21. Тромбэмболия легочной артерии. Факторы риска- причины. Гемодинамические и вентиляционные нарушения.

ТЭЛА — мех. обструкция кровотока в системе легочной артерии при попад. в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению СВ, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в системе нижней полой вены (глубокие вены голени, подвздошно-бедренный сегмент, вены предстательной железы и малого таза). Патогенез ТЭЛА включает два основных звена — “механическое” и гуморальное. Основной мех. эффект — уменьшение площади попер. сечения сосудов легочного ствола, в результате чего увелич. сопрот. сосудов малого круга, развив. легочная пшертензия, острая правожелудочковая недостат. и тахикардия, снижается СВ и АД. Выраж. расстройств зависит от размеров тромба и функц. резервов сердца. Здоровые люди могут перенести окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но больные с заболеваниями сердца и легких плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. Пока поперечное сечение составляет 50% и более от нормы, сердечный выброс не изменяется или увеличивается. Вентиляция неперфузируемых участков легкого приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. Инфаркт легкого в 10% осложняет ТЭЛА. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов и бронхов. Беременность и послеродовый период (частота ТЭЛА увеличивается в пять раз по сравнению с контрольной группой того же возраста); терапия эстрогенами, в том числе пероральные контрацептивы (повышает риск в 4—7 раз); болезни сердца (в 3—4 раза); ожирение (в 1,5—2 раза); карцинома (в 2—3 раза); варикозное расширение вен (в 2 раза); тромбофлебит глубоких вен (до 40% всех больных); тяжелые травмы, старшие возрастные группы, ранее перенесенные ТЭЛА значительно увеличивают риск.

22. Диагностика, лечение и профилактика тэла- тромбэмболии легочной артерии.

Выраженность симптомов зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии. ТЭЛА может протекать под видом послеопер. пневмонии, абсцесса легкого, плеврита, острого заднениж. инфаркта миокарда. Лишь у 24% больных возник. классические признаки: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз, сердечный ритм галопа, огранич. подвижности грудной клетки. Одышка и тахикардия встречаются в 70—100% случаев; боли в груди — 40—70%; снижение АД, нарушения сердечного ритма, повышение температуры тела и бронхоспазм — от 59 до 10%. ЭКГ — наиболее точный метод диагностики острого легочного сердца, выявл. перегрузку правого желудочка. Рг органов гр. клетки малоинформ., иногда удается видеть повышенную прозрачность легочных полей, соотв. области эмболии (симптом Вестермарка). При иссл. газового состава артериальной крови выявляют гипоксемию, гипокапнию и дыхательный алкалоз вследствие гипервентиляции. Нормальное рО₂ не исключает эмболии легочной артерии. Ангиопульмонография — наилучший способ диагностики ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА заключается в поддержании адекватной циркул. крови, тромболит. терапии, антикоагулянтной терапии гепарином, опер. вмешательствах. Поддерж. функции ССС включает оксигенотерапию, обезболивание, вспомогат. вентиляцию легких, противошоковую терапию (возмещение дефицита жидкости, введение сосудосуживающих средств). Чтобы остановить процесс тромбообраз., следует без промедления начать лечение гепарином в первоначальной дозе 10000—20000 ЕД. Длительное введ. гепарина назначают в/в кап. в дозе 1000 ЕД/час. Затем дозу подбирают таким образом, чтобы поддер. показатели частичного тромбинового времени на уровне в 1,5—2 раза выше контрольного. Через 7 дней переходят на антикоагулянты непрямого действия. Тромболит. терапия активаторами тканевого плазминогена может дополнить лечение гепарином. Поскольку тромболит. терапия вызывает лизис тромбов, она может быть более опасной, чем леч. гепарином, и абсолютно противоп. больным, перенесшим гемор. инсульт, при пептической язве, заб-х мочевыводящих путей, сопров. гематурией, и др. Эмболэктомия может быть выполнена открытым путем (в условиях искусственного кровообращения) или с помощью катетера типа Фогарти. Профилактика легочной эмболии достигается имплантацией в просвет нижней полой вены кава-фильтра или кавапликацией.