- •Синдром легочной диссеминации.
- •Значение иммунобиологических проб.
- •Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).
- •Диссеминированный туберкулез легких.
- •Милиарный туберкулез (СКТ).
- •Трудности диагностики.
- •Перикардит.
- •Туберкулез почек.
- •Туберкулез глаз.
- •Туберкулез костей.
- •Туберкулезный менингит.
- •Дифференциальная диагностика.
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •Благодарность.
Диссеминированный туберкулез легких. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
Объединяет процессы, развившиеся в результате |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф |
|
|
|
|
|
|
|
распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|||
бронхогенными и лимфогенными |
спутями, с чем связано |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
многообразие клинических и р нтгенологических проявлений. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Распространенный, чаще двусторонний туберкулезный процесс с |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
объемом поражения 3-х иКболееобронхолегочных сегментов. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Эпидемиология |
|
|
|
|
н |
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Среди впервые выявле |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
оых больных туберкулёзом лёгкихх |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диссеминированный туберкулёз диагностируют у 8-12 %, средисреди состоящихсостоящих |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
диспансерах - у 12-15%.. |
|
|
|||||||||||||
на учёте в противотуберкулёзныхл |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диссеминированный туберкулез |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
легких. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
Пути распространения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
течение |
||||||||||||
микобактерий в легких: |
|
|
|
|
Клиническоет |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процессас |
: |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Гематогенно- |
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
о |
г |
|
ц |
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
диссеминированный |
н |
о |
и Острый |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
туберкулез |
|
|
К |
|
|
|
|
|
Подострый |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лимфогенно- |
|
|
с |
|
|
|
|
|
Хронический |
|
|||||||||||||||||
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
диссеминированныйй |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
туберкулез |
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
л |
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Бронхогенный отсевь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при отдельных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
формах туберкулезан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патогенез диссеминированного
Ведущим фактором в развитии диссеминированногозтуберкулезаиатров является бактериемия. ти
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
||
Генерализация туберкулёзного процес а возможнаФпри осложнённом |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
и |
||
течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
и |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
ц |
|
|||
характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой |
||||||||||||||||||
диссеминацией в лёгких. |
|
|
г |
|
|
|
а |
|
|
|||||||||
|
|
н |
|
|
|
и |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
источником распространения МБТ |
||||||
При активном первичном туберкулёзео |
||||||||||||||||||
(ранняя генерализация) являютсяК |
казеозно-изменённые внутригрудные |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
II |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|||
лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные |
||||||||||||||||||
с кровеносной системой. |
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых |
||||||||||||||||||
лимфатических узловл, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных |
||||||||||||||||||
очагов. |
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по |
|||||||||||||||||||||||||||
лимфатическим сосудам ретроградно. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
з |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный |
|||||||||||||||||||||||||||
диссеминированный туберкулёз. |
|
|
|
|
|
с |
и |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
е |
|
|
и |
Ф |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
а |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Попадания МБТ в кровь и лимфу ещёрнедост |
цточно для возникновения |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
диссеминированного туберкулёза – |
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
необходимо снижение естественной с прцтивляемости организма и |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез
•При остром дессиминированном туберкулёзе гематогенноготизгенезаиатрволёгкихв находят многочисленные мелкие , с просяное зерно (просо – milae)Фочаги.
•Основное место в патологоанатомическойесскартиине свежего диссеминированного туберкулёза лёгрких занимаютац специфические гранулёмы, васкулиты, и альвеолитн. и
осоц видуначинает преобладать интерстициальныйII с сетчатый склероз.называется милиарным и в современной
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
• 3 клинических варианта милиарного туберкулеза: |
|||||||
|
|
|
|
л |
|
|
|
тифоидный (при преобладанииьсимптомов интоксикации), |
|||||||
|
|
|
|
а |
|
|
|
легочный ( при преоблад нии локальных симптомов – одышка) |
|||||||
|
|
|
о |
|
|
|
|
менингеальный (при пнражении мозговых оболочек). |
|||||||
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
Клинические аспекты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Рентгенсемиотика. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
• Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легкихт начинается |
||||||||||||||||||||||||
внезапно с недомогания, ухудшения аппетита, головнойаболи. |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з |
|
Температура в течение нескольких дней повышается дои38-40 °С, у |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
больного развиваются резкая слабость, выраженная одышка, тахикардия, |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
Ф |
|
|
|
||
цианоз, сухой кашель. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|||||||
При дальнейшем усилении интоксикации появляются адинамия, |
||||||||||||||||||||||||
нарушение сознания. |
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
и |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
и |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|||
• Рентгенологический метод являетсян |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
одн м из основных в диагностике |
||||||||||||||||||||||||
диссеминированного туберкулёзао |
лёгкихц |
и определении вариантов |
||||||||||||||||||||||
диссеминации . |
|
|
|
|
|
II |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
К |
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
• При острой гематогенной диссеминацииА |
рентгенологически через 10-14 |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дней от начала заболевания в обоих лёгких обнаруживаютя симметрично |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
довольно чёткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в |
||||||||||||||||||||||||
виде цепочки. |
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
а |
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Милиарный туберкулез.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
Обзорные рентгенограммы (до лечения и через 2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
мес. лечения). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
Ф |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К |
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|