ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра педиатрии

Зав.кафедрой:

Д.м.н., проф.

Сапожников В.Г.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н.

Кожевникова Т.Н

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заболотиной Софьи Юрьевны

Клинический диагноз

Основной: Аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма.

Сопутствующий: Аденоиды I степени

Осложнения:

Куратор: студентка

4 курса

группы 930111

Медицинского факультета

Панюшкина Яна Сергеевна

Дата курации: с «5» по «12» марта 2015 г.

Тула 2015

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

1. Ф.И.О.: Заболотина Софья Юрьевна

2. Возраст: 6 лет Дата рождения: 21.02.2009г.

3. Домашний адрес: г. Тула ул. Луначарского д.63 кв. 519

4. Дата поступления в клинику: 5.03.2015г.

5. Диагноз при направлении: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести

II. ЖАЛОБЫ:

На сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 39,1 ºС, озноб, ухудшение аппетита, вялость и общую слабость.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Ребенок родился от второй беременности. Метери при рождении 28 лет, отцу- 30 лет, хроническия заболевания отрицают. Первая беременность закончилась рождением здоровой девочки в срок без осложнений пяти годами ранее.

Во время второй беременности у матери развилась анемия. Роды срочные,

Естественным путем, без осложнений.

Ребенок родился доношенным: масса тела при рождении: 3200, длина тела: 52 см., окружность головы- 44 см, окружность груди-42см. Закричал сразу. По шкале Апгар: 7-8 баллов. К груди приложена спустя пол часа после рождения, сосала активно.

Желтухи новорожденных не наблюдалось.

На пятый день после рождения выписаны в удовлетворительном состоянии. Послеродовый период у матери и ребенка протекал без осложнений.

Ребенок до года вскармливался естественным путем. После года питание полноценное и регулярное. Аппетит хороший. Стул устойчивый, оформленный.

Развивалась в соответствии с возрастом. Массу тела по сравнению с массой при рождении удвоила в 5 месяцев. Масса тела к одному году составила 10 кг. Зубы начали прорезываться в 6 месяцев. К одному году было восемь зубов. Держать головку стала в 2 месяца, гулить и переворачиваться с живота на спинку и обратно- с 3 месяцев, самостоятельно сидеть – с 6 месяцев, стоять – с 10 месяцев, ходить – с 15 месяцев, говорить – с полутора лет. На горшок просится с 2 лет. С 3 лет посещает детский сад, при общении с ровестниками и воспитателями активна и дружелюбна.

Из перенесенных заболеваний со слов матери можно отметить простудные. Аденоиды I степени с трех с половиной лет.

Аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты не наблюдалось. Родители аллергией не страдают.

Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем профилактических прививок в России без осложнений. Реакция Манту отрицательная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: За два дня до настоящего заболевания со слов матери ее заболевшая дочка во время прогулки играла с уже болевшей девочкой.

IV. Анамнез настоящего заболевания

Состояние здоровья до настоящего времени: удовлетворительное.

Настоящее заболевание со слов матери началось остро, ребёнок заболел вечером 4.03.2015г, когда поднялась температура 39,1ºС, появился сухой кашель, насморк, головная боль, слабость. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС. Ночью температура тела вновь повысилась до 38,5ºС. Утром 5.03.2015 обратились за помощью в МУЗ ДГБ № 3 г. Тула, где был поставлен диагноз : Острая респираторная вирусная инфекция. Назначено лечение: Эргоферон по 1 табл. 3 р/день в течение 7 дней

Ксилометазолин по 1 капле в ноздрю 3 р./день в течение 7 дней

Бронхолитин по 5 мл( 1 мерная ложечка) 3 р./день.

V. Данные объективного исследования на день курации.

Общее состояние ребенка среднетяжелое. Сознание ясное. Ребенок вялый и сонливый. Психическое развитие соответствует возрасту. Изменения со стороны черепно-мозговых невров не выявлены. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского) отрицательные.

Рост -108см,Масса тела-18,6 кг,окружность головы -51см, окружность груди- 54 см.

Физическое развитие ребенка гармоничное.

Группа здоровья вторая. 

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи нормальный.

Волосы не ломкие, не секутся. Кончики пальцев нормальной окраски, форма ногтей нормальная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет. 

Периферические лимфатические узлы при пальпации обычной консистенции, безболезненны, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются. 

Шейные лимфатические узлы при пальпации увеличенные и болезненные.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранены. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет. 

Костная система без патологии.

Суставы обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация отсутствует. Движения в суставах активные в полном объёме.

Позвоночник обычной конфигурации. Искривления отсутствуют. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная. 

Система дыхания.

При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея обычной формы, кривошеи нет. Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизисто-гнойного характера. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Форма грудной клетки нормальная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 24 дых. движений в минуту. Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.  При сравнительной перкуссии - перкуторный звук ясный легочный.  При топографической перкуссии легких:  Высота стояния легочного звука над ключицами:  спереди – справа - 3,5см., слева – 4 см.  сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон  Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.  Нижние границы правого легкого:  по l. medioclavicularis - нижний край 6 ребра  по l. axillaries anterior – 7 ребро  по l. axillaries media – 8 ребро  по l. axillaries posterior – 9 ребро  по l. scapularis – 10 ребро  по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)  Нижние границы левого легкого:  по l. axillaries anterior – 7ребро  по l. axillaries media – 8 ребро  по l. axillaries posterior – 9 ребро  по l. scapularis – 10 ребро  по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)  Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.  Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.