3.2.6 Общие принципы терапии опн

Важным компонентом лечения многих критических состояний является профилактика развития ОПН, которая может осложнить течение основного заболевания.

Мероприятия неотложной помощи в начальной стадии ОПН:

• проведение комплексной противошоковой терапии;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• своевременное восстановление и поддержание адекватной гемодина­мики;

• проведение комплексной и своевременной детоксикационной терапии в случае острых отравлений с применением методов детоксикации и антидотной терапии;

• назначение соответствующей антибактериальной терапии септических состояний с учетом степени нарушения функции почек;

• коррекция нарушений КОС;

• поддержание основной реакции мочи при возникновении гемолиза;

• обеспечение проходимости мочевых путей (катетеризация мочевого пу­зыря и мочеточников, своевременное оперативное вмешательство).

Важным моментом оказания помощи больным с нарушениями функций почек на фоне критических состояний является проведение дифференциаль­ной диагностики между функциональной задержкой мочи и ОПН, для чего используют тест-пробу с маннитолом и салуретическими средствами (прово­дят на фоне откорректированных АД, водного баланса, ЦВД).

Тест-пробу с маннитолом проводят при объеме диуреза, соответствующем олигурии, отсутствии тяжелых проявлений сердечно-сосудистой недостаточ­ности, гипергидратации и гиперосмолярности. Используют 20 % раствор маннитола, который вводят внутривенно капельно в течение 5 мин в дозе 100 мл. Если в течение одного часа диурез не увеличился до 50 мл/ч, то пробу считают отрицательной и в дальнейшем не вводят осмотические мочегонные средства.

При проведении теста-пробы с салуретическими средствами используют внутривенное струйное или капельное введение фуросемида в дозе 5 мг/кг, или 600—1000 мг, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы, в течение 15 мин. Результаты теста оценивают в течение одного часа: если диурез не вос­станавливается (полная анурия) или не увеличивается до 40 мл/ч, то пробу считают отрицательной и дальнейшее введение мочегонных средств является нецелесообразным и даже опасным.

Лечение олиг- и анурической стадий ОПН проводят в специализирован­ном ОИТ, Неотложную помощь на этом этапе лечения оказывают с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития, формы и степени тяжести ОПН.

Мероприятия неотложной помощи в олиг- и анурической стадиях ОПН:

1. Коррекция водного баланса и предотвращение усугубления гипергидра­тации.

С целью профилактики осложнений гипергидратационного синдрома про­водят контроль суточного баланса массы тела пациента (должен быть нуле­вым), мониторинг ЦВД, диуреза, объема патологических потерь жидкости. Общее количество поступлений жидкости в организм (энтеральным и парен­теральным путем) определяют путем суммирования объемов перспирационных потерь, остаточного диуреза и патологических потерь жидкости.

2. Профилактика нарушений микроциркуляции и развития ДВС-синдрома.

Для восстановления и улучшения микроциркуляции в почках применяют: спазмолитические средства (но-шпу — 2 мл 3 раза в сутки внутривенно, платифиллин — 1 мл 3 раза в сутки внутривенно, дроперидол — 1 мл 4 раза в сутки внутривенно), эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора 4 раза в сутки), гепарин (50— 100 ЕД/кг 4 раза в сутки подкожно, под контролем времени свертывания кро­ви), препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил и трентал внутривенно капельно), инфузию свежезамороженной плазмы.

3. Компенсация энергетических затрат.

Основным инфузионным раствором для лечения ОПН является 20—40 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы). Также с этой целью применяют растворы жировых эмульсий (20 % раствор липофундина), осуществляют парентеральное питание специальными лечебными сме­сями. Больным рекомендуют высококалорийную (не менее 2000 ккал/сут) диету с низким содержанием белка и калия. Назначение анаболических стеро­идов считают нецелесообразным, особенно в детском возрасте.

4. Коррекция гиперкалиемии и гипокальциемии.

5. При аутоиммунном процессе, например остром аутоиммунном гемоли­зе, применяют глюкокортикоидную терапию.

6. С целью уменьшения выраженности уремической интоксикации прово­дят энтеросорбцию (энтеросгель в дозе 25 г 4 раза в сутки перорально).

7. Посиндромная терапия: коррекция анемии, гипер- или гипотензии, ги­пертермии и др.

8. Профилактика и лечение возможных осложнений: пневмонии, желу­дочно-кишечных кровотечений, септических состояний и др.

Лечение ОПН в стадиях олиг- и анурии (особенно гиперкатаболических форм) требует проведения заместительной терапии в виде гемодиализа (с ис­пользованием аппарата искусственной почки) или перитонеального диализа.

Показания к проведению экстренной диализной терапии при ОПН:

• уровень калия в плазме крови — более 7,0 ммоль/л;

• уровень мочевины в плазме крови — более 55 ммоль/л;

• уровень креатинина в плазме крови — более 0,4 ммоль/л.

В комплексном лечении ОПН кроме гемодиализа и перитонеального диа­лиза используют другие методы экстракорпоральной терапии: гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию, обменный плазмафсрез.