Учебный материал

Травматическим вывихомназывают патологическое состояние, характеризующееся повреждением капсульно-связочного комплекса и полным разобщением суставных концов костей, образующих сустав. Приподвывихесохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако по отношению друг к другу они не конгруэнтны.

К патологическимотносят вывихи, обусловленные наличием патологического процесса в суставных концах или параартикулярных тканях (опухоль, остеомиелит, остеохондропатия и т.п.).Привычнымобозначают вывих в суставе который возникает под воздействием неадекватной по своей силе нагрузке не в первый раз.

Вывихи называют по дистальному вывихнутому сегменту конечности. Например: вывих в плечевом суставе − вывих плеча, вывих в локтевом суставе − вывих предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков, ключицы и головки лучевой кости, когда говорят о вывихнутом сегменте.Например: вывих акромиального, либо грудинного концов ключицы.

Различают осложненные и неосложненные вывихи. Осложненные вывихи сопровождаются повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

Как и все повреждения опорно-двигательного аппарата вывихи разделяют на две группы: открытыеизакрытые. При открытом вывихе имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава.Наличие открытого вывиха какого-либо сегмента конечности является абсолютным показанием к оперативному вмешательству по экстренным показаниям!!! Основными этапами которого являются: полноценная первичная хирургическая обработка раны и открытое устранение вывиха.

При переломо-вывихах костей наблюдается сочетание вывиха с внутрисуставными или околосуставными переломами.

Кроме степени смещения суставных поверхностей, важно учитывать и время, прошедшее от момента вывиха, которое, как правило, и является определяющим в выборе лечебной тактики. При свежих вывихах (давностью до 3 дней) показано неотложное вмешательство – закрытое устранение вывиха, принесвежих(до 3 недель) – допустима осторожная редрессирующая попытка закрытого вправления, но исключающая применение форсирующих приёмов и грубой силы. Призастарелыхвывихах (свыше 3 недель), как правило, показано открытое вправление, так как попытка устранить вывих закрытым способом может привести к нанесению пациенту дополнительной, нередко тяжёлой травмы и в большинстве случаев к успеху не приводит.

Вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют от 0,5 до 3 % по отношению ко всем травматическим повреждениям. Возникают у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц в возрасте 20-50 лет. У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость. У пожилых людей также, чаще диагностируют переломы вблизи суставных концов костей, чем вывихи, из-за снижения относительной прочности костной ткани на фоне остеопороза.

Частота возникновения вывиха зависит от анатомо-функциональных особенностей суставов, в частности, − степени соответствия суставных поверхностей друг к другу, амплитуды движений в суставах и анатомических особенностей капсульно-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов. Подавляющее большинство вывихов верхней конечности относится к плечевому суставу, несколько реже встречаются вывихи предплечья и акромиального конца ключицы.

Прямая травма, при которой внешнее насилие действует непосредственно на одну из образующих сустав костей, сравнительно редко служит причиной вывиха. У большинства больных данные повреждения возникают как результат непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от сустава. С этим механизмом связано большинство вывихов в суставах верхней конечности вследствие падения на вытянутую руку, сильного рывка вверх при поднятой руке или какой-либо другой травме, воздействующей на дистальные отделы конечности. При этом нередко возникают такие движения, которые или вообще не свойственны данному суставу, или их размах в значительной степени превосходит функциональные возможности. Под влиянием этой силы суставной конец кости разрывает капсулу и выскальзывает через её дефект из полости сустава.

Смещение вывихнутого сегмента конечности неизбежно приводит к ослаблению одних мышц и растяжению других с разрывом отдельных мышечных волокон и изменением их направлений. Рефлекторное сокращение мышц в ином направлении приводит к вторичной ретракции и удержанию вывихнутой кости в порочном положении. Поэтому при устранении вывиха важно добиться полной мышечной релаксации, что достигается адекватным обезболиванием.

Диагностика травматического вывиха основывается на жалобах больного, данных анамнеза, клинической картины и характерных симптомов.

К основным симптомам вывиховотносятся следующие:

1. Деформация в области сустава.Этот симптом ярко выражен, если вывих произошел в суставе, окруженном небольшим количеством мягких тканей. Например, при вывихе акромиального конца ключицы, последний буквально “выпирает” из-под кожи.

2. Нарушение оси конечности и характерная ее установка.Так, при переднем вывихе плеча ось его проходит не через акромиальный отросток лопатки, а значительно медиальнее. Плечо несколько отведено и выведено вперёд. При подмышечном вывихе в плечевом суставе плечо отведено от грудной клетки практически на 90 градусов.

3. Симптом “пружинистого сопротивления”. Данный симптом выявляют при попытке совершить пассивное движение в поврежденном суставе. Так, при вывихе в плечевом суставе отведение плеча болезненно, почти невозможно, а рука после попытки пассивного отведения тут же занимает прежнюю позицию.

Симптом “пружинистого сопротивления” является достоверным для вывиха в суставе.

При обследовании пациента, следует помнить о том, что при вывихе существует вероятность повреждения периферических сосудов и нервов. В связи с этим оценивать ангионеврологический статус дистальных отделов поврежденной конечности следует как в момент первичного осмотра, так и после выполнения хирургических манипуляций. Если в момент поступления пациента в клинику диагностировано отсутствие пульсации периферического сосуда (верхняя конечность - лучевая артерия, нижняя конечность – тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия), даже в случае восстановления кровотока после закрытого устранения вывиха, пациента следует госпитализировать в стационар, с той целью, чтобы в первые сутки после получения травмы больной находился под постоянным наблюдением медицинского персонала. Тромбоз артерии может в данном случае наступить спустя несколько часов после устранения вывиха. Это связано с первичным повреждением интимы сосуда в момент его сдавления. В случае, когда пульсация периферического сосуда после закрытого устранения вывиха не восстанавливается, необходимо выполнить неотложное хирургическое вмешательство, заключающееся в ревизии сосудисто-нервного пучка и реконструкции поврежденной артерии.

Заканчивается обследование пациента рентгенологическим исследованием поврежденного сустава в двух проекциях. Это связано с тем, что в некоторых случаях существует вероятность сочетания вывиха с переломами сочленяющихся костей. Таким образом, если изначально не диагностировать сопутствующий перелом какого либо сегмента, хотя клиника повреждения будет практически идентична, и выполнить манипуляцию по устранению вывиха кости, то возможно нанесение пациенту дополнительной травы.

До тех пор пока не установлен окончательный диагноз никаких манипуляций выполнять не следует!!!

Точно также, как и при переломах, адекватная иммобилизация конечности при транспортировке пациента с вывихом, является основным моментом в противошоковой терапии.

Вывихи ключицы

Ключица является трубчатой костью S-образной формы, состоящей из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленение с лопаткой и грудиной.

Акромиально-ключичный сустав характеризуется малой подвижностью. Он имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая более прочная связка, удерживающая ключицу с лопаткой, − клювовидно-ключичная – состоит из двух порций: трапециевидной и конической.

Вывихи ключицы, благодаря крепости связочного аппарата, соединяющего ее с лопаткой и грудиной, возникают в 6-7 раз реже, чем ее переломы (3-5 % от всех вывихов). Возникают вывихи ключицы преимущественно в результате непрямого механизма травмы: падение на надплечье или отведенную руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной плоскости. Встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет.

Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы, причём первые встречаются в 5 раз чаще. Очень редко бывает вывих обоих концов ключицы одновременно.

Вывихи акромиального конца ключицы.С наружной стороны ключицу удерживают связки, в зависимости от разрыва которых происходят вывихи либо подвывихи. При разрыве одной акромиально-ключичной связки возникает подвывих, при разрыве и клювовидно-ключичной связки – вывих ключицы (Рис. 1).

Рис. 1 Изолированное повреждение акромиально-ключичной связки при подвывихе – 1; повреждение как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной связок при вывихе акромиального конца ключицы – 2

Жалобами пациентов являются: боль в области акромиально-ключичного сустава, умеренное ограничение движений в плечевом суставе. В месте повреждения отмечают отек и деформацию, выраженность которой зависит от того вывих это либо подвывих. При вывихе акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движениях лопаткой ключица остается неподвижной. При подвывихе ключица сохраняет связь через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление – возникает вновь. Это, так называемый, симптом “клавиши”, который служит достоверным признаком разрыва клювовидно -ключичной связки.

Диагноз уточняют рентгенологически. При чтении рентгенограммы следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина её вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального отростка лопатки. Если они находятся на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а если ключица сместилась кверху, границы уровней изменяются.

Для лечения подвывихов акромиального конца ключицы оперативного вмешательства, как правило, не требуется. Производят устранение подвывиха ключицы с последующим применением разнообразных повязок, шин, дополненных пелотом. Но, как вариант, после устранения подвывиха допускается трансартикулярная фиксация акромиально-ключичного сочленения спицами.

Сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель.

Вывих акромиального конца ключицы является показанием к оперативному лечению, суть которого заключается в лигаментопластике, дополненной фиксацией акромиально-ключичного сочленения.

Вывих грудинного конца ключицы. Возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко.

Беспокоят боли в области грудино-ключичного сустава. В верхней части ключицы определяется выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий, глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Загрудинный вывих ключицы, особенно с большим смещением, часто вызывает ряд осложнений, вследствие сдавления концом ключицы сонной артерии, яремной вены, блуждающего и грудобрюшного нервов, пищевода, трахеи и т.д.

Производят рентгенографию обоих грудино-ключичных суставов в строго симметричной, а также при необходимости в двух дополнительных укладках. Альтернативой в плане диагностики данного повреждения является рентгеновская томография.

Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении. Наиболее часто производят операцию Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку используют на протяжении 3-4 недель после хирургического вмешательства.

Вывихи плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной и углубленной за счет расположенной по ее периферии фиброзно-хрящевой губы. Сустав представляет собой типичное шаровидное сочленение с большой амплитудой движений вокруг нескольких осей. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины лопатки и в области анатомической шейки плечевой кости. Суставная сумка представляет собой довольно тонкую синовиально-фиброзную муфту и образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава. Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в некоторых ее местах рассматривают как связки. Наиболее выраженная и постоянная − клювовидно-плечевая, волокна которой идут от клювовидного отростка к большому бугорку и межбугорковой борозде. Вторая, плече-лопаточная связка, идущая от малого бугорка к передне-верхнему отделу суставного отростка лопатки, выражена не всегда и может состоять из трех утолщений фиброзной капсулы: верхнего, среднего и нижнего.

Сложность и многообразие движений в плечевом суставе обеспечивается взаимодействием мышц плечевого пояса. Мышечный синергизм создает богатство и динамичность функции, является залогом стабильного положения головки плечевой кости, которая в норме оптимально контактирует с лопаткой при любом положении верхней конечности. При этом вращательной манжете плеча (комплексу мышечно-сухожильно-капсульных структур, функционирующих как единое целое) отводится первостепенное место в обеспечении стабильности и нормальной функции плечевого сустава. В ее состав входят сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышц, внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, связанные между собой и с капсулой сустава фиброзными перемычками.

Вывихи плеча составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывихов плеча объясняется его анатомо-физиологическими особенностями. Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается не только капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой); но и динамическими стабилизаторами, представленными параартикулярными мышцами.

В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, подмышечные и задние вывихи. Передние вывихи (Рис. 2) встречаются в 75%, подмышечные (Рис. 3)– в 23% и задние – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный или передне-нижний (75%) и подключичный (10-15%).

Рис. 2 Рентгенологическая картина в прямой проекции наиболее типичного переднего вывиха плеча

Рис. 3 Рентгенологическая картина в прямой проекции подмышечного вывиха плеча

Передние вывихи плеча возни­кают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости, поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе, с сухожилием подлопаточной мышцы (повреждение Банкарта) (Рис. 4). Происходит неполный отрыв от площадки прикрепления к бугорковой зоне сухожилий коротких наружных ротаторов. Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости может привести к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса) (Рис. 5).

Рис. 4 Повреждение Банкарта (1); неполный отрыв коротких наружных ротаторов от бугорковой зоны плеча (2).

Рис. 5 Повреждение Хилл-Сакса

При переднем вывихе плеча голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Верхняя конечность отведена в плечевом суставе, пострадавший поддерживает ее противоположной рукой. Движения крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задние вывихи (Рис.6) встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке. При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции (Рис. 7).

Рис. 6 Рентгенологическая картина в прямой проекции заднего вывиха плеча (определяется внутренняя ротация плеча – проецируется ободок анатомической шейки, имеется увеличение расстояния между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости)

Рис. 7 Рентгенологическая картина свидетельствующая о заднем вывихе плеча в аксиальной проекции плечевого сустава (не вызывает сомнений, в отличии от передней проекции!)

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также со­суды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Это осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться сухожилия подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости (вращательная манжета плеча).

Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости у 15 % пациентов. Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя устранению вывиха.

При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.

Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирур­гической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Устранение травматического вывиха плеча без анестезии следует считать ошибкой, так как при такой манипуляции происходит дополнительная травматизация капсульно-сухожильных структур, что в итоге может послужить предпосылкой к формированию хронической нестабильности в плечевом суставе. Обезболивание может быть как адекватным местным, так и общим. Предпочтение же следует отдавать наркозу.

Существует более 50 способов вправления плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) тракционные (Мухина-Мота; Джанелидзе); 2) рычаговые (Кохера); 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (Чаклина).

Среди различных способов вправления наибольшее призна­ние получили тракционные (Мухина-Мота, Джанелидзе). Используя их, также лучше устранять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление же таких вывихов рычаговым методом (Кохера) может привести к дополнительному смещению костного фрагмента.

Способ Мухина-Мота.Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча и совершением ротационных движений. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает устранение вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает хирургу, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности.

Способ Джанелидзе.Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток. Больного оставляют на 20-30 минут в таком положении. За это время происходит расслабление мышц. Вывих плеча уже на этом этапе может самопроизвольно устраниться. Если же этого не произошло, то хирург, захватив согнутое в локтевом суставе предплечье больного, производит тракцию вниз по оси конечности с последующей ротацией его кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Чаклина.Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

После устранения вывиха и выведения пациента из состояния наркоза следует клинически проверить целостность вращательной манжеты плеча. Это выполняют следующим образом: пациента усаживают, врач осторожно медленно отводит обе верхние конечности пострадавшего (поддерживая их) до угла 90° в плечевых суставах, затем просит на пару секунд удержать руки пациента в таком положении. Если на стороне повреждения больной не может удержать плечо в таком положении (рука падает как плеть) − следует применить вспомогательные методы диагностики повреждения вращательной манжеты плеча: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию. Наличие повреждения ротационной манжеты плеча чаще всего служит показанием к ее хирургическому восстановлению, в ближайшие дни после получения травмы.

В неосложненных случаях поврежденную конечность иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо на протяжении 3-4 недель. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивные и активные движения в суставе, массаж, электромиостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3-4 месяца после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 3-6 мес.

Вывихи предплечья

Локтевой сустав относится к сложным. В целом он является разновидностью блоковидного и функционирует как винтообразный. В нём плече-локтевоое сочленение является вариантом блоковидного сустава и относится к винтообразным, плече-лучевое – является шаровидным, а луче-локтевое – типичным цилиндрическим суставом. Все они охвачены одной общей суставной капсулой, которая на плечевой кости спереди фиксирована несколько выше уровня надмыщелков, сзади – ниже верхнего края локтевой ямки, а с боков − почти у края суставной поверхности блока и головки плечевой кости, оставляя надмыщелки вне полости сустава. Капсула сустава довольно тонкая, натянута слабо. При сгибании она образует многочисленные складки. Передний и задний ее отделы являются наиболее слабыми. Они лишены подкрепляющих связок, боковые – снабжены двумя очень крепкими связками, которые берут свое начало у оснований надмыщелков плечевой кости.

Функционально локтевой сустав представлен плече-локтевым с движениями сгибания и разгибания и луче-локтевым с супинационно-пронационными движениями, которые осуществляются синхронно с одноименным дистальным сочленением.

Травматические вывихи предплечья по своей частоте занимают второе место, уступая вывихам плеча, и чаще встречаются среди мужчин сравнительно молодого возраста.

Различают: передние, задние и дивергирующие вывихи предплечья. Среди различных разновидностей вывихов в области локтевого сустава чаще всего встречают задние вывихи обеих костей предплечья (Рис. 8). У большинства больных они сочетаются со смещением предплечья кнаружи и значительно реже кнутри, это обусловлено анатомическим строением и формой суставных концов.

Рис. 8 Схематическое изображение заднего вывиха предплечья

Значительно реже имеют место передние вывихи обеих костей предплечья и ещё реже дивергирующие, при которых дистальный конец плечевой кости вклинивается между разошедшимися локтевой и лучевой костями.

При вывихах обеих костей предплечья капсула сустава, а также боковой связочный аппарат, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне. При заднее-наружных вывихах они повреждаются спереди и изнутри, а при переднее-внутренних, наоборот, сзади и снаружи. Кроме того, эти вывихи нередко сопровождаются отрывными переломами локтевого или венечного отростков, а также надмыщелков плеча или головки лучевой кости. Важно также отметить выраженную наклонность мягких тканей области локтевого сустава к посттравматическим оссифицирующим процессам. Эти особенности имеют существенное значение и их недоучет нередко влечет за собой нежелательные последствия.

В основе механизма задних вывихов предплечья чаще всего лежит непрямое воздействие силы, возникающей преимущественно при падении на вытянутую руку с выраженным переразгибанием ее в локтевом суставе. Передние же вывихи предплечья возникают чаще при падении на согнутый локтевой сустав, где действующая сила направлена не строго перпендикулярно длинной оси плеча, а под некоторым углом. Если падение происходит при неполном сгибании в локтевом суставе, тогда вывих кпереди, как правило, сопровождается переломом локтевого отростка.

Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность совершения движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава, выражена отечность данной области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом “пружинистой подвижности”.

При задних вывихах ось предплечья укорочена и смещена кзади, вследствие чего переднее-задний размер области локтевого сустава несколько увеличен. Спереди область локтевого сустава обычно сглажена, нередко определяется выпячивание дистального суставного конца плечевой кости. Треугольник Гютера, образованный эпикондилярной линией и локтевым отростком, при вывихе теряет свою равнобедренность, а вершина его направлена не дистально, что свойственно нормальному локтевому суставу, а проксимально. Это важный диагностический признак, который позволяет произвести дифференциальную диагностику заднего вывиха от надмыщелкового перелома. В дополнение к этому, при надмыщелковых переломах отсутствует симптом пружинистого сопротивления.

При передних вывихах предплечья область локтевого сустава приобретает необычно закругленную форму. Локтевой отросток не пальпируется, а на его месте определяется западение мягких тканей.

Устранение вывиха предплечья производят под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее, чем под местной анестезией, в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща.

Вправление заднего вывиха костей предплечья осуществляют в положении больного лежа на спине. Ассистент приподнимает согнутую в локтевом суставе поврежденную конечность и, удерживая за кисть, постепенно осуществляет тракцию по оси предплечья. Хирург большими пальцами давит на локтевой отросток (по линии тяги, производимой ассистентом), как бы сдвигая предплечье кпереди, а остальными пальцами обеих рук создает противотягу, смещая дистальный конец плеча кзади. Как только вправление достигнуто, ассистент без всякого насилия сгибает предплечье в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха прежде всего необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья, что достигается сгибанием в плечевом и локтевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а второй – нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава. Как только вправление достигнуто, ассистент разгибает предплечье до тупого угла.

После выполнения контрольной рентгенографии производят иммобилизацию повреждённой конечности задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей: руку фиксируют в положении сгибания под углом 90 − 100º в локтевом суставе, в среднем между пронацией и супинацией положении.

Иммобилизацию осуществляют на протяжении 5-7 дней с момента травмы. С первых же дней больному рекомендуют совершать активные движения пальцами кисти. Со 2-3 дня − изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение. Массаж, тепловые процедуры категорически противопоказаны, в связи с большим риском потенцирования развития оссифицирующего миозита!

Пронационный подвывих головки лучевой кости

Это распространённое повреждение у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Обычно такой подвывих возникает при резком потягивании ребенка за кисть и предплечье. Предрасполагающими факторами к такому подвывиху являются относительная слабость кольцевидной связки и недоразвитие шейки лучевой кости. Кроме того, суставная сумка между головкой лучевой кости и плечевой костью у детей младшего возраста более широкая, синовиальная оболочка образует складку, которая ущемляется между суставными поверхностями.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза (Рис. 9) и клинической картины. Верхняя конечность прижата к туловищу, умеренно согнута в локтевом суставе, предплечье и кисть пронированы. Дети отказываются брать рукой предлагаемые предметы. Движения предплечьем и кистью вызывают резкие боли. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. При рентгенологическом исследовании, как правило, патологии не выявляют.

Рис. 9 Механизм возникновения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей

Устранение подвывиха головки луча в подавляющем числе случаев не представляет особых трудностей. Анестезии при этом не требуется. Хирург производит тягу за кисть больного в том положении, в котором находится рука, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем осуществляет ротационные движения − супинацию и пронацию предплечья. Другой рукой хирург оказывает давление на головку лучевой кости и медленно сгибает супинированное предплечье в локтевом суставе. При вправлении головки ощущается щелчок (хотя данный симптом может и отсутствовать). После устранения пронационного подвывиха луча уже через 2 − 3 минуты ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. Иммобилизации поврежденной конечности не требуется. Но, обязательно следует предупредить родителей, чтобы они, ни в коем случае не дергали ребенка за его ручки.

Вывихи кисти

Кистевой сустав, связывающий кисть с верхней конечностью, образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных единиц: дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальный ряды костей запястья и основания пяти пястных костей. Проксимальный ряд костей запястья образован ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костями. Дистальный ряд состоит из кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Гороховидная кость представляется в большей степени не биомеханически необходимой составляющей кистевого сустава, а постоянной сесамовидной костью, “работающей” рычагом в области прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Кистевой сустав, как сложное многосуставное образование состоит из шести изолированных синовиальных полостей или собственных суставов:

- дистального лучелоктевого сустава;

- лучезапястного сустава;

- среднезапястного сустава;

- гороховидно-трехгранного сустава;

- трапециевидно-пястного сустава; общего запястно-пястного сустава (Рис. 10).

Применительно к стабильности запястья наибольшее значение имеют лучезапястный и среднезапястный суставы, как наиболее подвижные суставы запястья. В этих суставах возможны движения в двух плоскостях: саггитальной (сгибание − разгибание) и фронтальной (отведение − приведение).

В основу современного представления о структуре связочного аппарата запястья легла анатомическая классификация связок кистевого сустава, предложенная J. Taleisnik (1976). Связки подразделяют на наружные и внутренние, ладонные и тыльные. Наружные связки пересекают один из суставов − лучезапястный или среднезапястный − или оба сустава (расположены экстрасиновиально). Внутренние или межкостные связки находятся внутри капсулы сустава и соединяют рядом расположенные кости запястья.

Рис. 10 Схематическое изображение шести изолированных синовиальных полостей составляющих кистевой сустав

Вывихи кисти(по линии лучезапястного сустава) составляют около 5 % смещений костей запястья. Встречаются они почти исключительно у крепких мужчин (со средним возрастом 35 лет), возникая при форсированных насилиях с разгибанием или сгибанием кисти подобно переломам лучевой кости в типичном месте. Сопровождаются многочисленными краевыми переломами дистального конца костей предплечья.

В результате сдвига основания кисти к тылу или в ладонную сторону появляется выраженная деформация на уровне кистевого сустава, усугубляемая умеренным сгибанием и супинацией кисти при тыльных вывихах, разгибанием и пронацией кисти при ладонных вывихах.

Обычно свежие вывихи кисти удается устранить закрыто с первой попытки, применяя без поспешности приемы, используемые для репозиции переломов лучевой кости: равномерное и длительное вытяжение за кисть по ее оси, завершающееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием (при тыльных смещениях) или разгибанием (при ладонных).

После устранения вывиха осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пястных костей, придав кисти нейтральное положение в лучезапястном суставе. В случае ладонных вывихов лонгету фиксируют по волярной, в случае тыльных вывихов – по дорзальной поверхности руки. Срок иммобилизации составляет 4 недели.

Перилунарные вывихи кисти

Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи кисти, составляющие до 89 % всех смещений костей запястья. Перилунарным называют вывих кисти первично “зарождающиеся” вокруг остающейся на своем месте полулунной кости (Рис. 11).

Рис. 11 Схематическое изображение кистевого сустава (полулунная кость заштрихована)

Перилунарные вывихи диагностируют в возрастном промежутке от 8−10 до 70−72 лет, однако 93−94% из них приходится на возраст от 15 до 50 лет. У мужчин их обнаруживают в 10 раз чаще, чем у женщин.

Перилунарные вывихи кисти возникают от непрямого действия силы. Существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но и быстрота, внезапность приложения силы к кисти (большинство вывихов происходит при форсированных падениях − с высоты, с движущихся агрегатов).

Механизм вывиха: при падении на ладонь, в момент тыльного сгибания кисти кости дистального ряда запястья, вместе с ладьевидной и трехгранной, ввиду максимального переразгибания смещаются в дорзальную сторону (формируется перилунарный вывих) (Рис. 12). Если же вслед за этим происходит форсированное сгибание кисти, то кости запястья, как бы, “выталкивают” полулунную кость в область карпального канала, при этом кисть возвращается на свое прежнее место (возникает вывих полулунной кости) (Рис.13). Связь полулунной и лучевой костей нарушается из-за того, что разрывается дорзальная, фиксирующая полулунную кость связка.

Рис. 12 Рентгенологическая картина перилунарного вывиха кисти в боковой проекции (суставная поверхность полулунной кости не сочленяется с суставной поверхностью головчатой кости, однако её соотношение к лучевой кости остается нормальным; дистальный ряд костей запястья располагается дорзально от полулунной кости)

Рис. 13 Рентгенологическая картина вывиха полулунной кости в боковой проекции (полулунная кость смещена в ладонном направлении, отсутствуют нормальные взаимоотношения лучевой и полулунной, головчатой и полулунной костей)

На сегодняшний день считается более правильным говорить о перилунарных смещениях кисти различной степени (от IдоV) (Рис. 14).

Перилунарные смещения I-IIстепени относят в категорию перилунарных вывихов кисти;III-Vстепени − к вывихам полулунной кости. Данная классификация более полноценно отражает степень смещения полулунной кости по отношению к лучевой.

Рис. 14 Классификация перилунарных смещений кисти

Клинические проявления свежих перилунарных смещений довольно типичны: спонтанные боли в первые дни, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение пальцев, явная деформация кистевого сустава, наличие болезненного выбухания на ладонной поверхности запястья, утрата «чувства сустава».

Окончательно уточняют диагноз путем выполнения рентгенографии кистевого сустава в двух стандартных проекциях.

Чем раньше с момента травмы производят устранение перилунарных смещений, тем, естественно, больше шансов на успех с первой попытки. Никогда не надо забывать, что в непосредственной близости от зоны смещений находятся срединный и локтевой нервы, которые легко травмируются при хаотичных манипуляциях.

Для устранения вывиха необходимо два помощника. Все манипуляции следует выполнять под общей анестезией. Первый помощник осуществляет тягу за кисть и все последующие ее перемещения, второй помощник занят противотягой за плечо и предплечье. Хирург, становясь лицом к первому помощнику, помещает оба больших пальца на ладонную сторону супинированной кисти (и предплечья), а остальные пальцы располагает на тыле основания кисти и нижней трети предплечья. Производится равномерная тяга по длине в течении 4−5 минут. Затем первый помощник, не прекращая тяги, медленно разгибает кисть. Хирург, контролируя растяжение кистевого сустава, прижимает полулунную кость пальцами и в дальнейшем удерживает ее от сдвига и ротации. По команде хирурга кисть сначала выводят из разгибания (при продолжающейся тяге и противотяге) и быстро сгибают. К клиническим признакам успешного вправления относятся: мягкий щелчок или треск, ощущаемый хирургом; исчезновение видимых деформаций, исчезновение сопротивления пассивному сгибанию кисти; больной отмечает, что рука находится в «суставе». Контрольная рентгенография рассеивает сомнения.

Иммобилизацию кисти следует осуществлять тыльной гипсовой лонгетой в положении незначительного сгибания в лучезапястном суставе, с “мягким” ее отдавливанием во время фиксации в ладонном направлении. Ориентиры лонгеты: верхняя треть предплечья − головки пястных костей; при этом необходимо также фиксировать первый палец вплоть до межфалангового сустава. Сроки иммобилизация 3−3,5 недели.

При безуспешности одной-двух попыток закрытого устранения перилунарных смещений во избежание дальнейшей травматизации кистевого сустава целесообразно перейти к открытому вправлению.

Но и при успешном, казалось бы, устранении перилунарного вывиха кисти, либо вывиха полулунной кости не исключено сохранение ротационного подвывиха ладьевидной кости!Вовремя нераспознанная патология впоследствии приведет к хронической нестабильности, нарушению биомеханики кистевого сустава, и послужит причиной возникновения хронического болевого синдрома в области кисти. В дальнейшем явится причиной развития посттравматического деформирующего артроза лучезапястного сустава.

Ротационный подвывих ладьевидной кости

Первое детальное описание изолированного подвывиха ладьевидной кости принадлежит M. Senechal (1906 г). Ротационный подвывих ладьевидной кости – это изменение расположения ладьевидной кости по отношению к другим костям запястья, лучевой кости, вследствие разрыва ладьевидно-полулунной связки.

Ротационные подвывихи могут быть первичными (возникать вследствие острой, либо хронической трамы, как изолированная патология) и вторичными (как следствие незавершенных или спонтанных устранениий перилунарных смещений, а также, как результат закрытых устранений перилунарных вывихов и вывихов полулунной кости).

При свежих обособленных подвывихах в первые часы после травмы обычно имеется умеренный отек на тыле основания кисти, большой палец несколько отведен. Движения в кистевом суставе болезненны и ограничены. Ось кисти правильная. У внутреннего края анатомической табакерки, непосредственно под краем лучевой кости, заметно ограниченное выбухание мягких тканей. При ощупывании определяется полушаровидное уплотнение костной консистенции размером с лесной орех. Положение костного выступа может несколько варьировать.

Важным симптомом в диагностике ротационного подвывиха ладьи является тест на ее смещение (Рис. 15), описанный H.K.Watsonс соавт. (1988). Он состоит в следующем: экзаменующий удерживает кисть больногоII−Vсвоими пальцами с тыла, аIпальцем упирается в дистальный полюс ладьевидной кости на ладонной поверхности запястья. При этом кисть пациента находится в положении локтевой девиации. Появление резкой боли и щелчка в области ладьевидно-полулунного соединения (подIпальцем экзаменующего) при лучевой девиации кисти свидетельствует о ротационном подвывихе ладьи.

Рис. 15 Схематическое изображение теста H.K.Watson

На рентгенограммах в прямой проекции ладьевидная кость выглядит укороченной. Почти всегда между ней и полулунной костью виден большой трапециевидной формы промежуток (следует иметь в виду, что точно установить наличие расширения промежутка и его степень возможно, только сравнив ширину промежутка на поврежденной и здоровой стороне). Появляется симптом “кольца” дистального полюса ладьевидной кости (в результате наклона ладьевидной кости, ее более горизонтального расположения, плотная кортикальная кость дистальной ее части образует кольцевидную тень). Возникает нарушение параллельности суставных поверхностей полулунно-ладьевидного сочленения (Рис. 16).

Рис. 16 Рентгенологическая картина ротационного подвывиха ладьевидной кости в передней проекции

На рентенограммах в боковой проекции одним из важнейших признаков ротационного подвывиха ладьевидной кости является увеличение ладьевидно-полулунного угла (Рис. 17). В норме ладьевидно-полулунный угол составляет от 30° до 60° (среднее значение 46°). Увеличение ладьевидно-полулунного угла более 70° достоверно свидетельствует о несостоятельности ладьевидно-полулунного соединения.

Рис. 17 Схематическое изображение методики определения ладьевидно-полулунного

(А – вариант нормы; Б – определяется увеличение угла свыше 70º)

Устранение свежих подвывихов ладьевидной кости, заключается в закрытом устранении патологической ротации ладьи с последующей закрытой чрезкожной стабилизацией ладьевидно-полулунного сочленения спицами Киршнера. В застарелых случаях производят пластику ладьевидно-полулунной связки.

Все оперативные вмешательства на костях запястья должны выполняться в специализированных отделениях, либо с привлечением ортопедов специализирующихся на хирургии кисти.

Вывихи пальцев кисти

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы пальцев кисти укреплены по бокам коллатеральными связками, вплетающимися в капсулу сустава. В области ладонной поверхности роль стабилизаторов играют фиброзной консистенции волярные пластинки.

Из вывихов в пястно-фаланговых суставах наиболее часто встречается вывих Iпальца (Рис. 18), который диагностируют преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. Вывих, как правило, происходит в тыльную сторону.

Рис. 18 Рентгенологическая картина тыльного вывиха первого пальца в двух проекциях

Вывих наступает при чрезмерной экстензии Iпальца, когда больной падает на палец или получает удар который вызывает чрезмерное его разгибание. При этом происходит разрыв ладонной волярной пластинки в области ладонной поверхности сустава. Одновременно повреждаются коллатеральные связки. Основание фаланги, часть суставной сумки и сесамовидные кости смещаются в тыльную сторону и вследствие сокращения окружающих мягких тканей остаются фиксированными в необычном для них положении. Сухожилие длинного сгибателя, фиксированное сухожильным влагалищем к сесамовидными костями, смещается в локтевую сторону и ложится на тыльную сторону головкиIпястной кости; натягиваясь сухожилие сгибает дистальную фалангу. Данные рентгенологическое исследования позволяют уточнить диагноз.

Устранение вывиха Iпальца следует производить закрытым путем под проводниковой анестезией срединного и поверхностной ветви лучевого нервов: срединного − в области нижней трети предплечья; поверхностной ветви лучевого нерва − на уровне анатомической табакерки.

После устранения вывиха необходима фиксация пальца в полусогнутом положении гипсовой шиной на протяжении 3 недель.

В некоторых случаях невправимых зарытым способом вывихов Iпальца (следствие интерпозиции обрывков суставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой) приходится применять открытую методику устранения данной патологии.

Вывихи II−Vпальцев, а также межфаланговые вывихи чаще также тыльные, возникают в результате насильственной гиперэкстензии. Клиническая картина характерная – деформация на уровне вывихнутой фаланги, нарушение функции пальца. Диагноз подтверждают рентгенологически (Рис. 19). Устранение вывихов производят под местной, либо проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. После этого, при тыльных вывихах, выполняют фиксацию поврежденных пальцев гипсовой лонгетой в средне-физиологическом положении на протяжении 3 недель.

Рис. 19 Рентгенологическая картина ладонного вывиха IVпальца и тыльного вывиха средней фалангиVпальца кисти