1. Актуальность.

Повреждения органа зрения и их последствия остаются в числе главных причин слепоты и инвалидности.

Частота повреждений глаз с учетом обращаемости в лечебные учреждения РСФСР составляла в среднем 1145 случаев на 100 тыс. населения, а число травм, требующих госпитализации, - примерно 40 на 100 тыс. населения. Ежегодно в нашей стране в пределах СНГ получили повреждения глаз 1 млн 596 тыс. человек.

За последнее десятилетие зафиксировано значительное утяжеление травмы, а также увеличение в 2-3 раза тяжелых контузий, ожоговой травмы, числа комбинированных ранений, особенно сочетание ожоговой и контузионной травм в результате неконтролируемого распространения газового и пневматического оружия, а также различных видов огнестрельного оружия и оружия взрывного действия.

В офтальмотравматологии, как и в общей травматологии, существует два очень близких, но принципиально различных понятия – «травматизм» и собственно «травма». При анализе травматизма исследуют статистические показатели, характеризующие условия, способствующие травме.

Глазной травматизм подразделяется на: (Р.А. Гундорова, 1984)

• производственный

• бытовой

• детский

• спортивный

• военный

Кроме того, реалии настоящего заставляют выделить новые группы:

• криминогенный травматизм,

• травматизм при экстремальных ситуациях (катастрофы, стихийные бедствия, локальные военные конфликты)

Классификация травматических повреждений органа зрения.

проник. ранение		контузия		ожог
без и. тела		прямая		кислотный
и. тело	не метал	непрямая	без разрыва	щелочной
	метал		с разрывом	t
	немагнитное	деление по степеням тяжести в зависимости от объема повреждения структур глаза			УФ
	магнитное				лазерный
локализация					деление по степеням тяжести в зависимости от объема повреждения структур глаза
с потерей внутриглазной ткани
без потери внутриглазной ткани

Двойное прободное

Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от двух основных факторов: силы и направления удара, а также особенностей анатомической структуры глаза. При ударе более эластичные оболочки (сетчатка) растягиваются, а менее растяжимые (сосудистые ткани, десцеметова оболочка) – рвутся.

КОНТУЗИОННАЯ ТРАВМА ГЛАЗА

Классификация, предложенная Г.А. Петропавловской (1975), с учетом современных данных о сути гипотензивного синдрома и стойкой гипертензии после контузии модифицирована (Р.А. Гундорова)

I степень (легкая)

Обратимые изменения придатков глаза и глазного яблока, не вызывает снижения зрения при выздоровлении: субконъюнктивальные кровоизлияния; легкий отек и эрозии роговицы; небольшие гифемы; кольцо Фоссиуса; спазм аккомодации; ВГД без изменений.

II степень (средней тяжести)

Вызывает стойкое снижение зрения за счет изменения структур глаза с незначительными необратимыми изменениями. Глубокие эрозии роговицы, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек радужки (берлиновское помутнение). ВГД – гипотония или гипертензия, купируемые медикаментозно.

III степень (тяжелая)

Снижение зрения до 0,5 и ниже, значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями; пропитывание роговицы кровью; разрыв склеры; обширный разрыв или отрыв радужки; подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм, частичное кровоизлияние; разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; повреждения зрительного нерва; перелом костной стенки глазницы. ВГД – стойкая гипотония или гипертензия, требующая хирургического вмешательства.

IV степень (особо тяжелая)

Отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва. ВГД – стойкая гипотония.

По механизму действия:

• прямая – непосредсвенное воздействие повреждающего фактора на глаз;

• непрямая – повреждающий агент воздействует на окружающие глаз ткани (кости черепа, лица и т. д.)

Алгоритм диагностики контузионной травмы глаза:

• исключить разрыв наружных оболочек глазного яблока (роговица, склера, конъюнктива);

• диагностика повреждений внутренних оболочек и сред

глаза;

• диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);

• диагностика повреждений орбиты.

Методы:

Визометрия, биомикроскопия, биомикрогониоскопия (УЗ), офтальмоскопия, периметрия, в том числе статическая, УЗ-диагностика, ЭФИ-ЭРГ, ФАГ при прозрачности оптических сред, КТ.

Патология	Основные симптомы	Возможные осложнения	Неотложная помощь
Контузия век, конъюнктивы.	Проявляются в виде подкожных, внутрикожных, субконъюнктивальных кровоизлияний. Необходимо исключить контузию глазного яблока и орбиты. Кровоизлияния под кожу век в форме “очков”, появляющиеся спустя сутки и более после повреждения, характерны для переломов основания черепа. Наличие подкожной эмфиземы, проявляющееся в виде крепитации при пальпации кожи век свидетельствует о повреждении костей орбиты.		Кровоизлияния под кожу век и под конъюнктиву в специальном лечении не нуждаются, так как постепенно рассасываются без следа (можно ограничиться назначением холода местно в первые сутки). Полный покой и срочная консультации невропатолога или нейрохирурга.       Необходима срочная консультация ринолога.
Контузионные повреждения роговицы.	Разнообразные по величине и глубине залегания эрозии, помутнения в различных слоях, контузионный отек (повреждение эпителия и боуменовой оболочки, либо эндотелия и десцеметовой оболочки, может быть следствием реактивной гипертензии глаза).		При повышении ВГД - комплекс мер, направленных на снижение тургора глаза (см. “Острый приступ глаукомы”). При дефектах эпителия роговицы – антибактериальные капли и мази для профилактики инфицирования.
Контузионная гифема.	Наличие крови в передней камере.	Имбибиция кровью роговой оболочки, вторичная глаукома.	При небольшой гифеме (2—3 мм) - покой; эмоксипин 1% в виде капель или субконъюнктивальных инъекций, йодистый калий 3% в каплях, аскорутин внутрь. При субтотальной или тотальной гифеме необходима госпитализация: постельный режим, возвышенное положение головы, бинокулярная повязка. Внутрь - аскорутин, внутривенно - 10 мл 40 % раствора глюкозы или 10 % раствора хлорида натрия. Дицинон 12,5 %- 0,5 парабульбарно или 4,0 внутривенно. Эмоксипин 1% в виде инстилляций.

Субконъюнктивальный разрыв склеры.

При объективном осмотре:

Отек конъюнктивы и субконъюнктивальная гематома над областью разрыва склеры. Типичная зона контузионных подконъюнктивальных разрывов склеры — верхние ее отделы (обычно концентрично лимбу). Иногда – выпадение в рану содержимого глазного яблока — части сосудистого тракта, стекловидного тела, хрусталика.

Осложнения: ирит и иридоциклит, изменения офтальмотонуса, субатрофия глазного яблока.

Первая помощь:

1. Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид, Ципролет, Тобрекс) .

2. Бинокулярная стерильная повязка.

3. Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.

4. Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь ( Цефатоксим, Цефтриаксон, Цефазолин 1,0 г в/м) на выбор.

5. Анальгетики при необходимости

6. Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

В стационаре: необходимые диагностические мероприятия + хирургическая обработка с ушиванием раны.

Что касается поражения хориоидеи и сетчатки, то их изменения можно разделить на ранние и поздние.

Контузия сосудистой оболочки.

Наиболее часто встречаются разрывы сосудистой, сопровождающиеся кровоизлияниями под сетчатку и, нередко,— в стекловидное тело. Сопровождается внезапным и значительным ухудшением зрения. Диагноз устанавливается офтальмоскопически. При контузии ресничного тела возможна его отслойка и разрывы.

Осложнения: атрофические изменения в хориоидее, нарушения офтальмотонуса.

Первая помощь:

1. Постельный режим.

2. Сосудоукрепляющие средства (аскорутин, дицинон 12,5% -4,0 в/в) внутрь.

3. Средства, ускоряющие рассасывание кровоизлияний (йодистый калий 3%, эмоксипин 1% и др.).

4. Госпитализация в специализированное отделение.

Контузионный гемофтальм – пропитывание кровью стекловидного тела.

Падение остроты зрения, отсутствие рефлекса с глазного дна, характерная УЗ-картина.

Осложнения: атрофические изменения в хориоидее, нарушения офтальмотонуса.

Первая помощь и лечение:

1. Постельный режим, холод на область глаза на 2 часа (в свежих случаях).

2. Сосудоукрепляющие и гиперкоагулирующие средства (аскорутин внутрь; дицинон 12,5%-0,5 мл парабульбарно, 2 мл внутривенно; 1 неделя

3. Гепарин 700-750 Ед в 0,1- 0,2 мл; Иммобилизированная стрептокиназа от 15000 до 45000 фЕ в 0,1 – 0,2 мл с дексаметазоном 0,1% - 0,3 мл;

4. Рассасывающие средства (йодид калия 3% в каплях, эмоксипин 1%-0,5 парабульбарно, фибринолизин 400-600 Ед парабульбарно)

5. Госпитализация в стационар.

ОСЛОЖНЕНИЕ ГЕМОФТАЛЬМА: швартообразование с тракционной отслойкой сетчатки.

Учитывая низкую эффективность консервативного лечения патологии стекловидного тела, многие авторы высказывают предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения: витреогемэктомия и витреошвартэктомия. Вмешательства выполняются с помощью витреотомов, снабженных волоконным осветителем, аспирационно-ирригационной и режущей системами.

Контузионные изменения сетчатки.

Берлиновское помутнения - резкое падение зрения после контузии (в случае локализации в макулярной области). Офтальмоскопически через несколько часов после ушиба могут обнаружиться молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна. Как правило, исчезают через 7-10 дней.

Контузионное кровоизлияние в сетчатку проявляется ухудшением зрения при локализации в области желтого пятна.

Лечение:

1. Постельный режим.

2. Сосудоукрепляющие средства (аскорутин, дицинон, хлористый кальций) внутрь или парентерально.

3. Средства, ускоряющие рассасывание кровоизлияний (йодистый калий 3%, эмоксипин 1% и др.).

4. Госпитализация в специализированное отделение.

Ранения век.

При объективном осмотре:

Ранения век выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения (от небольших кровоизлияния под кожу до обширных отрывов и разрывов век). Нередко – сочетание с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы и глазного яблока.

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века, в том числе на хрящ и конъюнктиву.

Размер и внешний вид раны века могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов. Необходим тщательный осмотр для выявления скрытых нарушений. Обязательно исследование остроты зрения, прозрачных сред и глазного дна. Повреждение век часто сопровождается отеками и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием.Иногда появляются ссадины или раны.

Осложнения: инфицирование раны, косметические дефекты.

Неотложная помощь:

1. Введение противостолбнячной сыворотки (1500—3000 ЕД) по Безредке или анатоксина.

2. Очищение раны пинцетом и влажным банничком от загрязняющих ее посторонних частиц; смазывание ее окружности 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

3. Инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальный мешок (Альбуцид, Тобрекс, Ципролет) на выбор.

4. Анальгетики.

5. Хирургическая обработка (за исключением несквозных ранений незначительной протяженности (до 1 см), которые хорошо заживают и без сопоставления краев, особенно если линия повреждения совпадает с направлением волокон круговой мышцы век).

Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края:

-местная инфильтрационная анестезия

- наложение шва на межреберный край века в месте разрыва

- послойное ушивание

- наложение повязки

Ранения конъюнктивы.

Размер и внешний вид раны конъюнктивы могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов. Каждого обращающегося за помощью по поводу любого повреждения конъюнктивы необходимо тщательно осмотреть для выявления скрытых нарушений. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении эластичной теноновой капсулы. При этом необходимо осуществить ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера.

Осложнения: инфекционные.

Неотложная помощь:

1. Инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальный мешок (Альбуцид, Тобрекс, Ципролет) на выбор.

2. На раны конъюнктивы склеры и сводов небольших размеров (менее 5 мм) с хорошей адаптацией краев швы можно не накладывать – заложить бактерицидную мазь (тетрациклиновую 1%, эритромициновую 1%) и наложить на глаз повязку.

3. Хирургическая обработка в остальных случаях (с обязательной ревизией склеры)

Инородные тела конъюнктивы век и глазного яблока.

Симптомы: ощущение инородного тела, боль, усиливающаяся при мигании, роговичный синдром

Осложнения: травматизация роговицы.

Неотложная помощь:

1. Удаление инородного тела влажным тампоном, пинцетом или иглой после предварительной инстилляционной анестезии.

2. Антибактериальные капли Альбуцид 30%, (3-4 раза в день).

3. Антибактериальная мазь Тетрациклиновая 1%, (1-2 раза в день) на 3-4 дня.

Эрозия (царапина) роговицы.

Симптомы: значительные болевые ощущения, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Дефект эпителия роговицы окрашивается 2% раствором флюоресцеина в зеленый цвет.

Неотложная помощь:

Инстилляции антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день), закладывание антибактериальной мази Тетрациклиновая 1% (1-2 раза в день) в течение 3-4 дней.

Инородное тело роговицы.

Симптомы: роговичный синдром (значительные болевые ощущения, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). Инородное тело визуализируется методом фокального освещения или при биомикроскопии. Нередко вокруг металлического инородного тела виден ободок ржавого цвета.

Осложнения: инфицирование.

Неотложная помощь:

1. Удаление инородного тела с помощью копьевидной или желобоватой иглы после предварительной инстилляционной анестезии (вместе с ржавым ободком вокруг).

2. Инородные тела в глубоких слоях, особенно с частичным проникновением в переднюю камеру, требуют удаления в условиях стационара.

3. Инстилляции антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день), закладывание антибактериальных мазей (1-2 раза в день) в течение 3-4 дней.

Проникающие ранения глаза – нарушение целостности наружной оболочки глаза (роговицы, склеры) во всю толщину.

Сквозное ранение – ранящее тело дважды пободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия.

Разрушение глазного яблока – все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что практически невозможно восстановить форму глазного яблока при хирургической обработке.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

• Рана, проходящая через все слои роговицы или склеры

• Выпадение радужки, цилиарного тела или стекловидного в рану

• Пузырек воздуха в стекловидном теле

• Наличие раневого канала в хрусталике

• Обнаружение инородного тела внутри глаза

Относительные признаки:

• Неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера

• Надрыв зрачкового края радужки

• Выраженная гипотония глаза