Система кровообращения.
При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Патологических пульсаций не наблюдается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется. Пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: - верхняя- II межреберье; - правая- на 1,5см кнутри от парастернальной линии; - левая – по среднеключичной линии. Аускультативно ритм сердечных сокращений правильный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Ритм сердечных сокращений правильный. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 100 ударов в минуту. Система пищеварения.
Губы при осмотре бледно-розоаого цвета, влажные, без высыпаний и трещин. Слизистая полости рта и десен обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение твердого неба нет. Язык обычной величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Запаха из полости рта нет.
Слизистая глотки гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное. При осмотре форма живота обычная, не вздут, участвует в акте дыхания.
Венозной сети, перистальтики кишечника, напряжения брюшной стенки, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Границы печени по Курлову: - правая средне-ключичная линия 6см; - срединная линия 5см; - левая косая 4см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный до 2 раз в день, оформленный, коричневый, без патологических примесей и резкого запаха.
Мочеполовая система.
Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей отсутствуют. Выпячивания над лобком и в области почек отсутствуют. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 8 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.
VI. Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести, который можно поставить на основании:
- жалоб при поступлении: На сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 39,1 ºС, озноб, ухудшение аппетита, вялость и общую слабость.
- данных эпиданамнеза: За два дня до настоящего заболевания со слов матери ее заболевшая дочка во время прогулки играла с уже болевшей девочкой.
- данных анамнеза заболевания: заболевание со слов матери началось остро, ребёнок заболел вечером 4.03.2015г, когда поднялась температура 39,1ºС, появился сухой кашель, насморк, головная боль, слабость. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС. Ночью температура тела вновь повысилась до 38,5ºС. Утром 5.03.2015 обратились за помощью в МУЗ ДГБ № 3 г. Тула, где был поставлен диагноз : Острая респираторная вирусная инфекция. Назначено лечение: Эргоферон по 1 табл. 3 р/день в течение 7 дней
Ксилометазолин по 1 капле в ноздрю 3 р./день в течение 7 дней
Бронхолитин по 5 мл( 1 мерная ложечка) 3 р./день.
- наличия сопутствующего заболевания( Аденоиды 1 степени)
- данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Шейные лимфатические узлы при пальпации увеличенные и болезненные. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверностью легких. Патологических шумов нет.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1) Общий анализ крови Эритроциты 4,7*1012/л Гемоглобин 120г/ л Цветовой показатель 0,92 Лейкоциты 12,0*109/л Базофилы 1 Эозинофилы 4 Палочкоядерные 5 Сегментоядерные 55 Лимфоциты 45 Моноциты 9 СОЭ 10 мм/ч
2) Биохимический анализ крови АЛТ (норма 6-40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л; АСТ (норма 6- 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л. Общий белок – 69 г/л; Альбумин – 45 г/л; Мочевина- 5,8г/л Билирубин- 8,7 мкмоль/л Na- 135 ммоль/л K- 4,9 ммоль/л Ca- 2,6 ммоль/л 3) Общий анализ мочи Количество 100мл Цвет: соломенно-желтый Реакция: кислая Удельный вес: 1070 Прозрачность: не полная Белок: не обнаружен Эритроциты: 0 в п/зр Лейкоциты: 0-1 в п/зр Цилиндры: 2 4) Кал на яйца глист: не обнаружен. 5) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен. 6) Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.
VIII. КЛИНИЧЕКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Клинический диагноз
Основной: Аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма.
Сопутствующий: Аденоиды I степени
Осложнения:
на основании:
- жалоб при поступлении: На сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 39,1 ºС, озноб, ухудшение аппетита, вялость и общую слабость.
- данных эпиданамнеза: За два дня до настоящего заболевания со слов матери ее заболевшая дочка во время прогулки играла с уже болевшей девочкой.
- данных анамнеза заболевания: заболевание со слов матери началось остро, ребёнок заболел вечером 4.03.2015г, когда поднялась температура 39,1ºС, появился сухой кашель, насморк, головная боль, слабость. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС. Ночью температура тела вновь повысилась до 38,5ºС. Утром 5.03.2015 обратились за помощью в МУЗ ДГБ № 3 г. Тула, где был поставлен диагноз : Острая респираторная вирусная инфекция. Назначено лечение: Эргоферон по 1 табл. 3 р/день в течение 7 дней
Ксилометазолин по 1 капле в ноздрю 3 р./день в течение 7 дней
Бронхолитин по 5 мл( 1 мерная ложечка) 3 р./день.
- наличия сопутствующего заболевания( Аденоиды 1 степени)
- данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Увеличенные и болезненные при пальпации шейные лимфатические узлы. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет. - лабораторных и инструментальных данных: ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен. Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО РЕБЕНКА:
1. Организация режима Постельный режим( обеспечит восстановление сил детского организма)
2. Диета: щадящая, легкоусвояемая (вареная, а не жареная, протертая или в виде пюре, а не кусками и т.п.), с большим содержанием: витаминов и белка- нежирная рыба, мясо, овсяная и гречневая каши, пюре из овощей и фруктов( поскольку все инфекционные заболевания повышают расходование биологически активных веществ, особенно витаминов группы В, С и А. Одновременно во время болезни ребенок ест гораздо меньше, чем обычно, что, естественно, уменьшает и количество поступающих с пищей витаминов и белков. Кроме того, прием антибиотиков разрушает кишечную микрофлору, вырабатывающую витамины группы В, что еще больше усиливает недостаточность этих витаминов) и
кисло-молочных продуктов(Они легко всасываются и усваиваются орга-низмом, требуют для своего переваривания меньшего количества пищеварительных соков, чем цельное молоко, нормализуют микрофлору кишечника) и
малым количеством жиров(так как при пониженном аппетите и недостаточной выработке пищеварительных соков он плохо переносится организмом)
и исключением острых и соленых блюд.
Режим питания: 6-7- разовый(так как при инфекционных заболеваниях из-за повышенной температуры нарушается активность ферментов пищеварения, питание должно быть более частым, чем обычно)
3. Обильное питьё( так как при любом инфекционном заболевании, начинающемся с повышения температуры, у ребенка отмечаются интоксикация, учащенное дыхание, способствующие значительной потере жидкости и сгущению крови)- это могут быть как обычная кипяченая вода, не очень сладкий чай, так и обогащенные витаминами напитки: чай с лимоном, настой шиповника, фруктовые или ягодные соки, морсы (не очень кислые и сладкие), а также отвары из трав с мочегонным и потогонным действием. Питье следует давать в теплом виде.
4. Медикаментозная терапия:
1) Противовирусные, иммуностимулирующие препараты: Циклоферон внутрь по 1 таблетке(150 мг.) 1 раз/сут за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды ; Арбидол- по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5 дней
2) Жаропонижающие средства при повышении температуры тела выше 38,5 : парацетамол для детей – суспензия: принимать внутрь по 5-10 мл( 1-2 мерных ложечки) до приема пищи в неразбавленном виде, затем запивая водой, не более 4 р/день с перерывом в 4-6 часов. 3) Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания( Виброцил-капли назальные: по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки)
4) Противокашлевые средства: Стоптуссин( внутрь по 14 капель, предварительно растворив в 100 мл кипяченой воды, 3 раза в день) - при повышенном кашлевом рефлексе,
5) Отхаркивающие и муколитики: внутрь Бронхолитин по 5 мл( 1 мерная ложечка) 3 р./день- при влажном кашле
6) Грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса, - при длительно сохраняющемся кашле;
7) Паровые ингаляции с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2-проц. раствором натрия гидрокарбоната и др.;
8) Аскорбиновая кислота: внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в сутки после еды( оказывает неспецифическое общестимулирующее влияние на организм, повышает адаптационные способности организма и его сопротивляемость к инфекциям)
9) Поливитамины( Витамишки Иммуно)
X. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ 6.03.15г. Температура – 37,6 ºС
Жалобы на насморк, сухой кашель, общую слабость. Общее состояние больной - средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные болезненные шейные лимфатические узлы, несколько гипереремованные, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и напряжения мышц брюшной стенки нет. Стул оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 28, ритм правильный. Отмечается сухой кашель . При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 115 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.
Лечение:
1. Постельный режим
2.Диета
3. Обильное питье
4. Медикаментозная терапия: - Парацетамол для детей – суспензия: принимать внутрь по 5-10 мл( 1-2 мерных ложечки) до приема пищи в неразбавленном виде, затем запивая водой, не более 4 р/день с перерывом в 4-6 часов.
- Виброцил-капли назальные: по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки)
- Стоптуссин внутрь по 14 капель, предварительно растворив в 100 мл кипяченой воды, 3 раза в день - при сухом кашле
- Циклоферон внутрь по 1 таблетке(150 мг.) 1 раз/сут за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды ; Арбидол- по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5 дней
- Аскорбиновая кислота: внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в сутки после еды
9.03.15г. Температура – 36,8 ºС
Жалобы на влажный кашель, насморк. Общее состояние больной- средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные болезненные шейные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и напряжения мышц брюшной стенки нет. Стул оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 26, ритм правильный. Отмечается малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.
Лечение:
1. Постельный режим
2.Диета
3. Обильное питье
4. Медикаментозная терапия: - Парацетамол для детей – суспензия: принимать внутрь по 5-10 мл( 1-2 мерных ложечки) до приема пищи в неразбавленном виде, затем запивая водой, не более 4 р/день с перерывом в 4-6 часов.
- Виброцил-капли назальные: по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки)
- Бронхолитин внутрь по 5 мл( 1 мерная ложечка) 3 р./день- при сухом кашле
- Циклоферон внутрь по 1 таблетке(150 мг.) 1 раз/сут за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды ; Арбидол- по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5 дней
- Аскорбиновая кислота: внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в сутки после еды
11.03.15г. Температура – 36,6 ºС Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Положение тела активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через свободное. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные шейные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 24, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.
Лечение:
1. Постельный режим
2.Диета
3. Обильное питье
4. Медикаментозная терапия:
- Циклоферон внутрь по 1 таблетке(150 мг.) 1 раз/сут за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды ; Арбидол- по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5 дней
- Аскорбиновая кислота: внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в сутки после еды
- Поливитамины( Витамишки Иммуно)
XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Заболотина Софья Юрьевна, 6 лет, 21.02.2009 года, рождения вместе с мамой пришла на прием в ДГБ №3 к участковому терапевту с жалобами на сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 39,1ºС, снижение аппетита, вялость, общую слабость. За время амбулаторного наблюдения ребенок был обследован в полном объеме соответственно предполагаемому диагнозу. При объективном обследовании выявлено: состояние средней степени тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. ЧДД 28 в мин. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков нет. Пальпируются единичные болезненные и слегка гиперемированные шейные лимфатические узлы мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Остальные группы не пальпируются. При аускультации над легкими жёсткое дыхание. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 115 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны ясные, ритмичные. По лабораторным и инструментальным данным: ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен; Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках. Был поставлен заключительный диагноз:Основное заболевание: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести.
Сопутствующее заболевание: Аденоиды 1 степени
Проведено лечение: Парацетамол для детей – суспензия, Виброцил-капли назальные, Бронхолитин, Циклоферон, Арбидол, Аскорбиновая кислота.
Динамика за время проведенного лечения положительная. Выписана 12 марта 2015 года в удовлетворительном состояниии, хорошем самочувствии. На момент выписки положение тела активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через свободное. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные шейные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 24, ритм правильный. При аускультации органов дыхания выслушивается ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.
XII. ПРОГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ.
Предполагаемый прогноз основного заболевания благоприятный с полным выздоровлением, при условии соблюдения выше приведенного плана лечения. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю после выздоровления, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.
1. Придерживайтесь строгого распорядка дня, одевайте ребенка по погоде, в рационе питания должно быть много свежих овощей и фруктов, следите за соблюдением гигиены. Избыток и недостаток физической активности плохо сказываются на иммунитете.
2. Закаливайте своего ребенка, соблюдая принципы постепенности, постоянства и, естественно, чтобы заинтересовать ребенка, пытайтесь чтобы методы закаливания были как можно разнообразными( хождение босиком, закаливание воздухом, солнечные ванны, местное обливание ног, влажное обтирание, обливание всего тела, купание в открытом водоеме), постоянно контролирую состояние ребенка.
3. Проветривайте помещения. Днем полностью открывайте шторы, позволяя солнечным лучам убивать микробов на поверхностях. Нужно держать помещение в чистоте, делать не только сухую, но и влажную уборку.
3. Максимально снизьте вероятность контакта вашего ребенка с вирусом. По возможности стоит избавиться от лишних контактов, особенно с больными людьми.
4. В период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, особенно при эпидемических вспышках, рекомендуется проведение интерферонопрофилактики. С этой целью контактным детям необходимо закапывать концентрированный раствор человеческого лейкоцитарного интерферона по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день.
5. Арбидол. Внутрь, до приема пищи. Для неспецифической профилактики: при непосредственном контакте с больными гриппом и др. ОРВИ: детям от 2 до 6 лет - 50 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней.
6. Поливитамины, аскорбиновая кислота.