Тема 3

Ушкодження хребта та тазу.

МЕТА ЗАНЯТТЯ

Навчити студентів методам діагностики пошкоджень хребта та тазу, способам надання їм першої допомоги. Ознайомити з основними методами лікування постраждалих з пошкодженнями хребта та тазу.

СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ

Класифікація ушкоджень хребта, їх механогенез, патоморфологія. Поняття "стабільні" та "нестабільні" ушкодження хребта. Клінічні прояви ускладнених та неускладнених уш­коджень залежно від їх локалізації. Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі при різноманітних ушкод­женнях хребта. Лікування ушкоджень хребта на госпітальному етапі. Консервативні та оперативні методики лікування ускладнених та неускладнених ушкоджень хребта, їх показання та техніка виконання. Соціальна та професійна реабілітація хво­рих з ушкодженнями хребта.

Класифікація ушкоджень таза та механогенез різ­номанітних варіантів їх утворення. Клінічна картина при різно­манітних ушкодженнях таза. Клінічні особливості ускладнених ушкоджень таза та їх діагностика. Принципи надання медичної допомоги хворим на догоспітальному етапі. Консервативні та оператив­ні методи лікування хворих з різноманітними типами ушкоджень таза.

СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ

1. Обстежити постраждалих з ушкодженнями хребта та тазу.

2. Забезпечити транспортну іммобілізацію х пошкодженнями хребта та тазу.

3. Оцінити стан нижніх кінцівок .

СТУДЕНТ ПОВИНЕН БУТИ ОЗНАЙОМЛЕНИЙ

1. З організацією медичної допомоги постраждалим з пошкодженнями хребта та тазу.

2. З основними методами консервативного та оперативного лікування з пошкодженнями хребта та тазу.

ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗУ

Механізм травми. Падіння з висоти, здавлення тазу при автомобільних аваріях, обвалах, падінні великих вантажів.

Виділяють переломи без порушення (рис. 3.1а) і з порушенням (3.1б) цілості тазового кільця.

Рис. 3.1 Види переломів кісток тазу; а-без порушення кільця тазу, б- з порушенням кільця тазу ( 1-перелом крила клубової кістки; 2-передньо-верхньої ості; 3-верхньої гілки лобкової кістки; 4-горба сідничної кістки; 5-сідничної кістки; 6-краю вертлюгової западини; 7- поперековий перелом крижня; 8-поперековий перелом куприка;9-двобічний перелом лобкової та сідничної кісток;10-перелом клубової кістки; 11-вертикальний перелом крижня; 12-перелом тіла клубової кістки).

При значному навантаженні по вісі діафізу або шийки стегна можуть бути переломи дна вертлюгової западини, іноді навіть з вивихом голівки стегна у порожнину тазу( центральний вивих стегна(рис 3.2)).

Рис. 3.2 Перелом дна вертлюгової западини з центральним вивихом стегна.

Окрім переломів кісток до пошкоджень тазу відносяться розриви крижнево-клубового та лонного зчленувань (рис. 3.3) та вивихи куприка (рис. 3.4)

.

Рис. 3.3 Розрив лонного та крижнево–клубового зчленувань.

Рис. 3.4 Вивихи куприка

Пошкодження тазу можуть бути тільки в ділянці переднього або заднього на півкільця, а також в ділянці обох напівкілець.

Переломи з пошкодженням переднього та заднього напівкілець можуть бути односторонніми, двосторонніми та діагональними. Такі пошкодження називаються переломами типу Мальгеня(рис. 3.5)

Рис. 3.5 Пошкодження типу Мальгеня

Переломи передніх відділів тазу можуть поєднуватися з пошкодженнями сечовипускального каналу і сечового міхура.

Рідше страждають пряма кишка, клубові судини, сідничний і замикальний нерви. Пізнє виявлення цих пошкоджень веде до інфекційних і неврологічних ускладнень, які можуть закінчуватися смертю постраждалого.

Клінічні ознаки. Вимушене положення постраждалого лежачи з напівзігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами з відведенням і зовнішньою ротацією стегон, підшкірні крововиливи в області промежини, калитки, лобкового симфізу; болі при спробі хворого підняти ноги, повернутися або сісти, позитивні симптоми Вернея і Ларрея (рис.3.6). При поєднаних пошкодженнях переднього та заднього напівкілець (типу Мальгеня) спостерігається вкорочення кінцівки, посилюється біль та з’являються патологічні рухи клубової кістки при визначені вертикальної нестабільності (рис. 3.7).н

Рис.3.6 Симптоми Вернея(а) і Ларрея(б).

Рис. 3.7 Дослідження вертикальної нестабільності тазу.

Дослідження пальцем через піхву або пряму кишку дозволяє визначити переломи крижня, куприка або кісток переднього відділу тазового кільця, а також характер їх зсуву. Діагноз уточнюють по рентгенограмі всього тазу.

Треба завжди пам’ятати, що переломи з пошкодженням обох напівкілец завжди супроводжуються масивною зачеревною кровотечею (до 2 л і більше), що веде до розвитку у постраждалого важкого шоку. У пологих частинах черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, позитивні симптоми подразнення очеревини, парез кишківника. Необхідно обов'язково перевірити функцію сечовивідних органів, при підозрі на їх пошкодження слід виконувати катетеризацію січового міхура та рентгенографію з контрастом. (рис.3.8)

Рис. 3.8 Перелом лонної та сідничної кісток з пошкодженням сечового міхура.

При тяжких пошкодженнях тазу, особливо при переломах вертлюгової западини та переломах крижня, для уточнення характеру перелому та зсуву кісткових фрагментів необхідно виконувати комп’ютерну томографію(рис. 3.9)

а б в

Рис. 3.9 Комп’ютерна томографія при пошкодженнях кульшового суглоба(а,б- переломи кульшової западини, в- переломо-вивих)

Перша допомога. Постраждалого необхідно укласти на жорсткі ноші, під колінні суглоби підкласти валик з підручних матеріалів або шини Крамера(рис. 3.10), ввести знеболюючі препарати і транспортувати санітарним транспортом або спеціалізованою протишоковою бригадою швидкої допомоги.

а б

Рис. 3.10 Транспортна іммобілізація при переломах кісток тазу(а-з використанням валика; б-з шинами Крамера).

Лікування переломів кісток тазу починають з анестезії. При ізольованих переломах можливо використання місцевої анестезії в поєднанні з наркотичними або ненаркотичними анальгетиками. При важких переломах тазу, треба виконувати внутришьо-тазову анестезію по Школьнікову-Саліванову, або навіть загальне знеболення в умовах операційної або реанімаційного відділення.

При переломах без порушень цілості тазового кільця призначають ліжковий режим протягом 3—4 тиж. Хворого укладають в положення «жаби» (по Н.М.Волковичу) на 2—4 тиж. Працездатність відновлюється через 5—6 тиж.

При переломах з порушенням цілості тазового кільця з великим зсувом відламків репозицію можна виконати за допомогою скелетного витягнення за обидва стегна. Хворого укладуть на ліжко у положенні Волковича, з піднятим ніжним кінцем, вантаж на стороні зсуву може бути до 10-15 кг. На протилежній стороні 4-5 кг. Після усунення зсуву по довжині таз підвішують у гамаку. Витягнення продовжують протягом 5—6 тиж.(рис. 3.11)

Рис. 3.11 Скелетне витягнення при переломах тазу.

Для консервативного лікування розривів лобкового симфізу можливе використання гамаку та різноманітних корсетів(рис. 3.12).

Рис. 3.12 Корсет на таз

Застосування апаратів зовнішньої фіксації значно прискорює реабілітацію потерпілих. При цьому репозиція може бути виконана одномиттєво під загальною анестезією під час накладання апарату, або поступово (рис. 3.13)

Рис. 3.13 Фіксація кісток тазу апаратом зовнішньої фіксації.

Ходьба з милицями можлива вже через тиждень, без милиць — через 1—2 міс. Без зовнішньої фіксації тазу апаратом ходьбу з милицям дозволяють через 2—2,5 міс., без милиць — через 3—4 міс.

При переломах кісток тазу з великим зсувом можливо також оперативне лікування шляхом відкритої одномоментної репозиції та фіксації уламків металевими конструкціями (рис. 3.14)

Рис. 3.14 Остеосинтез переломів кісток тазу.

Запропоновані також оперативні методи з внутрішньою фіксацією дротом, лавсановими стрічками та інш.

При переломах дна кульшової западини після анестезії тазу і кульшового суглоба накладають скелетне витягнення за виростки стегна. При невеликому зсуві відламків витягнення проводять 4—6 тиж. вантажами 4—6 кг, потім призначають ходьбу з допомогою милиць до 3 міс. з моменту травми.

Якщо головка стегнової кістки, зруйнувавши дно кульшової западини, проникає в порожнину тазу, то витягнення повинне бути подвійним: за виростки стегна вантажем до 12—16 кг і за великий вертлюг вантажем 6—8 кг(рис. 3.15)

Рис. 3.15 Витягнення при переломі дна кульшової западини.

Після вправлення головки зменшують вагу вантажів, витягнення продовжують 8—10 тиж., потім хворий 4—6 міс. користується милицями, потім тростиною (до 1—2 років).

Аналогічно вчиняють при крайових переломах кульшової западини з підвивихом або вивихом стегна. Спочатку під наркозом усувають вивих стегна, потім налагоджують подвійну систему витягнення. Надійніше – оперативне вправлення з фіксацією фрагментів тазу за допомогою металевих конструкцій(рис.3.16)

Рис. 3.16 Остеосинтез при переломі кульшової западини.

Подальше лікування проводять так само, як і при центральних вивихах стегна.

При поєднанні переломів таза з пошкодженням сечового міхура або сечовипускального каналу спочатку виконують оперативне втручання по їх відновленню та накладають епіцистостому.

Пошкождння хребта

Хребет являє собою кістково-зв'язковий апарат, що володіє значною міцністю і великою рухливістю, особливо в шийному та поперековому відділах, а також еластичністю.

У самому хребті розрізняють два опорних комплекси: передній і задній. Передній опорний комплекс представлений тілами хребців, міжхребцевими дисками з фіброзними кільцями, а також передньою і задньою поздовжніми зв'язками. Задній опорний комплекс має дуги хребців, остисті та поперечні відростки, дуговідросткові суглоби і зв'язковий апарат (міждужкові, міжостисті, надостисті, міжпоперечні зв'язки і так далі)

Пошкодження хребта відноситься до найбільш важких пошкоджень опорно-рухового апарату і складають 0.4 - 0.5% серед усіх переломів кісток скелета. Цей вид пошкодження викликається масивною прямою або непрямою травмою.

Переломи можуть виникати при ударі в спину або здавленні в напрямку ззаду наперед. Найбільш часто відзначається пошкодження хребта внаслідок різкого насильницького згинання шийного, грудного або поперекового відділу, згинання з елементом обертання, навантаження по осі випрямленого хребта, а також різкого розгинання шийного або поперекового відділу.

Розрізняють такі закриті ушкодження хребта: забій, розтягнення, повний розрив зв'язок і вивих хребців, ізольовані переломи відростків, дуг і тіл хребців. Відзначаються і різні поєднання пошкоджень: переломо-вивихи, переломи тіл і відростків хребців і так далі. Найбільш часто зустрічаються переломи тіл хребців і поперечних відростків. Виділяють ушкодження хребта без порушення і з порушенням цілості спинного мозку і його корінців (неускладнені та ускладнені переломи).

Переломи хребта можуть бути відкриті та закриті. Закриті найчастіше зустрічаються в мирний час, відкриті переважно вогнепальні.

Пошкодження хребта ділять на стабільні і нестабільні. При стабільних переломах хребців цілим залишається задній опорний комплекс. При пошкодженні заднього опорного комплексу виникають нестабільні переломи. Слід зазначити, що згинальний механізм травми, як правило, призводить до виникнення компресійних клиновидних переломів тіл хребців. Вони переважно локалізуються в області нижньогрудного і верхньопоясничного відділів хребта. Це стабільні переломи.

Якщо до згинального механізму травми приєднується елемент ротації, виникають переломо-вивихи які часто супроводжуються пошкодженням вмісту хребетного каналу. Ці нестабільні ушкодження виникають в більш рухливих відділах хребта - шийному та поперековому. У грудному відділі, завдяки більш жорсткій фіксації грудних хребців реберно-грудним каркасом, такі нестабільні переломо-вивихи спостерігаються значно рідше.

Забій м’яких тканин в ділянці хребта

Клінічні ознаки. Місцева розлита припухлість, крововилив, незначне обмеження рухів хребта і болючість при пальпації. Для уточнення діагнозу і виключення перелому необхідно провести рентгенологічне дослідження.

Лікування. Обмеження фізичних навантажень до 10 діб, на ділянку гематоми ліотон, гепарин, олфен . Пініше масаж і теплові процедури.

Пошкодження сумково-зв’язкового апарату хребта

(дисторсія)

Механізм травми. Надмірні форсовані руху тулуба при піднятті тяжкості. В наслідок цього відбувається надриви або розриви зв'язок і сумок без зміщення хребців і стійких порушень функції хребта.

Клінічні ознаки. Різке обмеження рухів, болючість при рухах і при натисненні на суглобові та остисті відростки, можуть приєднатися явища радикуліту. Для уточнення діагнозу і виключення перелому необхідно провести рентгенограму.

Лікування.

Призначається постільний режим до 6-ти тижнів, знеболюючи та протизапальні препарати, теплові процедури, масаж. При наявності утиску капсули і дисторсії в шийному відділі можливо застосування витягнення петлею Гліссона з подальшим застосуванням коміра Шанця, який може бути саморобним (Рис. 3.18) , або виробляємим промислово (ортез) (рис.3.19). Для зняття болю призначають 15 - 20 мл 1% розчину новокаїну в точку максимальної болючості.

Рис. 3.18 Комір Шанця

Рис. 3.19 Ортез для шийного відділу хребта (жорсткий та м’який)