2.2. Здравоохранение России в 2011 году

По официальным данным, Россия расходует на здравоохранение 1,5 трлн. руб. в год, или 3,4% ВВП. Это только расходы государства, если же добавить то, что мы тратим на дополнительное медицинское обеспечение, на лекарства, услуги частных клиник и взятки врачам, сумма вырастет значительно. По данным Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения, общие расходы на медицину в стране достигают 5,4% ВВП. Это вдвое меньше, чем в Европе, и втрое — чем в США.  Не менее красноречивы оценки в расчете на душу населения: на данный момент совокупные профильные расходы на одного человека в России — около $500 в год. Для сравнения: в странах ЕС — $3200 на человека, в США — $7300, среднемировой показатель — более $800. Впрочем, в группе стран BRIC Россия выглядит неплохо, опережает нас только Бразилия — $600 на человека. Гораздо меньше тратится в Китае — $110 — и совсем мало в Индии — $40.  Зато по уровню расходов "из кармана" (частные траты на медицину без дополнительного страхования) Россия находится куда ближе к Афганистану, чем к США. Платная медицина обходится россиянам в 83% профильных частных расходов (примерно $170 на человека). В странах ЕС на "карманные траты" приходится 63% частных расходов на медицину, в США — 22%. Из стран BRIC по этому показателю нас опережают Индия и Китай — 90 и 92% соответственно. В Бразилии — 59%. Хотя и граждане, и государство тратят на медицину совсем немало, адекватный результат не получает ни отрасль, ни население. Если верить данным международной исследовательской компании EPSI Rating, россияне недовольны своей медициной куда сильнее жителей Западной Европы. Индекс удовлетворенности потребителей системой здравоохранения в России, рассчитанный EPSI Rating, в 2010 году на 5,2% меньше по отношению к 2009 году и оказался ниже уровня 2007-го. 

Власти сложившаяся система тоже не устраивает — все попытки разобраться, кто и за что сейчас платит в российской системе здравоохранения, заканчиваются ничем. Существующая схема финансирования, когда деньги за пациентов в медицинские учреждения поступают из бюджетов различных уровней, не позволяет достоверно просчитать, сколько стоит та или иная медицинская услуга. Как и контролировать все эти неуправляемые финансовые потоки.  Существующая модель отрасли основана на законе, принятом еще в 1993 году. Он не регламентирует медицинские услуги, не разграничивает их четко на платные и бесплатные (по ОМС). Сейчас правительство ежегодно одобряет программу государственных гарантий медуслуг, которые население получает в рамках обязательного страхования. Это не перечень услуг, а подушевой норматив финансового обеспечения (на 2011 год — 7633,4 руб. без учета расходов федерального бюджета). На основе этого субъекты федерации ежегодно формируют свои территориальные программы (исключительно в рамках своего бюджета).

 Нормативов на страхование неработающего населения сейчас нет. Неработающие граждане получают медицинские услуги по ОМС так же, как и все остальные. А дефицитность или бездефицитность региональных бюджетов ОМС зависит от распределения средств властями регионов. Территориальный дефицит устраняется за счет федерального фонда ОМС (ФОМС). Сейчас это порядка 600 млрд. руб., или 40% финансирования отрасли. 

Реформы в здравоохранения в будущем (Простая схема вместо сложной) 

В рамках реформы здравоохранения планируется прежде всего перейти от сложной схемы финансирования медицины к простой. Есть намерение к 2013 году перевести отрасль на новую страховую модель, которая устранит существующее перекрестное финансирование. Переходить на полный страховой тариф предполагается поэтапно, начиная с 2011 года, в течение двух лет, что позволит в результате реализовать одноканальную систему финансирования.  Большая часть нормативной базы для этого уже есть. А недавно Минздравсоцразвития направило в правительство проект нового закона "Об основах охраны здоровья граждан РФ". Если он, как планируется, вступит в силу 1 января 2012 года, база для одной из самых сложных реформ в российской истории будет готова полностью. Этот документ устанавливает права и обязанности всех сторон, действующих в системе здравоохранения, определяет, какие услуги предоставляются в рамках ОМС бесплатно, а какие могут являться платными, а также закрепляет порядок и стандарты медицинской помощи. Фактически речь идет о конкретизации тех самых государственных гарантий, которые с 2013 года будут покрываться за счет ОМС.  А для того, чтобы денег хватило, чтобы страховые взносы не приходилось тратить на переоснащение больниц, в отрасль направят госинвестиции в размере 460 млрд. руб. Предполагается, что этого будет достаточно, чтобы уровень сборов ФОМС покрывал расходы на здравоохранение.  Судя по тексту законопроекта, государство готово дать ответ на один из самых острых вопросов реформы. Определен объем услуг, которые сможет получить население в бесплатном секторе медицины. С платным сектором ясность тоже есть. Себе государство отводит роль контролера — и всех финансовых потоков (ОМС), и качества предоставляемых в отрасли медуслуг. Выполнять эти функции будет Росздравнадзор, вес которого в системе госрегулирования резко увеличится. 

Кроме того, предполагается, что ведомство будет принимать решения о наличии или отсутствии страховых случаев в рамках нового закона "О страховании пациентов от врачебной ошибки" (рабочее название), разрабатываемого сейчас Минздравсоцразвития. Планируется, что клиника будет материально ответственна в четырех случаях, это летальный исход (2,5 млн. руб.), инвалидность первой (1,5 млн. руб.), второй (1 млн. руб.) и третьей группы (500 тыс. руб.). Ответственность будут нести не врачи, а именно медицинские организации, которых обяжут профессиональную ответственность страховать. Иными словами, если здоровью пациента по вине врачей будет нанесен существенный ущерб, ему заплатят.  Дальнейшие планы

Стратегия ограничения расходов в комбинации с контролем финансовых потоков и лимитированным объемом услуг теоретически может решить главную задачу реформы российского здравоохранения: сделать систему экономически эффективной. Другой вопрос — надолго ли. Есть ведь и неконтролируемые факторы — тут и мировой тренд роста стоимости медицинских услуг, и старение населения России, которое неизбежно увеличивает спрос на медицинскую помощь.  Некоторое время назад руководитель исследовательской программы Института Катона по проблемам здравоохранения и соцобеспечения Майкл Тэннер опубликовал сравнительное исследование моделей систем здравоохранения стран-членов ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития). Тэннер пришел к выводу, что вне зависимости от величины затрат той или иной страны на здравоохранение, рост расходов на медицину наблюдается практически везде, порождая дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных программ.  Так что Россия в поисках новой модели финансирования здравоохранения вовсе не одинока. И США, где профильные расходы составляют $2,3 трлн (15,6% ВВП), и Германия (10,4% ВВП), и Китай (4,2% ВВП) вынуждены искать решения, которые могли бы если не снизить затраты на медицину, то сделать их более эффективными. 

Конечно, каждая из этих стран пытается с помощью реформ решить свои насущные проблемы. Если в Китае недоступность медицины для 200 млн. граждан объясняется отсутствием необходимых мощностей и персонала, то в США базовая медстраховка недоступна для 30 млн. американцев по причине ее высокой стоимости. 

В Германии таких проблем нет. Зато есть многомиллиардный дефицит бюджета системы медицинского обеспечения, вызванный стремительным старением населения. За реформу здравоохранения, которую проводит правительство Ангелы Меркель, с этого года там платят и работодатели, и работники. С 1 января 2011 года для них увеличены страховые отчисления на медобслуживание (с 14,9% годового дохода до 15,5%), которые поступают в страховые кассы, это 186 частных фондов. В США, где с этого года была снижена стоимость медстраховки для ряда групп населения, повысили налоги для крупных фармацевтических компаний (налоги будут рассчитывать, исходя из их доли на рынке) и ввели акцизный сбор (2,9%) на продажу медицинского оборудования (с 2013 года). Впрочем, с рядовых американцев скоро за это спросят: начиная с 2014 года наличие медстраховки станет обязательным для всех проживающих в США, что, понятно, с самого начала реформы вызывает сопротивление населения. А на прошлой неделе в конгресс США был внесен законопроект, предусматривающий сокращение госрасходов в течение десяти лет на $4-5 трлн., в том числе за счет государственного медицинского страхования Medicare. В России увеличение расходов на медицину оказалось привязано к крайне непопулярному решению — росту страховых взносов (бывший ЕСН) с 26 до 34%. Четверть прироста (460 млрд руб. за два года, или примерно 0,5% в год) целевым образом должна быть потрачена на модернизацию отрасли в 2011-2012 годах. Но средств на то, чтобы довести расходы на медицину, скажем, до среднеевропейского уровня, в бюджете все равно нет, эти дополнительные инвестиции еще только предстоит собрать с бизнеса.  Пока только чиновникам Минздравсоцразвития понятно, какие именно изменения нас ждут. Лишь после того, как новая страховая модель начнет действовать, граждане окончательно уяснят, от чего их может вылечить государственная медицина, а когда лучше обращаться к частникам. Судя по тому, что рынок добровольного медстрахования растет довольно медленно (по данным Росстата, в 2000-2008 годах объем выплат по ДМС увеличился всего в восемь раз), население пока уповает на господдержку. Возможно, напрасно: максимум, на что рассчитывают авторы реформы,— увеличить эффективность расходов на медицину. Удвоить сами расходы получится

лишь за счет частного софинансирования.

Научно-исследовательские институты в начале 1990-х

В переходный период место науки в системе национально- государственных интересов изменилось в сторону снижения ее престижа и статуса. Наука была исключена из числа областей, требующих наибольшего внимания со стороны государства. Причина заключалась в том, что наука не рассматривалась в качестве инструмента решения тех организационно- экономических задач, которые находились в центре внимания правительства: быстрая финансовая стабилизация, предотвращение спада в базовых отраслях, запуск необратимых реформ. К тому же принципиально новая ситуация в военно-политической области снизила интерес властных структур к оборонному комплексу в целом и оборонной науке в частности.

Исключение составляли те области наук или научные организации, которые представляли собой потенциальную опасность при снижении государственной поддержки: ядерная физика, исследования в области химического и бактериологического оружия и прочие. Остальная часть науки стремительно теряла былой статус.

Экономическая ситуация, на фоне которой происходили изменения в сфере науки, была весьма неблагоприятной и характеризовалась следующими основными параметрами:

1. Усилилось падение производства в целом и в отдельных его звеньях; 2. Были нарушены механизмы установления технологического равновесия между отраслями;

3. Из-за нарастания инфляционных процессов большинство отраслей не имели реальной потребности в использовании резервов научно-технического потенциала;

4. Неэффективность системы финансово-бюджетных и кредитно-денежных рычагов, расстройство бюджетной сферы послужили причиной резкого ухудшения финансового положения в науке; 5. Процессы акционирования и приватизации в научной сфере протекали медленно и неоднозначно. Трудности изменения характера собственности в науке существенно выше, чем в промышленности; 6. Разрыв хозяйственных связей вызвал разрушение инновационного процесса.

Немалую роль здесь сыграл распад СССР, поскольку типичны были случаи, когда научные исследования осуществлялись в России, опытно- экспериментальные работы - в Белоруссии, а внедрение - на Украине. В этих условиях государство продекларировало селективную политику поддержки науки. Это направление стало стратегическим в регулировании научной сферы, и с некоторыми корректировками сохраняется и сегодня. Было признано необходимым задействование широкого спектра мер, стимулирующих предприятия финансировать научные исследования, а также снижающих налоговое бремя на исследовательские институты. Однако эти косвенные меры стимулирования удалось реализовать далеко не в полной мере из-за кризисного состояния экономики, когда резко упал платежеспособный спрос на научно-техническую продукцию. Это дополнялось не разработанностью эффективных методов контроля, без которых тонкие инструменты регулирования рыночной экономики становятся неэффективными, а также отсутствием надежной информационной и законодательной базы.

Затраты на науку и получатели бюджета

Согласно Федеральному закону "О федеральном бюджете на 2000 год", принятому Государственной Думой в декабре 1999 года, всего по разделу

"Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу" предусмотрено расходов на 14 426,6686 млн. рублей, что больше суммы 1999 года на 2792,2 млн. рублей и составляет 124% по отношению к 1999 году или 129% по отношению к 1998 году. Впоследствии сумма была увеличена до 15926,6686 млн. рублей. Финансирование основным получателям бюджетных средств по разделу "Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу" предусмотрено в виде конкретного финансирования, а также в виде суммы за счет дополнительных доходов, которые Правительство Российской Федерации прогнозирует получить в 2000 году. Такого рода "добавки" ниже будут обозначены как

"финансирование за счет дополнительных доходов".

На финансирование по разделу "Фундаментальные исследования" выделено 7590,203 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 107080 тыс. рублей) – более 47% общих расходов на науку. На финансирование по разделу "Разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса", соответственно, выделено 8336,4656 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 692920 тыс. рублей).

Основными получателями бюджетных средств по разделу

"Фундаментальные исследования" являются:

- Российская академия наук (РАН) - 3096,3004 млн. рублей

(дополнительно за счет дополнительных доходов 52737 тыс. рублей)

– примерно 19,4% общих расходов на науку;

- Сибирское отделение РАН -1191,810 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 20327 тыс. рублей) – 7,5%;

- Российский фонд фундаментальных исследований - 955,6 млн. рублей

– примерно 6,0%;

- Российская академия сельскохозяйственных наук (РАСХН) - 602,4376 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 10242 тыс. рублей);

- Дальневосточное отделение РАН - 456,9699 млн. рублей

(дополнительно за счет дополнительных доходов 7636 тыс. рублей);

- Российская академия медицинских наук (РАМН) - 413,4689 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 7.9 млн. рублей);

- МГУ - 122,5155 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 2083 тыс. рублей);

- Минздрав России - 274,0258 млн. рублей (дополнительно за счет дополнительных доходов 5,3млн. рублей);

Расходы федерального бюджета на научные исследования и разработки гражданского назначения в 2012 году составят 323,3 миллиарда рублей, в 2013-м – 327,7 миллиарда, в 2014-м – 283,6 миллиарда рублей. Их доля в ВВП будет сокращаться: в 2012 году – 0,55 процента, в 2013-м – 0,51 процента и в 2014-м – 0,39 процента. Такая динамика идёт в разрез не только с ориентиром обновляемой сейчас КДР(«Стратегия-2020»), в которой эти расходы оцениваются на уровне 0,7 процента ВВП, но и с целевым показателем одобренной правительством Стратегии инновационного развития. В документе предполагается довести расходы на НИР до 2,5–3 процентов ВВП к 2020 году; правда, больше половины из них должен взять на себя частный сектор. Судя по всему, в числе стран-лидеров по этому показателю Россия ещё долго не окажется.