- •1. Наружное и внутреннее акушерское исследование.
- •2. Измерение таза.
- •Размеры женского таза.
- •3. Методы оценки состояния плода во время беременности и родов.
- •4. Биомеханизмы родов.
- •5. Ведение родов по периодам.
- •6. Признаки отделения последа. Способы выделения отделившегося последа.
- •7. Осмотр родовых путей и ушивание разрывов.
- •8. Защита промежности. Показания к ее рассечению. Техника. Методика ушивания.
- •9. Санитарная обработка беременной, роженицы при поступлении в роддом.
- •10. Первичный туалет новорожденного.
- •11. Гигиена родильницы.
- •12. Техника операции кесарева сечения.
- •2) Вскрытие нижнего сегмента матки:
- •13. Амниотомия. Показания, методика, осложнения.
- •14. Оказание помощи при гипотонических кровотечениях.
- •I этап:
- •II этап:
- •III этап - хирургическое лечение:
- •15. Определение группы крови и резус - принадлежности. Определение группы крови.
- •16. Обезболивание родов.
- •I. Методы, уменьшающие болевые стимулы:
- •II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:
- •III. Методы, блокирующие болевые импульсы:
- •17. Методы определения белка в моче.
- •18. Техника взятия мазков на флору, гонококки, трихомонады, цитологическое исследование, кпи.
16. Обезболивание родов.
Основные требования, которые предъявляются к обезболиванию родов:
- восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;
- снятие отрицательных эмоций, страха;
- полная безопасность метода для матери и плода;
- отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;
- укорочение родового акта;
- предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;
- достаточный болеутоляющий эффект;
- сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;
- отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
- простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.
А. Немедикаментозные методы.
I. Методы, уменьшающие болевые стимулы:
1. Физиопсихопрофилактика.
2. Свобода движения роженицы.
3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.
4. Абдоминальная декомпрессия.
II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:
1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл
Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.
2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.
3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.
4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.
III. Методы, блокирующие болевые импульсы:
1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.
2. Гипноз.
3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).
В. Медикаментозные методы - неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.
Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:
1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют транквилизаторы: триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.
2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц - немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).
3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.
Можно применять следующие комбинации препаратов:
• 20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;
• 20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;
• 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
• 50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)
Перечисленные препараты следует вводить внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.
Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:
- утомление в родах;
- затяжные роды;
- дискоординация родовой деятельности;
- патологический прелиминарный период.
При этом применяют:
• раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.
• раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;
• раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;
• раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.
При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.
Ингаляционные методы обезболивания родов:
• закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.
• трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.
Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:
- сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;
- дискоординации родовой деятельности;
- дистоции шейки матки;
- повышении артериального давления в родах;
- гестозах;
- у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.
Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.
Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).