Занятие 25.

Тема:Пальпация органов брюшной полости. 2-е занятие (пальпация органов брюшной полости в условиях патологии).

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать - диагностическое значение осмотра, поверхно­стной и глубокой пальпации органов брюшной полости у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта; уметь - выявлять патологические изменения при осмотре живота, поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости; быть ознакомленным - со значимостью осмотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр живота, его роль в выявлении патологии со стороны органов брюшной полости. Пальпация отрезков кишечника при их поражении (колиты, опухоли). Желудок. Возможные отклонения от нормы со стороны желудка при пальпации (опущение, болезненность, опухоли). Печень, ее изменения в усло­виях патологии. Селезенка, изменение ее размеров и пальпаторные особенности при поражении (форма, край, консистенция, чувствительность). Почки.

Содержание:

Исследование органов брюшной полости начинается с общего осмотра и осмотра живота больного.

Форма живота зависит от конституции больного. Увеличение живота может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение разме­ров живота наблюдается при ожирении, беременности, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Неравномерное (асиммет­ричное) выпячивание бывает при значительном увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах (яичника, поджелудочной железы). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении или тромбозе воротной вены) на передней брюшной стенке отчетливо просматриваются венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно ("голова медузы"). При осмотре живота можно также выявить грыжевые выпячивания, видимую перистальти­ку кишечника (при непроходимости кишечника), послеоперационные рубцы.

При воспалении толстого кишечника (колитах) его отделы при глубокой пальпации болезненны и урчащие, что обусловлено скоплением в кишке газов и жидкого содержимого. При злокачественных новообразованиях отрезки толстого кишечника плотные, бугристые, малоподвижные. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Во время пальпации области живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Опущение или расширение желудка диагностируется при определении нижней границы желудка, которая при этих состояниях может лежать ниже пупка.

Смещение верхней границы печени вверх или вниз чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, пневмото­ракс, экссудативный плеврит и др.). Смещение нижней границы вверх имеет место при уменьшении печени в размерах и при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит). Смещение нижней границы печени вниз, как правило, на­блюдается при увеличении органа (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сер­дечно-сосудистой недостаточности). Болезненность печени характерна при переходе воспалительного процесса на капсулу печени или при быстром рас­тяжении капсулы в результате увеличения органа в размерах. При гепатитах и хронической застойной печени ее край болезненный, закругленный, несколько плотноватой консистенции; при циррозе печени ее край - острый, плотный, поверхность - ровная или мелкобугристая; опухолевом поражении - поверх­ность печени крупнобугристая, край плотный, неровный.

Селезенка доступна пальпации при значительном увеличении или опуще­нии органа. При циррозе печени, лейкозах, амилоидозе селезенка плотной консистенции, а при острых инфекционных заболеваниях и особенно сепсисе она мягкая, тестоватая. При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна, но при перисплените и при быстром увеличении из-за растя­жения капсулы становится болезненной. Бугристость ее поверхности наблю­дается при сифилисе, кистах и опухолях селезенки.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе (водянка), поли-кистозе, при опухоли (гидронефрома). При злокачественной опухоли почки теряют подвижность, вследствие прорастания опухолью окружающих тканей, ее поверхность становится неровной, консистенция - плотной.

План самостоятельной работы:

Провести обследование курируемых больных по плану занятия 24. При пальпации кишечника обратить внимание на консистенцию его отрез­ков, их диаметр, подвижность, наличие болезненности, урчание. При пальпации желудка обратить внимание на положение его нижней гра­ницы, болезненность, наличие уплотнений над проекцией желудка. Оп­ределить размеры печени, особенности ее края (толщина, форма, плот­ность, болезненность), поверхность (гладкая, бугристая).

Провести перкуссию селезенки по средней подмышечной линии и бимануальную пальпацию ее края. Указать с какого ребра селезенки опре­деляется перкуторно. Если селезенка пальпируется, то указать располо­жение нижнего полюса, плотность, болезненность. Полученные результа­ты сравнить с нормой, записать по схеме, приведенной в истории болезни.

Примеры записи полученных результатов:

1) При поверхностной пальпации выявлено напряжение мышц брюш­ной стенки, резкая болезненность по всему животу.

2) Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Край ее обыч­ной консистенции, закруглен, болезненный.

Контрольные задания:

1. При пальпации кишечника определяется сигмовидная кишка диа­метром около 1 см, очень плотная, болезненная. О какой патологии сле­дует думать?

2. Больной, жалуется на «голодные» боли, купирующиеся приемом пи­щи. При осмотре: больной пониженного питания, видна перистальтика желудка. О каком заболевании можно думать?

3. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, значительно уплотнена, болезненная, поверхность ее мелкобугристая. О каком поражении печени можно думать?

Оснащение, средства наглядности:

См. к занятию №24

Литература.

См. список литературы к занятию №24.