке, чувство «ползания мурашек» в конечностях, пошатывание при ходьбе. 1-2 раза в год проходит плановое больничное лечение. В 2013 году после возвращения с отдыха в Болгарии появилось ухудшение зрения, выпадение бокового зрения, которое восстановилось после очередного планового лечения.

Анамнез жизни

Родился в срок, роды прошли нормально. Вскармливался грудным молоком до полугода, ходить начал в год. Единственный ребенок в семье. В детстве болел ветрянкой, ОРВИ, перенес гепатит А. Сейчас болеет хроническим гастритом.

В школу пошел в 6 лет, рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов средней школы, учился хорошо, во взаимоотношении со сверстниками проблем не имел. После школы окончил экономический колледж. В армии не служил.

Половой жизнью живет в 18 лет. Женился в 24 года, имеет одного ребенка. Работает с 22 лет по специальности экономист, взаимоотношения с коллективом хорошие, профессиональных вредностей нет. Проживает в двухкомнатной квартире с женой и сыном.

Питание регулярное, продолжительность на и отдыха достаточная. Активно занимается спортом, раньше профессионально занимался фехтованием. Вредных привычек не имеет.

Хронических наследственных заболеваний нет. Аллергических заболеваний не выявлено.

Данные объективного исследования

Общий осмотр больного.Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного палате активное. Выражение лица обычное. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,5 градусов. Рост 188 см, вес 79 кг, телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Волосяной покров развит по мужскому типу, состояние волос и ногтей нормальное. Форма черепа – нормоцефалия, конфигурация позвоночника правильная. При перкуссии остистых отростков, давление на них и паравертебральные точки болезненности нет, вертикальную нагрузку на позвоночник выдерживает хорошо. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделе достаточная.

Состояние суставов, подвижность в них. Деформации суставов не наблюдается, движения в суставах в полном объеме.

Состояние мышечной системы, ее развитость. Мышечная система развита хорошо, тонус мышц в норме, болезненности нет.

Система дыхания. Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧД 17/мин. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. При перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы. Данные топографической перкуссии: Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2.5 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.Подвижность нижнего края лёгких по l.axillarismedia: справа - 3 см, слева – 3.5 см.

Нижние границы легких:

	правое легкое	левое легкое
окологрудинная линия	V ребро	-
среднеключичная линия	VI ребро	-
передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
лопаточная линия	X ребро	X ребро
паравертебральная линия	на уровне остистого отростка ThXI

Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии (справа и слева) 3/3/6см.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом на 1 см кнутри от среднеключичной линии, толчок нормальной величины и силы.

Перкуссия:границы относительной тупости сердца:

Слева:

5-оемежреберье- 7 смотliniamedianaant.

3-е межреберье-4 см от liniamedianaant.

2-емежреберье-3 смотliniamediana ant.

Справа:

4-ое межреберье-4 см от liniamedianaant.

3-емежреберье-4 смотliniamediana ant.

2-емежреберье-3 смотliniamediana ant.

границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4-м межреберье- по левому краю грудины

левая: в 5-м межреберье- на 2.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

верхняя: по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные.

ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД – 120/80 мм.рт.ст. Состояние подкожных вен в норме.

Система пищеварения.Слизистая оболочка полости рта чистая, влажная, бледно-розовой окраски, без видимых патологических изменений. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Язык влажный, чистый. Зубы санированы. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. При перкуссии границы печени по Курлову 9-8-7см. Диспептических нарушений не отмечает. Стул оформленный.

Мочеполовая система.Функции тазовых органов не нарушены. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Половая функция не нарушена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система. Щитовидная железа при пальпации гладкая, неувеличена, подвижна, безболезненна. Нет признаков нарушения функции щитовидной и паращитовидной железы, надпочечников, гипофиза.