Периоды детского возраста.

Каждому этапу развития детского организма присущи свои специфические анатомо-физиологические особенности. Отличия между возрастными группами определяются не только количественными показателями (рост, вес, окружность головы, грудной клетки, артериальное давление), но и качественными особенностями морфологии и функционирования отдельных органов и систем, так же всего организма в целом. Это определяет, в частности, состояние реактивности организма и степень подверженности его заболеваниям.

Для того, что бы систематизировать указанные особенности и учитывать их в работе используются классификации периодов детства. Наиболее обоснованной представляется классификация периодов детства, в основу которой положена схема Н.П.Гундобина.

Классификация периодов детства Н.П.Гундобина.

Внутриутробный этап.

а) фаза эмбрионального развития (0-2 месяца);

б) фетальный период(3-9 месяцев);

Внеутробный этап.

а) период новорожденности(от рождения до 28-го дня жизни);

б) грудной возраст(с 1 до 12 месяцев);

в) период раннего детства(1-3 года);

г) 1-й период детства(с 4 до 6 лет) - дошкольный возраст;

д) 2-й период детства (девочки - 7-10 лет, мальчики 7-11 лет) - младший школьный возраст;

е) подростковый возраст (девочки с 11 лет, мальчики с 12) - старший школьный возраст;

Организм ребенка, особенно в периоды максимального роста (первые годы жизни, пубертатный возраст) характеризуется низкой надежностью, отсутствием жесткости процессов регуляции. Малая надежность функциональных систем детского организма обуславливает легкую подверженность его неблагоприятным воздействиям.

Важнейшей проблемой является гетерохронизм в развитии детей и подростков. Имеется в виду несоответствие случаев между так называемым календарным и биологическим возрастом, поскольку в темпе развития детского организма возможны значительные индивидуальные различия.

Биологический возраст понятие собирательное, отражающее индивидуальный уровень морфофункциональной зрелости отдельных тканей, органов, систем и организма в целом. Критериями биологического возраста могут быть морфологические, функциональные, биохимические, иммунологические показатели, диагностическая ценность которых меняется в зависимости от возраста.

К морфологическим показателям относится скелетная зрелость ("костный" возраст);

"зубная" зрелость (прорезывание и смена зубов); уровень физического развития и зрелость форм тела (пропорции, телосложение); развитие первичных и вторичных половых признаков. Функциональными критериями служат показатели, отражающие зрелость центральной нервной и вегетативной систем, кардиореспираторной системы и т.д. Важнейшими показателями являются содержание гормонов и их метаболитов в крови и моче, данные иммунологических и биохимических исследований и т.д.

Под физическим развитием понимается совокупность морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды. Физическое развитие детей и подростков отражает реализацию генотипа и зависит от сложного взаимодействия наследственности и среды. Уровень физического развития могут определять социальные условия, питание, острые и хронические заболевания и другие факторы. Для оценки физического развития детей используются соматоскопические, антропометрические и физиометрические показатели.

При соматоскопии оценивается степень развития жирового, мышечного и костного компонентов, форма грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Из антропометрических показателей чаще всего используются три основных - длина, масса тела и обхват грудной клетки. У детей раннего возраста важное значение придается показателям окружности головы, отмечается также число зубов, размеры родничков. Измерение толщины кожных складок, могут быть полезны в оценке степени гипотрофии. При физиометрической оценке обычно ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией. При оценке физического развития ребенка необходимо также обращать внимание на эластичность кожных покровов, тургор мягких тканей, мышечный тонус.

Нормальные показатели соматоскопических, антропометрических и физиометрических параметров в сочетании с нормальным нервно-психическим развитием, нормальным функционированием всех органов позволяют оценить физическое развитие как нормотрофическое (эйтрофия).

Средняя масса новорожденных мальчиков в настоящее время составляет 3800 г, девочек - 3400 г. Индивидуальные различия довольно велики - от 2500 г. до 4500 г и более. После рождения в течение первых дней происходит незначительная, так называемая физиологическая, потеря массы тела в пределах 5-8% исходной, т.е. 150-300 г. Обычно масса восстанавливается к 7-8 дню жизни, иногда этот процесс идет более медленно и заканчивается к 11-12 дню жизни. Для того, что рассчитать долженствующую массу ребенка первого года жизни достаточно запомнить, что в первый месяц жизни он должен прибавить 600 гр., в последующие 4-5 мес. должен прибавлять по 800 гр., а во втором полугодии ежемесячно по 400 гр. К 4,5 месяцам жизни масса тела увеличивается в 2 раза. На 1-м году жизни отмечается наибольшая скорость роста тела в длину (50%) и темп нарастания массы тела (300%).

Физическое развитие недоношенных детей характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни: М тела при рождении (нарастание к 1 году): 800-1000 (8-10 раз); 1000-1500 г (6-7 раз); 1500-2000 г (5-6 раз); 2000-2500 г (4-5 раз). Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у таких детей чаще наблюдаются астения и инфантильность. В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

В последующие годы у большинства детей ежегодная прибавка массы тела составляет 1,5-2 кг, а длины 4-5 см. Туловище имеет форму, близкую к цилиндрической, конечности относительно короче, движения менее свободны и это исчезает только к возрасту школьной зрелости. Череп младенца имеет ярко выраженные особенности: большая черепная и маленькая лицевая части. Кости черепа не сросшиеся, между ними имеется перепончатая соединительная ткань, которая окончательно заменяется костной к 4 годам. Малый родничок зарастает к 2-3 , а большой к 12-15 месяцам. Окостенение скелета происходит активно и во многих точках, этому способствует более интенсивное (в 5-10 раз) чем у взрослого кровоснабжение костей. Позвоночник лишен изгибов, которые появляются при сидении и ходьбе, а окостенение позвонков оканчивается только к подростковому возрасту. Скелетные мышцы созревают постепенно в соответствии с последовательностью приобретения двигательных навыков: к 2,5-3 мес. созревают мышцы шеи, затем мышцы туловища (5-6 мес), а мышцы таза и ног к 11-12 месяцам.

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания
	молочные	постоянные
Средние резцы нижние верхние	6-8 мес 8-9 мес	5,5– 8 лет 6-10 лет
Боковые резцы нижние верхние	10-12 мес 9-11 мес	9-12,5 лет 8,5-14 лет
Клыки нижние верхние	18-20 мес 17-19 мес	9,5-15 лет 9-14 лет
Первые премоляры нижние верхние	13-15 мес 12-14 мес	9-12,5 лет 10-14 лет
Вторые премоляры нижние верхние	22-24 мес 21-23 мес	9,5-15 лет 5-8 лет
Первые моляры нижние верхние		9-14 лет 5-7,5
Вторые моляры нижние верхние		10-14 лет 10,5-14,5 лет
Зубы мудрости нижние верхние		18-25 лет 18-25 лет

Появление молочных зубов задерживается при гипотиреозе, нарушениях питания, однако в некоторых семьях у детей отмечаются заметное опережение или задержка прорезывания зубов при отсутствии других проявлений отставания или ускорения развития. Для вычисления количества молочных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6-24 месяцев, надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу: Х (число постоянных зубов) = 4n - 20, где n - число лет, исполнившихся ребенку.

Поверхность кожи в пересчете на 1 кг массы тела у младенца в 3 раза больше чем у взрослого. Все слои кожи ребенка гораздо тоньше, чем у взрослого, легче слущиваются, обнажая раневые поверхности, облегчая проникновение инфекции. Подкожно-жировой слой, напротив толще, чем у взрослого. Вблизи суставов образуются перетяжки.

От первых шагов до полуростового скачка (от 1 года до 5-6 лет).

За это время ребенок проходит не один, а целый ряд последовательных этапов развития. Наиболее переломной точкой является возраст 3 года, только после этого возраста ребенок становится морфо-функционально готов к процессу социализации, не случайно именно этот возраст признан границей поступления ребенка в детский сад (до этого ребенок ходит в ясли).

Начиная с второго года скорость роста и прибавки массы резко снижается (от 1 до 7 лет рост увеличивается в 1,5 раза, а вес в 2-2,5 раза). Скорость роста восстанавливается к 7 годам. В этот период меняются пропорции тела (относительно меньше становится голова, уже туловище, удлиняются конечности). В 4-5 лет появляются первые, хотя еще слабо выраженные половые различия в строении тела.

«Филипинский тест» на готовность к обучению – провести рукой над головой и коснуться противоположенного уха.

Кости черепа срастаются к 3-4 годам и после этого голова растет очень незначительно, причем, главным образом, за счет утолщения костной ткани. В этом возраст еочень важно обращать внимание на развитие свода стопы и профилактику плоскостопия. Для этого нужно следить за качеством и удобством обуви, а так же поощрять ребенка к ходьбе босиком по грунту или траве. От года до 7 происходит дифференциация скелетных мышц. Формируются три типа мышечных волокон, отличающихся организацией метаболизма и сократительными свойствами, однако их соотношение не такое как у взрослых. Фазическая мускулатура заменяется тоническими волокнами. Однако, до тех пор пока этот процесс не завершится движениям ребенка присуща медлительность и неуклюжесть, отсутствие способности к резким рывкам.

Если годовалый ребенок использует кисти рук для хватания и удерживания предметов, в 3 года появляется способность к некоторым тонким движениям, а в 5-6 лет уже можно переходить к письму. В возрасте 3 лет ребенок будет с удовольствием отталкивать мяч, а ловить его он практически не способен. Только к моменту завершения полуростового скачка созревают нервные центры, управляющие мышечной координацией и ребенок способен ловить мяч средних размеров и кидать теннисный мяч в цель.

Кожа к 6-7 годам несколько утолщается, поверхность тела единицу массы неуклонно снижается, однако еще превышает показатель взрослого в 2 раза, жировой слой к тому же утолщается , что обуславливает более быстрое переохлаждение и необходимость теплоотдачи. По этой же причине дети при перегреве интенсивно потеют, но пот содержит меньше индолов и скатолов и поэтому не имеет неприятного запаха.

Костный возраст более тесно коррелирует со степенью полового созревания, чем с хронологическим возрастом.

Время появления рентгенологических признаков центров оссификации

костей пястья у детей разного возраста.

Кости пястья	Возраст
	мальчики	девочки
головчатая кость крючковидная кость трёхгранная кость полулунная кость многоугольные кости ладьевидная кость гороховидная кость	2 мес 3 мес 2 г 6 мес 3 г 6 мес 5 лет 6 мес 5 лет 6 мес 11 лет	2 мес 2 мес 1 г 9 мес 2 г 10 мес 3 г 6 мес 4 г 3 мес 10 лет 6 мес

Стандартные отклонения(СО) при определении "костного возраста": для детей 1 года - 2 мес; 2 года - 4 мес; 3 года - 6 мес; 7 лет - 7 мес; старше 7 лет - 12-15 мес.

От начала школьной жизни до начала пубертата (6-7 – 11-13 лет).

Данный период жизни характеризуется самыми низкими темпами роста и массы тела. Пропорции тела приобретают все более выраженные половые различия. Абсолютные размеры черепа практически не отличаются от взрослых. Завершается формирование изгибов позвоночника. Именно в этом возрасте особенно важно следить за осанкой, потому что позже исправить ее будет очень сложно.

Биологически этот возраст предназначен для повышенной двигательной и игровой активности, поэтому поддержание высокой двигательной активности - необходимое условие здоровья. Только в этом возрасте морфо-функциональное развитие достигает такого уровня, что обеспечивает длительную работоспособность.

Кожа становится значительно более жесткой и упругой, в начале этого периода устойчивость к инфекциям возрастает, а в препубертате активируют сальные и потовые железы, изменяется из секрет и часто появляются прыщи. Нужно поддерживать сбалансированное питание, поступление витаминов, правильное отношение к своей внешности.

Бурные изменения происходят и в иммунной системе растущего организма, причем не только количественные, но и качественные.

Некоторые показатели иммунограммы у здоровых детей.

Показатель	Возраст
	3-12 мес.	1-3 года	8-10 лет	12-14 лет
Лейкоциты (109)	6,5-16,0	4,8-15,6	3,1-10,0	3,0-9,8
Лимфоциты (%)	50-76	48-72	20-35	18-32
Нейтрофилы (%)	15-40	18-42	33-66	37-70
В-лимфоциты (%)	4-55	4-42	3-27	3-32
Фагоцитарная активность (%)	9-64	15-70	15-72	14-71
IgA (г/л)	0,09-0,72	0,2-1,88	0,3-2,1	0,3-2,22

Пубертат.

Начальный период характеризуется резким скачком роста, который стимулируется соответствующим гормоном. Гормон роста, кроме того, способствует активной утилизации жира, поэтому в раннем пубертате подростки худеют. На заключительном этапе пубертата наиболее активными становятся стероидные гормоны (андрогены и эстрогены). Они способствуют завершению окостенения, ограничению роста, округлению частей тела. Половые различия протекания пубертатного периода приводят к тому, что существенно (до 8%) увеличивается разница в росте между мальчиками и девочками. Пубертатный скачок роста касается практически всех органов и тканей, но в разные сроки и в разной мере. Скачок роста скелетных мышц наблюдается в среднем через 3 мес., а скачок массы тела через 6 мес после скачка роста длины.

Период полового созревания - этап удлинения многих костей и завершения окостенения. После завершения окостенения дальнейший рост костей практически невозможен. В структуре скелета - происходит рост нижней челюсти. Скелетные мышцы претерпевают пубертатную революцию, после которой мышцы становятся готовы к любым видам тренировок. Кожа так же приобретает отчетливые половые различия. У юношей она становится грубее, появляется много новых сальных и потовых желез, изменяется их состав. Появляются множественные гнойничковые элементы. Волосы не только появляются на лобке, в подмышечных впадинах, на груди и лице, но и становятся более грубыми на голове.

Чаще всего биологический возраст определяют по степени развития вторичных половых признаков. При этом учитываются следующие признаки: развитие волос на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах); развитие молочных желез (Ма) и наступление менархе (Ме) у девочек; пубертатное набухание сосков (С), оволосение лица(F), рост щитовидного хряща (L)и перелом голоса у мальчиков (V). Различают несколько стадий развития каждого признака. Так, на стадии, обозначенной Ма0, железы не выступают над поверхностью грудной клетки, Ма1 - выступают в виде конуса околососковый кружок вместе с соском, Ма2-значительное конусообразное выступание желез, Ма3-сосок поднимается над околососковым кружком, Ма4-железа достигает размера и формы, характерной для взрослой женщины; Р0- волосы на лобке отсутствуют, Р1 - единичные волосы, Р2 - выраженный волосяной покров, Р3-длинные, густые вьющиеся волосы по всему лобку.Состояние полового развития обозначают общей формулой, например: Ах2 Р3 Ма3 Ме3.

Признаки, учитываемые для оценки полового созревания

у мальчиков и девочек.

Признак	Обозна- чение	Мальчики	Девочки
Оволосение подмышечной впадины	Ax	Да	Да
Оволосение лобка	P	Да	Да
Рост щитовидного хряща	L	Да
Изменение тембра голоса	V	Да
Оволосение лица	F	Да
Развитие молочной железы	Ма		Да
Становление менструальной функции	Ме		Да

Раннее половое созревание девочки считается до 8 - 8,5 лет, позднее - отсутствие каких-либо признаков у девочек 13 лет и старше, отсутствие менструаций в 15 лет и старше. Срок менархе, как и появление других половых признаков, зависит от многих факторов. Необходимо учитывать влияние наследственности, климатогеографических особенностей, социально-экономических условий, в том числе питания и степени урбанизации. Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10 - 10,5 лет, запаздывающим - если у подростка в 13,5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания. Определение биологического возраста подростков по степени вторичных половых признаков может служить надежным критерием для оценки развития, но только в период полового созревания и при унифицированных показателях.

В последние десятилетия во всех развитых странах отмечены явления акселерации, т.е. ускорения роста и развития детей начиная с внутриутробного периода. Акселерация выражается в ускорении процесса роста, больших показателях физического развития, более раннем зарастании родничка, прорезывании молочных зубов и более ранней смене их на постоянные. В школьном возрасте, помимо размеров тела, акселерация проявляется в ускорении процессов оссификации скелета, раннем половом созреванием.

Одни дети в биологическом созревании опережают сверстников (акселераты), другие, наоборот, отстают от них (ретарданты). То есть, по календарному возрасту ребенок может оказаться в одном периоде детства, а по биологическому - в другом. Следует иметь в виду, что несоответствие биологического возраста календарному может иметь разную природу. У одних детей в этом имеют значение конституциональные, наследственные особенности организма, у других же опережение или отставание биологического возраста относительно календарного носит патологическую природу. В каждом конкретном случае несоответствия биологического и календарного возраста врач должен уточнить причину этого несоответствия.