Задача № 18
Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен, быстро распространяющийся кверху.
Ушиб голени в проекции варикозно расширенной вены.
В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии.
Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больного.
Дежурный хирург стационара должен выполнить в экстренном порядке операцию Троянова - Тренделенбурга.
ОТВЕТ № 19:
У больного органический стеноз привратника.
Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.
Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.
Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимие крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.
Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.
Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства. Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка.
Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).
ОТВЕТ № 20:
Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.
Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого с перифокальным воспалением и выпотом.
Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении наличия жидкости.
Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.
В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:
А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Необходим Ro-логический контроль о степени эффективности пункций или дренирования;
Б) когда пункции неэффективны (2-3) вводят дренаж в плевральную полость через межреберье или ложе ребра с его резекцией и активной аспирацией гноя через аппарат или дренирование по Бюлау – Петрову. Следует так же обратить внимание на применение диагностических и лечебных торакоскопических методик, которые активно и успешно внедряются в практику в последнее время.
В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:
постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным вакуум-дренажем;
максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;
борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);
постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионные растворы, плазма, кровезаменители, кровь), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо-, гемосорбция, УФО крови), в/в введение гемодеза, реополиглюкина;
проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;
использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, -глобулина, антистафилококковой плазмы, анатоксина.
Да, применяются.
Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо-, гемосорбция, УФО крови.