Гепаторенальный синдром

При выраженной почечной недостаточности необходимо назначение:

– корректоров почечного кровотока (допамин, эуфиллин);

– петлевых диуретиков;

– при ОПН – раннее назначение гемодиализа либо гемофильтрации.

Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен желудка и пищевода

Профилактика заключается в раннем назначении Н₂-блокаторов, антацидов, мизопростола.

NB:необходимо помнить, что все Н₂-блокаторы существенно снижают портальный кровоток, поэтому средством выбора является мизопростол – 800 мг/сут.

В случае острого кровотечения из ВРВ пищевода или желудка применяется соматостатит – 200 мкг в/в болюс, а доза H₂-блокаторов повышается до максимальной – ранитидин – 950 мг/сут.); используется зонд Блэкмора, местное введение гемостатических препаратов.

Спонтанные бактериальные перитониты

Представляют собой проявление энтеропатии, вызванной портальной гипертензией, нарушением абдоминального кровотока, дисбактериозом. Кроме антибиотикотерапии (интраперитонеальное введение цефалоспоринов – 3, 4 поколения или аминогликозидов), требуется коррекция портального кровотока. Существенную роль в профилактике играет энтеральное (зондовое) питание.

Лечение и диагностика коагулопатий

Регулярный мониторинг частично активированного времени свертывания, агрегации тромбоцитов и количества антитромбина-III позволяет своевременно диагностировать это грозное осложнение. Для лечения используют свежезамороженную плазму, активированную гепарином, или антитромбин-III.

Стандартный протокол ИТ острой почечной недостаточности

Основными причинами развития ОПН считают преренальные, ренальные и постренальные факторы. Преренальные факторы,приводящие к нарушению кровоснабжения почек, связаны с первичным снижением сердечного выброса, снижением объема циркулирующей крови или перераспределением объема внеклеточной жидкости. Ренальные причинысвязаны с поражением канальцевого аппарата (острый канальцевый некроз), сосудов почки (васкулит), интерстициального пространства (острый интерстициальный нефрит), клубочкового аппарата (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит). Постренальная ОПНсвязана с обструкцией мочевыводящих путей на уровне мочеточников, мочевого пузыря или уретры. Наиболее частым вариантом поражения является острый канальцевый некроз.Он составляет 58% (вместе с ОПН на фоне ХПН), преренальные поражения, не успевшие перейти в острый канальцевый некроз, встречаются в 21%, постренальные – в 10%, на гломерулонефриты, васкулиты и интерстициальные нефриты приходится 7% ОПН. Наряду с классическими клиническими и лабораторными критериями следует оценивать степень тяжести ОПН по двум простейшим параметрам: длительности стадии олигоанурии и суточному приросту мочевины плазмы. При этом при длительности периода олигоанурии до 5 сут. и приросте мочевины до 3 ммоль/л ОПН считается умеренной по степени тяжести, соответственно, 5-8 сут. и 3-7 ммоль/л – значительной, более 8 сут. и 7 ммоль/л – предельной,

Общие принципы консервативного лечения ОПН.Необходим мониторинг веса, диуреза, температуры, АД, уровня гемоглобина крови, гематокрита, центрального венозного давления, степени гидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровня мочевины, креатинина, калия и натрия крови, кислотно-основного баланса. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей только на 400 мл.Диета должна быть безбелковой, низкокалиевой и высококалорийной: не ниже 2000 ккал/сут.

Лечение гиперкалиемииимеет при ОПН первостепенное значение и должно проводиться одновременно по нескольким направлениям:

• уменьшение поступления калия в кровь: предусматривает хирургическую обработку ран (с удалением гематом, некротизированных тканей, дренированием полостей), использование жгута (при краш-синдроме), промывание ЖКТ при скоплении крови в желудке и кишечнике, устранение причины гемолиза, нетравматического рабдомиолиза, отмену лекарств, вызывающих гиперкалиемию (НСПП, гепарин, ингибиторы АПФ, спиронолактоны, бета-блокаторы, миорелаксанты). коррекцию острой надпочечниковой недостаточности (Докса), уменьшение гиперкатаболизма (парентеральное питание, рекомбинантный гормон роста);

• применение антагонистов действия калия: глюконат или хлорид кальция в/в (10%, по 3-5 мл), повторно – до исчезновения изменений на ЭКГ. Суточная доза: до 50–80 мл. При выраженном кардиотоксическом эффекте гиперкалиемии: гипертонический раствор хлорида натрия (200 мл 5% раствора, в/в, в течение 1 ч.);

• выведение калия из крови: внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза. Используется раствор гидрокарбоната натрия (200 мл 5% раствора) с гипертоническим раствором глюкозы (50 мл) и простым инулином (10–15 ME);

• стимуляция вхождения калия в клетку бета-2-адреномиметиками (допамин, алупент);

• связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенза. С этой целью в/в в течение 1 ч вводится 500 мл 20% раствора глюкозы с простым инсулином (30–40 ME, подкожно), затем переходят на вливание 500 мл 5% глюкозы;

• усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в, до 2000 мг/сут.), маннитолом;

• увеличение элиминации калия через ЖКТ назначением слабительных, сорбентов, ионобменных смол (полистиренсульфонат натрия);

• при умеренно выраженном метаболическом ацидозе назначают внутрь гидрокарбонат натрия, цитрат натрия.

При декомпенсированном метаболическом ацидозе ощелачивающие растворы вводят в/в в объеме (в мл), рассчитываемом по формулам:

• для 1,4% раствора гидрокарбонат Na, или 1/6 М раствора лактатаNa:

BE ∙вес (кг);

• для 8,4% раствора гидрокарбоната Na или для 12,8% раствора лактата Na, а также для трисамина:

BE∙ 0,3 _∙ вес (кг),

где BE– сдвиг буферных оснований.

При тяжелом ацидозе скорость внутривенного введения изотонических ощелачивающих растворов составляет 50–75 капель в мин. (200–300 мл/ч), а для трисамина – 100–120 капель/мин. (300–600 мл/ч).

NB:Гидрокарбонат натрия может усиливать гипергидратацию и усугублять сердечную недостаточность и гипертонию.

NB:Внутривенное применение растворов лактата противопоказано при шоке, тяжелых поражениях печени, хронической сердечной недостаточности. Трисамин не вызывает увеличение молочной кислоты в крови и может применяться при шоке, не вызывает задержку жидкости и натрия, но противопоказан при анурической ОПН, при гиперкалиемии, при беременности.

Коррекция гиперкальциемического криза. Для купирования гиперкальциемического криза применяют в/в большие объемы физиологического раствора, высокие дозы глюкокортикостероидов, ингибирующие всасывание Са в ЖКТ, а также фуросемид (200 мг в/в каждые 3 ч.). Эффективен кальцитонин в/в 5-10 МЕ/кг в сут., бифосфонаты. При критической гиперкальциемии для экстренного снижения Са крови применяют гемодиализ или острый перитонеальный диализ с бескальциевым диализирующим раствором.При гиперкальциемическом кризе у больного первичным гиперпаратиреозом показана срочная операция – резекция аденомы паращитовидных желез.

Лечение постренальной ОПН.Основная задача заключается в устранении обструкции и восстановлении нормального тока мочи (консервативными или хирургическими методами).

NB: При использовании антибиотиков на фоне обструкции мочевых путей высок риск бактериемического шока и уросепсиса.

Принципы лечения преренальной ОПН:

– восстановление эффективного объема внеклеточной жидкости:

• коррекция дегидратации;

• ликвидация дефицита натрия;

• коррекция гиповолемии;

– борьба с сосудистой недостаточностью:

• противошоковая терапия;

• увеличение сердечного выброса;

• выведение из коматозных состояний;

– увеличение почечного кровотока:

• устранение почечной вазоконстрикции;

• нормализация функции РААС.

Если диагностирована преренальная ОПН и отсутствуют признаки ишемического ОКН, целесообразно направить усилия на устранение факторов, вызвавших острую сосудистую недостаточность, дегидратацию или падение эффективного внеклеточного объема.

NB:Необходимо немедленно отменить лекарства, нарушающие почечный кровоток (НСПП, АПФ-ангибиторы, сандиммун, витамин D и др.).

Только после стабилизации АД и ликвидации гиповолемии назначают салуретики: фуросемид (в/в 200–400 мг каждые 3 ч) с допамином (3 мкг/кг/мин.) в/в, в течение 6-24 ч, что позволяет уменьшить спазм приносящих артериол. Осмотические диуретики (10–20% раствор маннитола, 40% раствор сорбита) эффективны при преренальной ОПН (особенно послеоперационной) и протипоказаны при ОКН.

При невозможности полностью исключить ОКН проводят тест с маннитолом. В течение 3-5 мин. вводят 20% раствор маннитола, 1,5 мл/кг, в/в. Если через час диурез достигает 50 мл/ч, вводят еще 50 мл в течение 3 мин. Если после этого диурез превышает 50 мл/ч., переходят на инфузию 10% раствора маннитола, поддерживая диурез на уровне 100 мл/ч. Если диуретического ответа на маннитол нет, то вероятен ОКН.

NB:При преренальной ОПН, осложнившей нефропатию беременных, мочегонные противопоказаны. Необходима коррегирующая гиповолемию инфузионная терапия.

NB:При гепато-ренальном синдроме вместо петлевых диуретиков и маннитола назначается верошпирон (до 400 мг/сут.), допамин, малые дозы бета-блокаторов, антагонисты АДГ (дифенин, карбонат лития, демеклоциклин), ингибиторы МО-синтетазы (метиларгинин). Используется реинфузия концентрированной асцитической жидкости, водная иммерсия.

Лечение реналыной ОПН.В первые 2-3 сут. ОПН – при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма оправдана попытка консервативной терапии: высокие дозы фуросемида, допамин. Восстановление диуреза достигают в 25-30%.

Для лечения внутриканальциевой обструкции при миеломной болезни, острой мочекислой нефропатии, рабдомиолизе, массивном внутрисосудистом гемолизе показана непрерывная, до 60 ч. интенсивная инфузионная ощелачивающая терапия, включающая маннитол (10% раствор 3-5 мл/кг/ч) с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы, 400–600 мл/ч, фуросемид (30–50 мг/кг). Такая терапия позволяет поддерживать диурез на уровне 100–200 мл/ч, рН мочи 6,5, что не допускает прогрессирования внутриканальциевой обструкции и обеспечивает растворение патологических цилиндров и кристаллов с выведением свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.

Плазмаферез используется при быстро прогрессирующих нефритах, криоглобулинемических васкулитах, миеломной нефропатии, рабдомиолизе, гемолизе, а также для элиминации эндотоксина, рентгеноконтрастных препаратов и ряда недиализируемых крупномолекулярных лекарств.

Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневным снижением веса на 0,25-0,5 кг. Более быстрая потеря веса (свыше 0,8 кг/сут.), особенно сочетающаяся с нарастанием уровня калия крови – тревожный признак, указывающий на гиперкатаболизм. Потеря веса менее 0,2 кг/сут. вместе со снижением уровня натрия крови – признак гипергидратации, требующий коррекции водного режима. Крайне важное значение имеет лечение инфекционных осложнений ОПН.

Современная доктрина лечения острой почечной недостаточности (ОПН) состоит в раннем и достаточно частом проведении сеансов экстракорпорального очищения крови,как только диагноз ОПН выраженной или предельной степени тяжести становится несомненным. Проведение таких операций позволяет корригировать гиперкалиемию, уменьшить гипергидратацию, метаболический ацидоз, легочные изменения, ликвидировать проявления уремического перикардита, снять проявления уремической интоксикации и уремической энтеропатии. Активное лечение позволяет расширить водный и пищевой режим у таких пациентов, проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, свободно назначать антибиотики. Продолжительность заместительной экстракорпоральной терапии зависит от выраженности расстройств гомеостаза и длительности периода восстановления мочевыделительной и азотовыделительной функции почек.

Требующими немедленного замещения почечных функций считаются больные, имеющие клинические и лабораторные показатели:

– олигоанурия в течение более 5 сут.;

– развивающийся отек легких или головного мозга;

– выраженный уремический синдром;

– гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л плазмы крови;

– концентрация мочевины плазмы 50 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сутки;

– снижение уровня стандартного бикарбоната до 8-10 ммоль/л плазмы или BE более 14-16 ммоль/л.

Гемодиализ на сегодняшний день является наиболее распространенным методом. Он достаточно быстро приводит к дегидратации и детоксикации, а также быстро корригирует нарушения кислотно-основного равновесия и электролитного баланса через диффузионный и ультрафильтрационный механизм изменения состава крови. При гемофильтрации за счет конвекционного транспорта из крови выводится более широкий по молекулярной массе спектр субстанций, а объем выводимой жидкости может достигать 10–12 л/час, что требует адекватного по темпу и объему инфузионного замещения. Гемодиафильтрация сочетает в себе преимущества гемодиализа и гемофильтрации, позволяет интенсивно выводить низкомолекулярные вещества и корригировать нарушения кислотно-основного равновесия (как и гемодиализ), а также обладает мощными детоксикационными и дегидратационными свойствами гемофильтрации.

Равновесный перитонеальный диализ (РПД)в сравнении с другими продолжительными методами диализной терапии ОПН отличается простотой, доступностью, отсутствием необходимости поддерживать искусственную гемофилию. К недостаткам РПД можно отнести сравнительно невысокие клиренсы токсинов и ультрафильтрацию, а также опасность инфекционных осложнений, малоподвижность больного, круглосуточность работы квалифицированного персонала. Методика РПД несложна Имплантация перитонеального катетера производится методом лапароцентеза.

РПД может проводиться ручным или аппаратным способом. Ручной РПД проводят с использованием стандартных двухлитровых контейнеров с Y-образными магистралями. Применение аппаратов (циклеров) позволяет облегчить и максимально автоматизировать процедуру. В зависимости от конкретной клинической ситуации производят от 4 до 24 обменов в сутки, соответственно, время нахождения диализата в полости брюшины варьирует от 1 до 6 ч. Обычно начинают лечение в интенсивном режиме (обмены каждые 1-2 ч) в течение 2-3 сут. По достижении стабильного состояния обмены проводят каждые 6 час. Объем ультрафильтрации регулируется комбинациями растворов с концентрацией глюкозы от 1,5% до 4,25%. Целесообразно начинать РПД с растворов с 2,5% содержанием глюкозы, а затем проводить коррекцию. Для лечения специфических нарушений в диализный раствор могут вводиться добавки. Наиболее часто вводят гепарин (209-500 ед./л), инсулин (4-5 ед./л в 1,5% раствор глюкозы, 5-7 ед./л в 2,5% раствор глюкозы, 7-10 ед./л в 4,5% раствор глюкозы), калий (3-4 ммоль/л у больных с гипокалиемией).