Занятие 14.

Тема:Аускультация сердца, 2-е занятие. Изменение тонов.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать: условия изменения тонов (усиления, ослабления, расщепления, раздвоения), трёхчленный ритм (ритм галопа); уметь: выработать навыки аускультации для выявления изменения тонов; быть ознакомленным: с диагностической ценностью аускультации при заболеваниях сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Условия ослабления и усиления Iтона. «Пушечный тон». Условия расщепления и раздвоенияIтона. Условия усиления (акцентIIтона) и ослабления П тона. Ритм галопа: виды, происхождение. Условия расщепления и раздвоения П тона. Ритм перепела.

Содержание:

Звучность сердечных тонов может зависеть от внесердечных и внутрисердечных причин. Внесердечные причины имеют место в случае чрезмерного развития подкожножировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной почести звучность тонов ослабевает. При улучшении условий проводимости звуковых колебаний (тонкая грудная клетка, сморщивание краёв легких, приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средо­стении и др.) звучность тонов сердца усиливается. Тоны сердца усиливаются за счет резонанса при расположении вблизи него больших воздушных полостей (легочная каверна, большой газовый пузырь же­лудка). Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных с миокарди­том, дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом, экссудативным перикардитом или гидроперикардом.

Внутрисердечные причины, влияющие на звучность Iтона:

1. сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений (при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении звучность тонов усиливается.

2. кровенаполнение желудочков – чем оно выше, тем меньше звучность Iтона, поскольку разница в напряжении миокарда в конце диастолы и начале систолы снижается.

Уменьшение кровенаполнения левого желудочка при митральном стенозе приводит к появлению громкого "хлопающего" Iтона.

Пушечный тон Стражеско выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде совпадения систолы предсердий и желудочков;

3) состояние клапанного аппарата: отсутствие периода замкнутых клапанов при пороках сердца (недостаточность митрального, трехст­ворчатого, аортального или клапанов легочной артерии) приводит к ослаблению звучности Iтона.

Усиление IIтона может отмечаться иди над аортой, или над легочным стволом и носить название акцентаIIтона. В тех случаях, когда этот тон звучнее над аортой, говорят об акцентеIIтона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акцентеIIтона на легочной артерии.

Акцент IIтона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при артериальной гипертензии, выполнении тяжелой фи­зической нагрузки, психическом возбуждении).

Акцент IIтона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральных пороках сердца, левожелудочковой сердечной недостаточности), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.).

Физиологический акцент IIтона над легочным стволом наблю­дается у детей и подростков.

О раздвоении или расщеплении тонов сердца говорят в том случае, если увеличивается интервал между компонентами тонов и аускультативно они воспринимаются как отдельные звуки.

О раздвоении Iтона говорят если интервал между компонентами более 0,07 сек. О раздвоенииIIтона – если интервал между компонентами более 0,05 сек. О расщеплении тонов говорят если расстояние между компонентамиIтона –мене 0,07 сек. или менее 0,05 сек. дляIIтона. При раздвоенииIтона выслушивается трёхчленный ритм, так называемый «ритм галопа».

Различают три вида ритма галопа:

1. пресистолическийритм галопа возникает при неполной атриовентрикулярной блокаде за счет отщепления предсердного компонентаIтона. Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением патологическогоIVтона;

2. систолическийритм галопа обусловлен истинным раздвоениемIтона в середине систолы при разновременном сокращении желудочков;

3. протодиастолическийритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса миокарда желудочков. Представляет собой патологически усиленныйIIIтон.

Все ритмы галопа лучше выслушиваются на верхушке сердца и могут быть при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, миокар­дите, сопровождающихся выраженной сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, блокадами.

Раздвоение и расщепление II тона отмечается при неодновремен­ном закрытии полулунных клапанов, при разной продолжительности диастолы желудочков и различном давлении в сосудах.

У детей и подростков может наблюдаться Физиологическое расщепление IIтона, зависящее от фаз дыхания. Патологическое расщепление и раздвоениеIIтона часто обусловлено повышение давления в легочной артерии и более продолжительной диастолой правого желудочка, что отмечается при митральном стенозе.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исклю­чительно при митральном стенозе ч момент открытия створок митрального клапана. В норме створки открываются беззвучно. При их сращении и уплотнении, и достаточной сохранности, возникает щелчок открытия митрального клапана, который отделен от IIтона коротким интервалом (0,06-0,11 с ). Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающимIтоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, полу­чившую название "ритм перепела". "Ритм перепела" выслушивается на верхушке и вVточке.

План самостоятельной работы:

У курируемых больных провести пальпацию области сердца. Затем выслушать сердце в установленной последовательности (см. занятие 13). Оценить звучность Iтона на верхушке, сравнить его соIIтоном; оценить звучность И тона на основании сердца, сравнив обаIIтона между со­бой. При наличии трехчленного ритма охарактеризовать его (физиоло­гическийIIIтон, ритм перепела, ритм галопа).

Примеры записи полученных результатов: тоны сердца ритмичные, на верхушке Iтон.. (не изменен, ослаблен, усилен, раздвоен);IIтон. (не изменен, акцент на аорте, на легочной артерии; расщеплен, раздвоен).

Контрольные задания:

1. На верхушке Iтон по звучности равенIIтону, на основанииIIтон на легочной артерии громчеIIтона на аорте. Как измененыIиIIтоны?

2. Больной страдает хроническим бронхитом, имеются признаки эм­физемы легких. Какие изменения тонов сердца можно предположить?

3. При каких заболеваниях может выслушиваться акцент IIтона на аорте?

4. При рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение ле­вого предсердия и правого желудочка. Будет ли изменена в данном случае звучность IIтона? Где? Почему?

Оснащение, средства наглядности.

Аудиокассеты с записью измененных тонов и трёхчленных ритмов, компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. М., РГМУ, 1997г.

Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др. М., "Медицина", 1995г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М., "Медицина", 1975. Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. К., "Вища школа", 1972