Задача № 21

1. Посттромботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма, III стадия.

2. С болезнью Вебера - Рубашова.

3. Рентгенофлебографическое исследование.

4. Хирургическое лечение - флебэктомия, субфасциальная коррекция глубоких вен (клапанов).

5. Не нужна.

ОТВЕТ № 22:

1. Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.

3. Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченного I ¹²⁵.

4. Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.

5. Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия.

6. Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА.

ОТВЕТ № 23:

1. Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени.

2. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай), травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.

3. Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.

4. К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфию с I¹²⁵-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.

5. Проба Ловенберга, являясь диагностической пробой для установления диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности, проводится следующим образом: на голень, в области средней трети накладывается манжетка сфигмоманометра и давление в ней доводится до 150 мм.рт.ст. (в рассматриваемом случае – до 110-120 мм.рт.ст.). Появление болей в икроножных мышцах ниже 150 мм.рт.ст. указывает на тромбоз глубоких вен.

6. Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.

7. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.

8. В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кава-фильтров, задерживающих тромбы.

ОТВЕТ № 24:

1. Диагноз: Рак ампулы прямой кишки. Стадия процесса может быть установлена после операции и гистологического исследования удаленного препарата.

2. Дифференциальный диагноз проводят с полипом прямой кишки на широком основании, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком предстательной железы.

3. Показаны: ректороманоскопия с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), эндоректальное ультразвуковое исследование, цистоскопия (на предмет прорастания опухоли). Общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

4. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию общего состояния пациента (коррекция сопутствующих заболеваний, белка и электролитов). Также на предоперационном этапе проводится подготовка кишечника к предстоящей операции, которая включает: назначение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы в течение 3-4 дней.

5. С учетом локализации опухоли больному может быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампуллярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода возможно выполнение брюшно-анальной резекции (БАР), которая выполняется двумя бригадами хирургов – брюшной и промежностной (так же как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой. Операция заканчивается одним из трех способов - формированием колоанального анастомоза ручным швом, низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания БАР определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений (острой кишечной непроходимости и других). Благодаря развитию хирургической техники и создания нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение передних резекций с формированием циркулярных анастомозов сшивающими аппаратами.

6. Самое грозное осложнение - это несостоятельность швов анастомоза, которое приводит к перитониту и тазовой флегмоне. В этом случае снимают анастомоз и выводят одноствольную колостому.

ОТВЕТ № 25:

1. У больного тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом X, XI ребер слева. Алкогольное опьянение. Травматический шок II степени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с повреждением печени, разрывом тонкой, толстой кишки, разрывом 12-перстной кишки (особенно забрюшинном) и внутрибрюшиным разрывом мочевого пузыря.

3. Больному при поступлении следовало выполнить УЗИ брюшной полости, на котором возможно увидеть повреждение селезенки и свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, а клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.

4. При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. При повреждении селезенки - спленэктомию.

5. При разрыве селезенки, следует произвести спленэктомию с максимально возможной реинфузией крови. Учитывая большую роль селезенки в иммунном статусе человека, необходимо подсадить 1/4 часть ее ткани в карман большого сальника либо под задний листок фасции прямой мышцы живота. Предварительно имплантируемая часть селезенки подвергается бережной дигитомаляции /через марлю/, промывается физиологическим раствором с 10000 тыс.ед. гепарина. Брюшная полость осушается от крови, осматривается. Дренирование брюшной полости обязательно. Не следует забывать и о случаях надрыва капсулы селезенки без повреждения ее паренхимы, когда возможно ушивание разрыва капсулы и сохранение целостности органа.