- •Министерство здравоохранения украины
- •Введение
- •Занятие 1
- •Литература
- •Занятие 2
- •План самостоятельной работы:
- •Литература
- •Литература
- •Занятие 4.
- •Занятие 5.
- •Занятие 6.
- •Занятие 7.
- •Занятие 8.
- •Литература
- •Занятие 9.
- •Занятие 10.
- •Занятие 11.
- •Занятие 12.
- •Занятие 13.
- •Занятие 14.
- •Занятие 15.
- •Содержание:
- •Занятие 16.
- •Занятие 17.
- •Занятие 18.
- •Основные вопросы, которые необходимо разобрать
- •Занятие 19.
- •Основные вопросы, подлежащие рассмотрению
- •Занятие 20.
- •3Анятие 21.
- •Занятие 22.
- •Занятие 23.
- •Занятие 24.
- •План и организационная структура занятия
- •Занятие 25.
- •Оглавление
Литература
Основная:
Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др./ Москва, "Медицина", 1995.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас по ред. А.З. Струтинского и др. Москва, РГМУ,1997.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.
В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев "Вища школа", 1972.
Занятие 9.
Тема:Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы. 1 занятие.Учебное время:2 часа.
Цель занятия:знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патологические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых больных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушиваются патологические дыхательные шумы.
Вопросы для теоретической подготовки:
Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.
Содержание:
Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.
Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, которое, вызвано: - спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; - набуханием слизистой оболочки бронхов при воспалении, аллергическом отеке; - скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchisibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchisonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возникновение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.
Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиальной астмы, обструктивного бронхита.
Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.
Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, образовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зависит характер хрипов.
Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, крепитация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.
Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучными (застойными).
Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и высотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окружающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.
Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явление, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Крепитация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatioindux) и в стадии разрешения (crepitatioredux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.
Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обезвоживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, длительность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), изменчив по локализации; при туберкулезе –грубый, выслушивается в течение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.
Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:
после кашля хрипы изменяются, шум трения плевры нет;
при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;
крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;
при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.
Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusioHippocratis) – звук, выслушиваемый при одновременном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропневмотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонансом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сообщается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ниже верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырчатые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.
При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.
План самостоятельной работы:
Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнаруженные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализацию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки ключицы или ребра, на задней поверхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических дыхательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хрипов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).
Примеры записи результатов выслушивания легких:
1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.
Контрольные задания:
1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?
2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.
3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?
4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?
Оснащение и средства наглядности:
Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.
Вопросы для самостоятельной работы:
Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.
Литература:
Основная:
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.