Введение в педиатрию
Педиатрия - раздел медицины, занимающийся особенностями детского организма, детскими болезнями, их лечением и предупреждением.
С.И.Ожегов « Толковый словарь русского языка».
Основная задача педиатрии была сформулирована около 150 лет назад профессором Степаном Фомичом Хотовицким и с тех пор в основе своей остается неизменной:
« …сохранение или возвращение (при болезни) состояния здоровья ребенку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни».
Считают, что потенциальная продолжительность жизни человека уже сейчас может достигать 150 лет, но кто знает такого долгожителя. Жизнь современного человека полна неблагоприятных воздействий, которые сокращают ее продолжительность со 150 до скромных 60-70 лет. Причем в России показатели средней продолжительности жизни отстают от среднеевропейских в среднем на 14 лет еще более низкие и составляют67 лет для женщин и 59 лет для мужчин. Количество долгожителей (людей, достигших 90 лет) составляет менее 1%. В 1992 году численность населения России составляла 149 млн человек; а по состоянию на 2003 год она сократилась на 6 млн. – до 143 млн человек. При сохранении таких тенденций через 50 лет можно ожидать дальнейшего сокращения численности населения страны на 30%.
Почему мы говорим об этом на вводной лекции по педиатрии? Потому что во многом именно в детском возрасте закладываются основы продолжительности и качества жизни и в этой связи можно выделить пять основных групп определяющих факторов:
Факторы, влияющие на продолжительность жизни:
Образ жизни.
Социально-экономическая ситуация
Экологические воздействия.
Наследственность.
Уровень медицинского обслуживания.
Значимость первых трех групп факторов составляет в сумме приблизительно 60%, отягощенная наследственность влияет на продолжительность жизни в четверти случаев, а медицинское обслуживание только в 10-15%. В соответствии с обозначенными приоритетами в настоящее время условно выделяют профилактическую, социальную, экологическую, а так же клиническую и научную педиатрию.
Одной из основных целей педиатрии является формирование здоровья детей это профилактическая педиатрия. Раздел считается настолько важным, что в последние годы выделился в самостоятельный и получил название валеология.
Валеология - наука о формировании, развитии и сохранении здоровья индивида, о генетических и физиологических резервах организма, обеспечивающих устойчивость физического, биологического, психологического, социо-культурного развития и сохранения здоровья человека в условиях влияния на него меняющихся факторов внешней и внутренней среды.
Валеология более широкое понятие, чем профилактическая медицина, так как занимается не только профилактикой заболеваний, но и формированием и развитием здоровья. В основе валеологии лежит представление о динамических резервах организма. Резервы систем организма создают запас, потенциал здоровья, который должен устойчиво компенсироваться при нормальных, не деструктивных влияниях на организм. Потенциал здоровья может быть увеличен специальными тренировочными воздействиями или снижен, когда чрезмерные воздействия ведут к невосполнимым тратам.
Среди неблагоприятных факторов образа жизни есть и традиционные: плохие условия проживания, дефицит питания и новые, не менее агрессивные чем прежние. Педиатры многие десятилетия уделяли большое внимание дефициту питания, в частности гипотрофии. Так, например, в развивающихся странах 40% детей имеют низкий вес для роста. По данным ВОЗ в 2001 году в мире умерло 10,5 миллионов детей в возрасте до 5 лет, у половины из которых нарушение питания выступало как причина смерти или как фактор, отягощающий заболевание, приведшее к смерти.
Но во многих странах, прежде всего, высокоразвитых место гипотрофии заняло ожирение. Американские дети страдают от лишнего веса уже с колыбели - они получают слишком много жиров, сахара и соли и слишком мало фруктов и зелени. У детей второго полугодия жизни энергетическая ценность пищи превышает необходимый уровень на 20%, а дети1-2 лет потребляют в среднем на 30% калорий больше, чем рекомендуют эксперты (950 Ккал). В нашей стране избыточным весом страдают около 10% детей. По данным федерального исследования, треть взрослых американцев страдает ожирением. Известно, что с избыточным питанием связывается рост сахарного диабета, сердечно-сосудистых и других тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности.
К неблагоприятным для здоровья детей факторам новой волны относятся и средства мультимедиа, в одном из исследований показано, что если ребенок каждый день проводит за компьютером или игровой приставкой более 2 часов, у него с вероятностью 30-40% развивается избыточный вес. Чем больше дети смотрят телевидение, тем меньше они едят фруктов и овощей, возможно из-за рекламы высококалорийной, но малополезной пищи. Видеоигры, ставшие предметом увлечения детей самого разного возраста способствуют формированию агрессивного и вспыльчивого характера. Через несколько месяцев игр дети начинают переносить "виртуальные эмоции" - в первую очередь стремление как можно быстрее уничтожить соперника в реальную жизнь, становясь жестокими и агрессивными.
Что мы знаем о резерве здоровья молодого человека, получающего значительные физические нагрузки, кроме формальных медицинских диагнозов, как повысить этот резерв, не вызвав декомпенсации? Вы пока еще начинающие врачи, верящие в бесспорность определений и классификаций, но задумайтесь о том, что, например, больной бронхиальной астмой или сахарным диабетом может быть и глубоким инвалидом, и олимпийским чемпионом. А отсюда вытекает еще одна важнейшая задача педиатрии – социализация детей, больных тяжелыми хроническими заболеваниями, детей с ограниченной дееспособностью и этим занимается еще один раздел педиатрии, зародившийся у нас в стране около 15 лет назад – социальная педиатрия.
Кроме этого, социальная педиатрия рассматривает влияние социальных факторов на здоровье детей; практику медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения. В рамках этого направления решаются вопросы, связанные с защитой детей от насилия в семье, беспризорничеством, детской наркоманией и алкоголизмом. В Самарской области одной из первых в России создана и функционирует сеть центров медико-психологической реабилитации «Семья», при губернаторе работает Уполномоченный по правам ребенка.
Серьезнейшей проблемой, которую призвана решать социальная педиатрия является употребление детьми психоактивных веществ. В потребление наркотиков в нашей стране втянуто около 6 млн. россиян. Одним из важных признаков расширения наркотизации населения является омоложение наркомании. Возраст приобщения к наркотикам снизился в России до 14,2 года у мальчиков и до 14,6 года - у девочек. Однако имеются и многочисленные случаи, когда к наркотикам приобщаются уже с семи лет. Если за последнее десятилетие смертность от потребления наркотиков в целом по России возросла в 12 раз среди взрослых, то среди детей - в 42 (!) раза.
Новорожденные дети с героиновой зависимостью.
Алкогольная фетопатия (ЗВУР, ВПС, микроцефалия).
Во всем мире особенно важной считается проблема организации помощи детям-инвалидам. В Британии каждый шестнадцатый новорожденный имеет врожденный дефект - от spina bifida (расщепленный позвоночник) до волчьей пасти (расщепленное небо) и бросающихся в глаза родимых пятен. За последние 4 года количество детей с врожденными дефектами увеличилось на 50%.
Статус ребенка-инвалида впервые введен в России, тогда СССР в 1979 г., что определило новый уровень понимания проблем. В 2000 году распространенность детской инвалидности составляла 205 на 10 тыс. детей в возрасте до 15 лет, она выросла за последние 5 лет на 25% (1996 год - 150,6). Так, если в 1996 году на 70 детей в возрасте до 15 лет приходился 1 ребенок-инвалид, то в 2000 году такой ребенок приходится на 55 здоровых детей. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в на 1 января 2001 года РФ было зарегистрировано более 550 тысяч детей - инвалидов.
Значимой и управляемой причиной детской инвалидности признается недостаточный уровень ранней диагностики и коррекции пороков развития и хронических заболеваний (перинатальная педиатрия). Например, диагностика ВПС у плода, подготовка и операция в период новорожденности. Такая структура, которая может обеспечить коррекцию ВПС уже в первые часы после рождения создана в нашем регионе на базе областного кардиологического Центра. Структура инвалидности с детства
Заболевания нервной системы - 21,7% (40 на 10 тыс).
Психические расстройства - 18,6% (33 на 10 тыс. детей).
Врожденные аномалии - 18% (32 на 10 тыс. детей).
На долю этих причин приходится более 50% случаев инвалидности.
Психическое и физическое развитие очень тесно связано между собой, особенно на ранних этапах онтогенеза. Психическое развитие младенцев во многом определяется здоровьем малыша, к сожалению, в домах ребенка дети, как правило, имеют ряд проблем в развитии почти всех сфер личности. В детских домах, домах ребенка и интернатах воспитывается до миллиона детей и подростков, это огромная цифра и от их воспитания, уровня интеллекта, состояния психического и физического здоровья во многом зависит будущее страны.
В нашей стране сейчас насчитывается около 600 тыс детей сирот и беспризорников, то есть тех детей, которые лишены самой естественной социальной опеки - опеки родителей и семьи. Учитывая условия депривации, в которых они вынуждены находиться, особо остро стоит задача сенсомоторного развития детей, как основы их личностного становления. Основную проблему представляет овладение коммуникативными умениями и навыками, общение возникает ранее других процессов и присутствует во всех видах деятельности. Оно оказывает влияние на психическое развитие ребенка, формирует личность в целом. У детей, находящихся в условиях социальной депривации задерживается развитие психических процессов и не формируется речевая деятельность.
К сожалению, и дети воспитывающиеся в семьях часто не имеют должного ухода, испытывают физические и нравственные лишения. По данным прокуратуры Самарской области за 2004 год и 1 полугодие 2005 года зарегистрировано 4219 преступлений в отношении несовершеннолетних, в том числе убийств 45, нанесение тяжкого вреда здоровью более 1 тысячи, изнасилований и развратных действий около 90. За этот же период возбуждено 59 уголовных дел за неисполнение обязанностей по воспитанию детей. На учете в подразделениях по делам несовершеннолетних УВД области состоит более 3000 родителей. За последние 5 лет в области расследовано 16 случаев убийств детей родителями или опекунами. В представлении Прокуратуры Министру Здравоохранения Самарской области указывается на то, что медицинские работники, которые находятся в непосредственном контакте с семьями часто не сообщают о случаях жестокого обращения с детьми в органы опеки и попечительства, правоохранительные органы, хотя обязаны незамедлительно это делать по действующему законодательству.
Под жестоким обращением с детьми понимается виновное поведение родителей или лиц их заменяющих, проявляющееся в осуществлении ими физического или психического насилия над детьми, либо в покушении на их половую неприкосновенность, либо в применении недопустимых способов воспитания, либо в эксплуатации детей.
Частные случаи: невыполнение предписаний врача по лечению ребенка, отказ или уклонение от оказания необходимой медицинской помощи ребенка, изгнание из жилища, преследование, принуждение к занятию попрошайничеством, проституцией, употреблению психоактивных веществ. А так же систематическое проявление физического и психического насилия к близким родственникам ребенка.
Социальная педиатрия это пограничная область с психологией и дефектологией. Считается что, " первая потребность, которую мы должны сформировать у ребенка - это потребность в другом человеке, ". Потребность во взрослом человеке изменяется в зависимости от характера совместной деятельности ребенка со взрослым и обуславливается тем, какие задачи необходимо решать ребенку.
В настоящее время показана возможность распознавания лица матери уже в период новорожденности, что объясняется не в последнюю очередь сочетанием запаха, звука голоса, рук матери с ее зрительным образом. На 4-5 месяце у ребенка появляется способность дифференцировать выражение лица и его положение по отношению к ребенку (анфас, профиль), в то же время 5-месячные дети совершенно не реагируют на цветную фотографию лица.
Различают несколько этапов развития потребности в общении ребенка с взрослым:
1. Потребность во внимании и доброжелательности взрослого. Это достаточное условие благополучия, ребенка в первом полугодии жизни.
2. Нужда в сотрудничестве или в соучастии взрослого. Такое содержание потребности в общении появляется у ребенка после овладения им произвольным хватанием.
3. Нужда в уважительном отношении взрослого. Она возникает на фоне познавательной деятельности детей.
Потребность во взаимопонимании и сопереживании взрослого.
Уже первая экспрессивная звуковая реакция - крик сигнализирует о состоянии ребенка (голод, дискомфорт) и содержит призыв к удовлетворению потребностей. В свою очередь, уже на первой неделе жизни, обращение к ребенку с медленной негромкой речью приводит к его успокоению. На этой базе формируются и подражательные звуковые реакции – гуление, развиваются артикуляционные механизмы будущей речи. Максимальный период гуления приходится на 4-6 месяцев и плавно переходит в лепет, который содержит уже языково-специфические черты. Вокализации в этом возрасте являются предречевыми, хотя иногда, некоторые из них имеют внешнее сходство со словами. А разговор взрослого, обращенный к младенцу, вызывает у него "комплекс оживления" максимальной силы и продолжительности.
Первые слова появляются к концу первого года жизни, однако, еще до появления собственной речи дети понимают 50 - 100 слов. Этот период совпадает с новым этапом развития моторики. Ребенок начинает делать первые шаги, в короткое время обучается ходить. Развивается активная манипулятивная деятельность рук. В захватывании кистью предметов начинает участвовать большой палец и конечные фаланги остальных пальцев. Наблюдаются некоторые различия в темпах развития речи у мальчиков и девочек.
Скорость овладения активным словарем в дошкольном возрасте протекает индивидуально. Особенно быстро пополняется словарь в последние месяцы второго года жизни. К концу второго года жизни, армируется элементарная фразовая речь. Существуют также большие индивидуальные различия в сроках ее появления. Эти различия зависят от многих причин: генетической программы развития, интеллекта, состояния слуха, условий воспитания.
Элементарная фразовая речь включает в себя, как правило, 2-3 слова, выражающие требования. Если к 2,5 годам у ребенка не формируется элементарной фразовой речи, считается, что темп его речевого развития начинает отставать от нормы.
Для фраз конца второго года жизни характерно то, что они большей частью, произносят в утвердительной форме и имеют особый порядок слов, при котором "главное" слово стоит на первом места. В этом же возрасте дети начинают говорить с игрушками, картинками, домашними животными. К двум годам речь становится основным средством общения с взрослыми. Язык жестов и мимики начинает постепенно угасать.
В речи трехлетнего ребенка постепенно формируется умение правильно связывать разные слова в предложения. От простой двусловной фразы ребенок переходит к употреблению сложной фразы с использованием союзов, падежных форм существительных, единственного и множественного числа. Со второго полугодия третьего года жизни значительно увеличивается число прилагательных.
Начиная с четырех лет жизни, фразовая речь ребенка усложняется. В среднем предложение состоит из 5-6 слов. В речи используются предлоги и союзы, сложноподчененные и сложносочиненные предложения. В это время ребенок легко запоминает и рассказывает стихи, сказки, передает содержание картинок.
Состояние здоровья детей - первый маркер экологического неблагополучия. Экологическая педиатрия изучает закономерности воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на детский организм и способы защиты от них. Именно растущий организм в наибольшей степени подвержен патогенным воздействиям. Нельзя все экологические вредности свести только к действию радиации. По данным генетиков лишь в 2% случаев индуцированный мутагенез обусловлен ионизирующей радиацией, а в 60% химическими факторами, определенная роль в развитии экопатологии принадлежит так же шумам и вибрации.
Чапаевск и диоксиновое загрязнение.
Чернобыль, авария на комбинате Маяк.
Известный российский эколог, академик Яблоков приводит данные о том, что после войны в Персидском заливе 1991 года 60% детей американских ветеранов родились с дефектами конечностей, неразвитым мозгом и другими отклонениями. Именно использование урановых боеприпасов становится основной причиной экологического бедствия в Ираке. Если во время войны 1991 года на Ирак было сброшено 300-400 тонн боеприпасов с ураном, то во вторую компанию, по оценке международных экологических организаций, их использовано порядка 1000 тонн.
Примерно 6-7% населения имеют наследственные болезни, которые, как правило, впервые выявляются в детском возрасте (муковисцидоз, целиакия, гемофилия).
Как самостоятельная дисциплина клиническая и научная педиатрия возникла в первой половине XIX века. Первые в мире детские больницы были открыты в 1802 году в Париже и в 1834 году в Петербурге. История отечественной педиатрии неразрывно связана с военной медициной. Основоположником русской педиатрии является профессор Санкт-Петербургской Медико-хирургической, а позднее Военно-медицинской академии Степан Фомич Хотовицкий (1796-1885). ВМА можно назвать колыбелью отечественной педиатрии, на ее базе в 1834 году были открыты первые педиатрические койки, а в 1835 году образована первая в России кафедра, на которой преподавалась педиатрия - "Акушерства и учения о женских и детских болезнях". Хотовицкий в 1847 году опубликовал первое оригинальное отечественное руководство по педиатрии "Педиятрика", в котором сформулировал следующие положения лежащие в основе педиатрии и по сей день:
Основные положения научной педиатрии
Отличия детского организма от организма взрослого … заключаются в особенностях состава органов и их функций как в здоровом состоянии так и в период болезни. Организм ребенка содержит больше воды, чем организм взрослого.
Органические и функциональные особенности ребенка в ходе развития ни на один момент не остаются в одном и том же состоянии, совершенствуются непрерывно.
Изменения в тех или иных органах происходят не в одно и тоже время и каждая ткань, каждая часть тела имеет свои периоды максимального развития, не совпадающие по времени.
В основе вариаций течения и проявления заболеваний у детей лежат возрастные и индивидуальные особенности; поэтому изучение и знание свойств детского организма, его реакций и семиотики необходимы для распознавания и лечения заболеваний у детей.
Индивидуальные особенности ребенка определяются состоянием здоровья его родителей, течением беременности у матери, его питанием, условиями жизни.
Предварительное изучение и знание особенностей детского организма, его реакций, детской диетики, семиотики, методики обследования, то есть пропедевтики детских болезней - необходимое условие эффективной работы врача с детьми.
Не все, даже грубые отклонения от нормы у детей являются признаками органического заболевания и нередко являются возрастными особенностями, дисфункциями созревания.
Заболеваемость и смертность в детском возрасте тесно связаны с образом жизни родителей. Основной задачей педиатрии являются сохранение состояния здоровья у детей или возвращение состояния здоровья после болезни, для чего прежде всего важны предупредительные мероприятия, в частности, здоровый образ жизни родителей.
Для успешного упражнения в педиатрических предметах требуется изучение прочих частей теоретической и практической медицины.
Для успешной работы детскому врачу необходимы привязанность и любовь к детям; существуют особенные профессиональные приемы врача-педиатра, отличающиеся от других врачебных специальностей.
Специализированная кафедра детских болезней была открыта так же в МХА в 1865 году, первой в России и на 7 лет раньше, чем в других европейских странах, и заведовать ею было поручено профессору-акушеру Василию Марковичу Флоринскому (1834-1889).
Среди выдающихся педиатров, оказавших огромное влияние на становление и развитие педиатрии в России, нельзя не упомянуть выпускника МХА 1857 года Карла Андреевича Раухфуса (1835-1915) - первого отечественного детского кардиолога и организатора детского здравоохранения. По его проекту построена и в 1869 году открыта детская больница в Петербурге, ныне носящая его имя, за которую он был удостоен Золотой медали на выставке в Париже за лучшую детскую больницу в Европе. Под председательством К.А.Раухфуса в 1912 году в Петербурге состоялся 1-й Всероссийский съезд педиатров.
Основоположником русской клинической педиатрии считается Нил Федорович Филатов (1847-1903) – он впервые выделил два инфекционных заболевания: скарлатинозную краснуху и инфекционный мононуклеоз, описал при кори пятна на слизистой щек; при дифтерии своеобразный сладковатый запах изо рта; при скарлатине скарлатинозное сердце и скарлатинозный нефрит. Книги Н.Ф.Филатова "Лекции об острых инфекционных болезнях у детей" (1885), "Семиотика и диагностика детских болезней" (1890), "Клинические лекции" (1890), "Краткий учебник детских болезней" (выдержал в России 12 изданий) переведены на основные европейские языки и являются вкладом отечественной педиатрии в мировую. Академия медицинских наук России присуждает за лучшую работу по педиатрии премию имени Н.Ф.Филатова.
Н.П.Гундобин (1860-1908) - основоположник отечественной научной педиатрии. За 11 лет на руководимой им кафедре (1897-1908) выполнено более 110 докторских диссертаций, посвященных в основном, возрастной анатомии и физиологии, что позволило создать труд "Особенности детского возраста" (СПб.1906) - являющийся фундаментом пропедевтики детских болезней, вошедший в золотой фонд мировой педиатрии, переведенной на основные европейские языки.
С 1909 по 1921 год кафедрой детских болезней заведовал Александр Николаевич Шкарин (1876-1921). За этот период клиника детских болезней увеличилась вдвое (до 27 коек), впервые в России были открыты койки для детей грудного возраста. Шкарин организовал молочные кухни и начал читать курс диететики детского возраста, опубликовал монографию "О кормлении здорового и больного ребенка" - первое отечественное руководство по детской диететике.
Михаил Степанович Маслов (1885-1961) на протяжении десятилетий был лидером отечественных педиатров и по его книгам "Детские болезни", "Учение о конституции и аномалиях конституции у детей", "Основы учения о ребенке и особенностях его заболеваний", "Болезни печени и желчных путей у детей", "Лекции по факультетской педиатрии" училось несколько поколений педиатров.. При Маслове в корне переработана программа преподавания педиатрии.
Среди выдающихся отечественных педиатров нельзя не назвать академика Александра Федоровича Тура (1894-1974), который после окончания ВМА (1919), службы в войсках и в детской клинике ВМА с 1925 года работал в Ленинградском педиатрическом медицинском институте где с 1939 года по день смерти возглавлял кафедру госпитальной педиатрии. А.Ф.Тура по праву считают основоположником детской гематологии, неонатологии. Кроме того, основными направлениями научных исследований А.Ф.Тура и его школы были - организация детского здравоохранения, физическое и психомоторное раз- витие детей, закаливание, массаж и гимнастика здоровых детей, диететика здорового и больного ребенка.
По учебникам и книгам А.Ф.Тура "Пропедевтика детских болезней", "Справочник по детской диететике", "Рахит", "Физиология и патология новорожденных детей", "Гематология детского возраста" много лет работали отечественные педиатры. На протяжении всех 900 дней блокады Ленинграда главным педиатром осажденного города был А.Ф.Тур.
Из других крупных московских педиатров следует назвать Георгия Несторовича Сперанского (1873-1968) - ученика Н.Ф.Филатова. Он первый педиатр-неонатолог, создатель (1922) и главный редактор на протяжении почти полувека журнала "Педиатрия" (сейчас носит его имя), инициатор открытия специализированных родильных домов для беременных с разной патологией и организации перинатологической службы.
Стоит отметить, что у нас в стране в начале 30-х годов впервые в мире созданы педиатрические факультеты в медицинских институтах, на которых уже с первого курса ведется подготовка именно врача педиатра. Тогда же была создана и самая обширная в мире педиатрическая служба, включающая детские поликлиники, детские больницы, детские санатории для этапного наблюдения и реабилитации больного ребенка.
В настоящее время такой колоссальной инфраструктуры педиатрии уже нет и вряд ли будет. В связи с последними реформами в отечественном здравоохранении, место педиатров в оказании медицинской помощи детскому населению существенно сокращается. Педиатры в большинстве своем уходят из сельской местности, мелких населенных пунктов, в том числе и гарнизонов, их функции передаются врачам общей практики, поэтому и значение педиатрической подготовки врача значительно возрастает.
Базовым документом, в котором формулируются основные принципы организация медицинской помощи детям является :
Конвенция о правах ребенка
Принята резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи
от 20 ноября 1989 г. Вступила в силу 2 сентября 1990 года.
Государства-участники настоящей Конвенции,
напоминая, что Организация Объединенных Наций во Всеобщей декларации прав человека провозгласила, что дети имеют право на особую заботу и помощь,
убежденные в том, что семье как основной ячейке общества и особенно детям должны быть предоставлены необходимые защита и содействие,
признавая, что ребенку для полного и гармоничного развития его личности необходимо расти в семейном окружении, в атмосфере счастья, любви и понимания,
Статья 24
1. Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Государства-участники стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения.
2. Государства-участники добиваются полного осуществления данного права и, в частности, принимают необходимые меры для:
a) снижения уровней смертности младенцев и детской смертности;
b) обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей с уделением первоочередного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи;
c) борьбы с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, принимая во внимание опасность и риск загрязнения окружающей среды;
d) предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды;
e) обеспечения осведомленности всех слоев общества, в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, преимуществах грудного кормления, гигиене, санитарии среды обитания ребенка и предупреждении несчастных случаев, а также их доступа к образованию и их поддержки в использовании таких знаний;
f) развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.
3. Государства-участники принимают любые эффективные и необходимые меры с целью упразднения традиционной практики, отрицательно влияющей на здоровье детей.
4. Государства-участники обязуются поощрять международное сотрудничество и развивать его с целью постепенного достижения полного осуществления права, признаваемого в настоящей статье. В этой связи особое внимание должно уделяться потребностям развивающихся стран.
Статья 25
Государства-участники признают право ребенка, помещенного компетентными органами на попечение с целью ухода за ним, его защиты или физического либо психического лечения, на периодическую оценку лечения, предоставляемого ребенку, и всех других условий, связанных с таким попечением о ребенке.