- •Фонд оценочных средств подготовки специалиста
- •Паспорт фонда оценочных средств по дисциплине «Биоэтика»
- •Темы рефератов по дисциплине «Биоэтика»
- •Нравственная основа профессиональной деятельности в сфере здравоохранения.
- •Патернализм и антипатернализм в здравоохранении.
- •Контрактная модель взаимоотношения специалиста и пациента.
- •Темы эссе по дисциплине «Биоэтика»
- •Комплект казусов (ситуационных задач) по дисциплине «Биоэтика»
- •Казус 1 личная ответственность
- •Бесчеловечное и унижающее достоинство обращение
- •Казус 3 обязательность согласия
- •1. Международное право
- •Казус 4 принудительный медосмотр
- •2. Российское nраво
- •3. Этика
- •Казус 5 экспериментирование
- •1. Международное право
- •3. Этика
- •4. Религиозная мораль
- •Казус 6
- •4. Религиозная мораль
- •Злоупотребление психиатрическими методами
- •2. Российское nраво
- •3. Этика
- •1. Международное право
- •2. Российское nраво
- •3. Этика
- •4. Религиозная мораль
- •Казус 9 трансплантация органов
- •Тесты по дисциплине «Биоэтика»
- •5. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в отношении лиц:
- •Тема 4 модели биоэтики. Традиционные и новые сферы профессиональной этики
- •Тема 5 биоэтические проблемы применения инновационных технологий
- •Тема 6 биоэтические проблемы реализации репродуктивных прав человека
Казус 9 трансплантация органов
Проблема пациентов в состоянии церебральной смерти.
Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия. Присутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти.
Два члена бригады по трансплантации отказываются участвовать в операции по забору органов с целью пересадки по морально-этическим соображениям.
Руководитель бригады требует дисциплинарного наказания.
1. Международное право
Резолюция (78)29, принятая Комитетом министров Совета Европы 11.05.1978 г., озаглавленная «Гармонизация законодательств государств-членов, касающихся забора, пересадки и трансплантации веществ человеческого происхождения», не предусматривает пункта об отказе по морально-этическим соображениям. Впрочем, она не исключает этого, ограничиваясь утверждением того, что «смерть должна устанавливаться врачом, не входящим в состав бригады, которая будет производить забор, пересадку или трансплантацию» (статья 12), и что после наступления смерти забор органа может быть произведен, даже если функции органов, за исключением мозга, поддерживаются искусственно (статья 11).
Следует отметить, что в пунктах Д и Е упомянутой резолюции сказано следующее: «Государства-члены должны активно использовать все соответствующие средства для информирования общественности, привлечения внимания врачей к необходимости и важности донорства веществ, при сохранении конфиденциального характера каждой опе-рации» и «разрабатывать или способствовать разработке практических директив для тех, кому придется принимать решение в соответствии с параграфом 1 статьи 11 относительно забора органов у умерших».
Отсутствие оговорки об отказе по морально-этическим соображениям объясняется определенной непредсказуемостью в этом вопросе.
2. Российское nраво
В ст. 1 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» указано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.
Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-про-дажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций».
3. Этика
Случай довольно неожиданный, так как врачи, прибегающие к отказу по морально-этическим соображениям, входят в состав бригады, регулярно осуществляющей операции
по трансплантации органов. Следовательно, отказ касается не самого принципа транс-плантации, так как в этом случае они избрали бы для себя иную профессию. Дело в том, что они ставят под сомнение смерть донора. Но, согласно нормам Всемирной медицин-ской ассоциации, констатация смерти выполняется не врачами, осуществляющими транс-плантацию, а двумя другими врачами, использующими признанные научные методы. В этой связи врач, осуществляющий пересадку, должен считать своими пациентами как донора, так и реципиента и защищать интересы обоих (Декларация. Всемирной медицин-ской ассоциации – октябрь 1987 г.). Ни один врач не может производить трансплантацию, если не соблюдены права пациентов (Декларация Всемирной медицинской ассоциации – Мадрид, 1987 г.). Следовательно, врач-трансплантолог не может отказываться по мораль-но-этическим соображениям только на том основании, что имеются сомнения в правиль-ности заключения врачей о смерти или что смерть была констатирована только одним врачом.
Согласно п. 11 раздела II Кодекса врачебной этики при отборе больных, требующих проведения сложных профилактических, диагностических и особенно лечебных (например, трансплантация органов и др.) мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помощи, должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения самостоятельно, а лучше коллегиально, с участием членов этического комитета (комиссии).
4. Религиозная мораль
а. Православная. В пункте XII.7 Основ социальной концепции Русской православной церкви установлено: «Современная трансплантология (теория и практика пересадки органов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. Так, недобросовестная пропаганда донорства и коммерциализация трансплантационной деятельности создают предпосылки для торговли частями человеческого тела, угрожая жизни и здоровью людей. Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Наиболее распространенной является практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определении момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого.
На основании Божественного Откровения Церковь исповедует веру в телесное воскресение умерших (Ис. 26. 19; Рим. 8. 11; 1 Кор. 15. 42-44, 52-54; Флп. 3. 21). В обряде христианского погребения Церковь выражает почитание, подобающее телу скончавшегося человека. Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран. Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека.
В пункте XII.8 Основ социальной концепции Русской православной церкви отмечено: «Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается таким образом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность.
В Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145. 4; Лк. 12. 20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого. Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью».
б. Католическая. У церкви нет официальной позиции относительно оценки церебральной смерти, принимаемой в качестве признака смерти человека. Следует напомнить, что като-лическая доктрина соглашается с результатами экспериментальной науки, касающимися установления смерти человека: «Наличие определения смерти снимает вероятность кон-фликта между обязанностью уважать жизнь человека и долгом лечить и спасать жизнь другого человека» (L’Ossrvatore Romano, 17.12.1989 г.).
Вместе с тем недопустимо с точки зрения этики предусматривать дисциплинарные санкции в отношении тех (врачей или помощников), кто отказывается принимать участие в операции по пересадке по моральным или религиозным обстоятельствам.
в. Протестантская. Вне сомнения, пересадка органов носит законный характер при усло-вии, что в равной степени соблюдаются права и реципиента, и донора.
г. Иудейская. Идея применить дисциплинарные санкции представляется ошибкой и неува-жением элементарных прав человека. Дело в том, что рассматриваемый случай ставит две деликатные проблемы:
- забор органов;
- определение момента наступления смерти.
Согласно иудаизму, уважение к человеческой жизни отнюдь не предполагает пре-небрежительное отношение к телу покойного. Являясь физической оболочкой души, тело человека требует уважения даже после смерти. Необходимость почтительного отношения к останкам человека со всей определенностью подчеркнута в Талмуде. Тело и все его органы отмечены печатью святости, и мы должны проявлять по отношению к ним знаки бесконечного уважения. Аутопсия и трансплантация органов разрешаются только при вполне определенных обстоятельствах. С другой стороны, большинство представителей еврейских руководящих кругов не принимают критерий церебральной смерти.
Согласно иудаизму, отсутствие движений, биения сердца и дыхания означает наступление смерти. Иными словами, смерть может быть констатирована лишь при наличии этих трех признаков.
Таким образом, совершенно нормально, что есть такие врачи, которые по религиоз-ным мотивам отказываются участвовать в заборе органов. Абсолютно законно уважать религиозные убеждения всех и каждого.
д. Мусульманская. Ислам разрешает пересадку органов, взятых у умершего человека, при соблюдении следующих условий:
- констатация церебральной смерти осуществляется тремя врачами, в том числе одним невропатологом (хирурги, которые будут производить трансплантацию, не должны входить в состав этой группы);
- вознаграждение не выплачивается;
- трансплантация проводится в медицинском центре, официально признанном мини-стерством здравоохранения соответствующей страны;
- покойный не делал никакого заявления с возражением против забора какого-либо органа.
В данном случае мы имеем дело с отказом двух членов бригады по проведению трансплантации.
Приведенные выше мотивы отказа не могут его оправдать, поскольку подобная практика трансплантации уже положительно зарекомендовала себя.
е. Буддийская. Необходимо сделать все, чтобы спасти больного, избегая при этом излиш-него терапевтического рвения.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра медицинского права и биоэтики