Занятие 20.

Тема:ЭКГ в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и ЭКГ-признаки нарушения функции ав­томатизма и возбудимости: быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нарушения функции автоматизма и возбудимости уметь: самостоятельно выявлять признаки нарушения автоматизма и возбудимости на ЭКГ;

Основные вопросы подлежащие рассмотрению:

1. Функции сердечной мышцы.

2. Понятие о номотопном и гетеротопном ритме.

3. Нарушение функции автоматизма: синусовая тахикардия, си­нусовая брадикардия, синусовая (дыхательная) аритмия.

4. Нарушение функции возбудимости: экстрасистолическая аритмия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

5. Характеристика экстрасистолических аритмий: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.

6. Понятие о аллоритмии, политопных, интерполированных и групповых экстрасистолах.

7. Формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и же­лудочковая.

8. Мерцательная аритмия: пароксизмальная и постоянная ее формы. Отличие мерцания от трепетания предсердий.

9. Фибрилляция желудочков. Понятие о дефибрилляции сердца.

Содержание основных понятий и определений по данной теме.

Сердце обладает следующими функциями:

1. Автоматизмом

2. Воз­будимостью

3. Проводимостью

4. Сократимостью

5. Рефрактерностью

6. Тоничностью

Автоматизм– это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла (центр автоматизмаIпорядка, 60-80 имп/мин), некоторые участки проводящей системы предсердий, зона перехода АВ-узла в пучок Гисса (центр автоматизмаIIпорядка. 40-60 имп/мин), ветви пучка Гисса и волокна Пуркинье (центр автоматизмаIIIпорядка, 25-45 имп/мин).

В норме основным источником электрических импульсов является синусовый узел. Номотопныйритм - это ритм из синусового узла. Вариантами номотопного ритма являются синусовая тахикар­дия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.Гетеротопныйритм это ритм, обусловленный импульсами из эктопических оча­гов, расположенных в различных отделах проводящей системы вне синусового узла.

Синусовая тахикардия– это увеличение ЧСС от 90 до уд/мин, обусловленное повышением автоматизма синусового узла, (встречается как в норме при волнении физ. нагрузке, так и в патологии (при лихорадке, сердечной недостаточности)

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 90-140 в мин., форма QRSTне изменена.

Синусовая брадикардия – это уменьшение ЧСС до 59-40 уд. /мин. обусловленная, понижением автоматизма синусового уз­ла. Встречается как в норме (у спортсменов, ваготоников), так и в патологии (грипп, брюшной тиф, ОИМ в обл. синусового узла. при по­вышении внутричерепного давления, микседеме и др. )

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 40-59 в мин., форма QRSTне изменена.

Синусовая (дыхательная) аритмия– это увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, обусловленное колебаниями тонуса блуждаю­щего нерва и изменением кровенаполнения сердца во время дыха­ния (встречается у молодых при НЦД в период реконвалисценции при некоторых инфекционных заболеваниях).

На ЭКГ: колебания RR, превышающие 0.15 с и связанные с фазами дыхания при сохранение всех признаков синусового ритма. При за­держке дыхания аритмия проходит.

Возбудимость– это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. К нарушению функции возбудимости относят экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолия– это преждевременное внеочередное сокращение сердца под воздействием патологических импульсов, возникающих в различных отделах проводящей системы сердца на фоне нормально­го или патологического основного ритма.

Возникновение экстрасистол обусловлено повторным входом волны возбуждения (re-entry), вызванным электрической негомогенностью миокарда. Вследствие воспалительных и дегенеративных изменений в миокарде появляются участки, которые возбуждаются с большой временной задержкой, когда остальные участки миокарда успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. Воз­буждение этого участка может повторно распространиться на близлежащие отделы и вызвать внеочередное сокращение сердца.

Экстрасистола характеризуется различной степени деформацией желудочкового комплекса и наличием компенсаторной паузы (расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р-QRSTосновного ритма). Различают полную и неполную компенса­торную паузу. Если расстояние между предшествующим экстрасисто­ле и последующим комплексомQRSTосновного ритма равно двум расстояниямRR, то говорят о полной компенсаторной паузе, если это расстояние меньше – пауза неполная. Чем дальше от синусо­вого узла расположен эктопический очаг, тем больше продолжи­тельность компенсаторной паузы и тем выраженнее деформация экстрасистолического комплексаQRST.

Различают наджелудочковые (синусовые, предсердные, из АВ-узла) и желудочковые экстрасистолы. Для всех наджелудочковых экстрасистол общим является наличие зубца Р, незначительная деформа­ция экстрасистолического комплекса QRST(по форме напоминает нормальный синусовый комплекс) и неполная компенсаторная пау­за.

Синусовые экстрасистолывозникают в следствии преждевременного возбуждения синусового узла, характеризуется преждевременным появлением нормального синусового комплекса без компенсаторной паузы.

Предсердные экстрасистолывозникают при локализации эктопи­ческого очага в различных отделах проводящей системы предсер­дий и характеризуются: незначительной деформацией экстрасисто­лического комплексаQRS, минимальной компенсаторной паузой и изменением полярности зубца Р (в зависимости от локализации эк­топического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части предсердий – зубец Р положительный, если в средней части – Р двухфазный, если в нижней – Р отрицательный, но всегда расположен перед комплексомQRS.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного узлахарактеризуются незначительной деформацией комплексаQRS, неполной компенсатор­ной паузой и наличием отрицательного зубца Р (различно расположенного в зависимости по отношению к комплексуQRSот локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части АВ-узла – зубец Р расположен перед комплексомQRS, если в средней – зубец Р сливается сQRS, если в нижней – зубец Р расположен после комп­лексаQRSна сегментеSТ.

Желудочковые экстрасистолыхарактеризуются отсутствием зубца Р наличием полной компенсаторной паузы и абберантностью комплексаQRS(QRSуширен, деформирован, дискордантен).

Чтобы определить, из какого желудочка исходит экстрасисто­ла нужно найти направление электрической оси экстрасистолы в стандартных (или грудных) отведениях. Если в Iстандартном отведении (или вV5,V6) начальная часть экстрасистолического комплекса положительна (похожа на зубецR), а вIIIстандартном (или вV1,V2) отрицательна (похожа на зубецS), то электри­ческая ось экстрасистолы отклонена влево (RI, SIII) то это экстрасистола из правого желудочка. Если электрическая ось отклонена вправо (SIRIII) - экстрасистола из левого желудочка.

Аллоритмия– это правильное чередование экстрасистол с нор­мальными синусовыми комплексами. Различают бигеминию (каждый второй комплекс – экстрасистола), тригеминию (каждый третий комп­лекс – экстрасистола ) и т.д.

Политопныеэкстрасистолы - это экстрасистолы из разных отделов сердца.

Интерполированные(вставочные) экстрасистолы - это экстрасис­толы без компенсаторной паузы (встречаются при брадикардии).

Пароксизмальная тахикардия- это внезапно начинающийся и вне­запно заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения с часто­той выше 160 уд./мин. при сохранении правильного ритма. Встре­чается при ИБС, миокардитах, врожденных аномалиях проводящей системы сердца – синдромWPW,CLCи др. Механизмы возникновения пароксизмальной тахикардии сходны с таковыми при экстрасистолии (механизм повторного входа волны возбужденияre-entry, повыше­ние автоматизма эктопических центровIIиIIIпорядков), поэто­му приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за одной с большой частотой экстрасистол. В зависимости от локализации эктопического очага разли­чают наджелудочковую (предсердную, атриовентрикулярную и же­лудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Для наджелудочковых форм характерно наличие зубца Р (но при высокой частоте зу­бец Р может накладываться на зубец Т и не дифференцироваться), наличие неизмененных комплексовQRS, конечная часть желудочко­вого комплекса положительна. Для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерна абберантность комплексаQRST(уширен, де­формирован, дискордантен) и полная разобщенность частого ритма желудочков (комплексыQRS) и нормального ритма предсердий (зу­бец Р), но из-за высокой частоты зубцы Р не всегда удается выя­вить. Поэтому основным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии остается абберантность желудочковых комплексов.

Мерцательная аритмияотносится к сложным нарушениям ритма, где наряду с нарушениями автоматизма присутствует и нарушение про­водимости. При мерцательной аритмии наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сок­ращение предсердия как единого целого отсутствует. Не все им­пульсы от предсердий могут пройти черезAВ-узел, т.к. многие из них застают его в состоянии рефрактерности, поэтому желудочки сокращаются также беспорядочно, но с гораздо меньшей частотой (не более 200 в мин.) Мерцательная аритмия встречается только при органических заболеваниях сердца: митральном стенозе, кардиосклерозе, тиреотоксикозе и др.) Мерцатель­ная аритмия бывает пароксизмальной (в виде периодически возни­кающих приступов мерцания от нескольких мин. до нескольких часов) и постоянной. В зависимости от ЧСС различают тахисистолическую, нормосистолическцю и брадисистолическую формы мерца­тельной аритмии.

На ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волны f(чаще вV1,V2): разные расстоянияRR, желудочковые комплексы подобные между собой.

От мерцания предсердий нужно отличать их трепетание. При тре­петании предсердия сокращаются с меньшей частотой (200-400 в мин.) при сохранении правильного предсердного ритма. На ЭКГ от­сутствует зубец Р, регистрируются регулярные предсердные волны Р пилообразной формы. Расстояния между вершинами волн FFодинако­вы, расстоянияRRчасто тоже одинаковы, но могут быть и различ­ными (так называемая неправильная форма трепетания).

Трепетание желудочков– это частое (200-300 в мин. и ритмич­ное сокращение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков– это частое (200-500 в мин., но беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми крупными волнами. Элементы желудочкового комплекса раз­личить невозможно. При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируются различные по форме и амплитуде нерегулярные волны.

Мерцание и трепетание желудочков сопровождаются падением гемодинамики и являются одной из наиболее частых причин внезап­ной смерти больных с острым инфарктом миокарда, эссенциальной гипертензией, миокардитами, аортальными пороками и т.д. Для купи­рования фибрилляции желудочков прибегают к наружной электри­ческой дефибрилляции - однократной деполяризации всего сердца при помощи электрического разряда мощностью от 3000 до 5000 вольт продолжительностью 1-2 миллисекунды. В результате восста­навливается правильный ритм, способный вызвать эффективное сок­ращение желудочков.

Наглядность:

- электрокардиограммы с нарушением функции автоматизма и возбудимости;

- таблицы;

- компьютерная анимация:

• дефибриллятор.

План самостоятельной работы:

Собрать жалобы у больного с нарушением сердечного ритма. Про­вести аускультацию сердца, исследовать пульс. На основании полученных клинических данных предположить характер аритмии и ее возможную причину. Затем по ЭКГ уточнить характер аритмии.

Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные экстрасистолии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой, аллоритмии, груп­повой, политопной), пароксизмальной тахикардии (желудочковой и супра-вентрикулярной), мерцательной аритмии, трепетанию предсердий, фибрилляции желудочков.

Анализ полученных ЭКГ проводить согласно последовательности, ука­занной в занятии № 17. Кроме того, указать выявленные нарушения ав­томатизма и возбудимости.

Контрольные задания:

1. Нарисуйте ЭКГ при известных вам видах атриовентрикулярной экстрасистолии.

2. Нарисуйте ЭКГ при пароксизмальной предсердной тахикардии.

3. Нарисуйте политопную желудочковую экстрасистолию.

4. Назовите заболевания, для которых наиболее характерна мерца­тельная аритмия.

Литература:см. занятие 19.