- •Алгоритмы и примеры решения клинических задач
- •Т к а н и
- •Ацидозы
- •2. Выделительный:
- •3. Экзогенный:
- •4. Комбинированные формы:
- •Алкалоз
- •3. Метаболический (встречается редко).
- •Лейкоцитарная формула Миелоциты отсутствуют
- •Некоторые типы патологии крови.
- •Краткая характеристика некоторых видов анемий. (Маркеры основных видов анемий). Постгеморргические анемии.
- •«Дефицитные» анемии.
- •Гемолитические анемии.
- •Гемоглобинозы (гемоглобинопатии).
- •Лейкозы.
- •I. Виды лейкозов по течению и выраженности опухолевой прогрессии.
- •III. По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:
- •(Маркеры основных видов лейкозов)
- •Лейкемоидные реакции.
- •Отличия лейкемоидных реакций и лейкозов.
- •Лейкопения–снижение количества лейкоцитов в единице объема крови.
- •Лейкопении
- •Первичные
- •Вторичные
- •Гемограммы для самостоятельного решения.
2. Выделительный:
задержка кислот при почечной недостаточности (диффузный нефрит, уремия);
потеря щелочей;
почечная (почечный канальцевый ацидоз, обессоливающий нефрит, гипоксия, интоксикация сульфаниламидами);
гастро-энтеральная (диарея, гиперсаливация).
3. Экзогенный:
длительное употребление кислой пищи;
прием некоторых лекарств (например, NH4Cl);
прием кислот внутрь (редко!).
4. Комбинированные формы:
кетоацидоз и лактатацидоз;
метаболический и выделительный;
другие сочетания.
III. СМЕШАННЫЙ (газовый и негазовый ацидоз), развивающийся при асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых состояниях с нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д.).
Алкалоз
ГАЗОВЫЙ (дыхательный):
усиленное выведение СО2 при нарушениях внешнего дыхания гипервентиляционного характера (неврозы, высотная болезнь);
гипервентиляционное управляемое дыхание.
НЕГАЗОВЫЙ:
Выделительный
задержка щелочей (усиление реабсорбции щелочных анионов (оснований) почками);
потеря кислот (рвота при пилоростенозе, кишечная непроходимость, токсикоз беременных, гиперсекреция желудочного сока);
электролитный дисбаланс: гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия (препятствующие почечной компенсации) приводят с суб- и декомпенсированным формам алкалоза (в 60-65%).
Экзогенный
длительный прием щелочной пищи;
введение лекарств (бикарбонат и др. щелочные вещества);
интенсивное лечение кортикостероидами и диуретиками.
3. Метаболический (встречается редко).
СМЕШАННЫЙ (газовый и негазовый алкалоз).
газовый и метаболический алкалоз (при травмах головного мозга, хронической анемии и заболеваниях почек);
газовый алкалоз и почечный канальцевый ацидоз (сердечная недостаточность и лечение карбоангидразными ингибиторами).
Каждая буферная система обладает определенной емкостью. Все системы можно расположить в порядке снижения емкости буферных свойств, в процентном отношении от всей емкости крови, следующим образом:
Эритроциты: - 57% В том числе: Гемоглобин – 35% Бикарбонаты – 28% Фосфорорганические кислоты – 3 % Неорганический фосфор – 1%
|
Плазма – 43% В том числе: Бикарбонаты – 35% Белки плазмы – 7% Неорганический фосфор – 1%
|
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ НА НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ.
Определить в какой степени данное в задаче значение рН отличается от нормы. Диапазон нормального рН (в среднем, для мужчин и женщин колеблется от 7.36 до 7.42) Выход за эти значения означает наличие некомпенсированного ацидоза или алкалоза. Крайние значения нормы (7.36; 7.35 или 7.42; 7.41) могут указывать на наличие компенсированного ацидоза или алкалоза.
Определить в какой степени парциальное напряжение СО2 крови соответствует норме. Диапазон рСО2 (в среднем, для мужчин и женщин колеблется от 32.5 до 46.6 мм.рт.ст.). Значения рСО2 ниже 32.5 или выше 46.6 мм.рт.ст. означают или «вымывание» СО2 из организма, или, наоборот, его накопление в организме. И в том, и другом случае это будет свидетельствовать об определенных нарушениях внешнего дыхания (гипервентиляция или гиповентиляция). Эти нарушения могут быть связаны с какими - либо заболеваниями легких, изменением концентрации кислорода и углекислого газа в окружающей среде, режимом принудительной вентиляции легких или другими причинами. Важно, что уменьшение рСО2 в крови, как правило, ведет к развитию газового алкалоза, а увеличение рСО2 к развитию газового ацидоза.
Определить значения SВ и АВ, имея в виду, что превышение АВ над SВ характерно для газового ацидоза, а превышение SВ над АВ – для газового алкалоза.
Определить значение ВЕ (нормальные значения в среднем для мужчин и женщин колеблется от –3.3 до +2.3). Выход значений этого показателя за нижнюю (минусовую) границу нормы означает, что организм в попытках компенсировать ацидоз исчерпал свои щелочные резервы, а выход за верхнюю (плюсовую) границу нормы означает, что в организме идет ненормально повышенное накопление буферных оснований (щелочных резервов), что характерно для развивающегося алкалоза.
Если в задаче приводятся данные о концентрации молочной кислоты крови (норма 0.9 – 1.75 ммоль/л), и если этот показатель выше нормы, то следует предполагать интенсификацию процесса гликолиза, что характерно для развития гипоксии и метаболического ацидоза.
Появление в условиях задачи показателя, превышающего нормальное значение концентрации кетоновых тел в крови (норма 0.4 – 1.72 ммоль/л), говорит о развитии метаболического ацидоза, скорее всего диабетического происхождения.
Титрационная кислотность суточной мочи (ТК) и аммиак мочи – это два показателя, которые так же могут быть приведены в условиях задачи. Норма ТК суточной мочи – 10-30 мл щелочи, норма аммиака мочи 20-50 ммоль/л. Как правило, превышение этих показателей говорит о том, что организм усиленно выводит кислые продукты, то есть пытается таким способом компенсировать ацидоз (чаще всего - метаболический). Однако, снижение этих показателей (по сравнению с нормой), при том условии, что рН крови смещен в кислую сторону и имеются другие признаки компенсированного или некомпенсированного ацидоза, говорит о нарушении выделительной функции почек и о развитии выделительного ацидоза.
Очень важно иметь в виду, что многие задачи имеют соответствующие примечания, которые хотя бы кратко описывают ситуацию, вызвавшую нарушение кислотно-основного состояния организма. Следует самым внимательным образом знакомиться с этими примечаниями, так как «ключ» к решению задачи зачастую содержится именно в них.
ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ПО НАРУШЕНИЮ КОС.
Задача № 1
Задача № 2
Задача № 3
Задача № 4
Задача № 5
8 ммоль/л
Задача № 6
Задача № 7
|
Задача № 1
Задача № 2
некомпенсированный, смешанный (газовый и метаболический) ацидоз.
Задача № 3
- снижением показателя АВ (норма: 18.8 – 24.0); - определенным исчерпанием щелочных резервов организма (ВЕ – 4.0 при норме –3.3 - +2.3)
Задача № 4
некомпенсированный, смешанный (газовый и метаболический) ацидоз.
Задача № 5
Задача № 6
Задача № 7
6. Итак, диагноз: компенсированный негазовый экзогенный алкалоз. |
ЗАДАЧИ ПО НАРУШЕНИЮ КОС
ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ.
Задача № 8
Ваш ответ:___________ ________________________
Задача № 10
больного хроническая почечная недостаточность
Ваш ответ:___________ ________________________ Задача № 12
Ваш ответ:___________ ________________________ Задача № 14
Ваш ответ:___________ ________________________ Задача № 16
Ваш ответ:___________ ________________________ Задача № 18
крови 9.1 ммоль/л
находится в коматозном состоянии.
Ваш ответ:___________ ________________________ Задача № 20
анемия.
Ваш ответ:___________ ________________________
|
|
Задача № 9
Ваш ответ:____________ ________________________ Задача № 11
больного хроническая легочная недостаточность
Ваш ответ:____________ ________________________
Задача № 13
Ваш ответ:____________ ________________________ Задача № 15
Ваш ответ:____________ ________________________ Задача № 17
больного сотрясение головного мозга.
Ваш ответ:____________ ________________________
Задача № 19
хроническая диарея.
Ваш ответ:____________ ________________________
Задача № 21
Ваш ответ:____________ ________________________ |
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ С КРАТКИМ ТЕОРЕТИЧЕСКИМ КУРСОМ И АЛГОРИТМОМ РЕШЕНИЯ ГЕМОГРАММ.
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ (нормальные величины показателей здорового человека).
Количество эритроцитов муж. 4.0 – 5.0 1012 /л
жен. 3.7 –4.7 1012 /л
Гемоглобин муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л
Цветовой показатель 0.86-1.05
Скорость оседания эритроцитов муж. 1-10 мм/час
жен. 2-15 мм/час
Количество ретикулоцитов 0.2 – 1.2 %
Количество лейкоцитов 4.0 – 9.0 109 /л