Особенности обследования больных с ущемленными грыжами живота

Опрос

а) наличие и локализация выпячивания (паховая область, белая линия, пупочная область и др.), изменение формы и размеров его в зависимости от положения тела и физической нагрузки; б) чем сопровождается появление выпячивания (чувство тяжести, неприятные ощущения, боли). Вправимость выпячивания (самопроизвольно или при пальпации больным); в) нарушения со стороны органов пищеварения (поносы, запоры, тошнота, рвота, изжога, отрыжка) и мочевой системы (расстройства мочеиспускания); г) давность заболевания, динамика его развития, последовательность появления различных симптомов; д) факторы, способствующие возникновению заболевания (тяжелый физический труд, кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание, похудание, перенесенные операций на органах брюшной полости, беременности и роды); е) приводимое ранее лечение (ношение бандажа, операции); ж) наличие случаев ущемления грыжи в прошлом; з) при опросе больных с ущемленной грыжей необходимо выяснить время начала ущемления (в часах), способствующие моменты, наличие задержки газов и стула, рвоты.

Объективное исследование

Осмотр: а) расположение грыжевого выпячивания и его форма (овальная, круглая, продолговатая), размеры в покое и при физическом напряжении (в трех измерениях, в см), отношение к соседним органам и тканям (мошонке, яичку, пупартовой связке, пупочному кольцу и т. п.). б) Окраска кожных покровов над выпячиванием. Обращается внимание на наличие симптомов непроходимости кишечника и перитонеальных симптомов (см. соответствующие разделы).

Пальпация: а) характер поверхности выпячивания (гладкая, бугристая); б) консистенция грыжевого содержимого (мягкая, эластическая, плотная); в) наличие или отсутствие болезненности; в) вправимость (полная, частичная), урчание или "шприц-феномен" при вправлении. После вправления определяются размеры грыжевых ворот (в сантиметрах), форма их, симптом кашлевого толчка и его направление. Диафаноскопия при невправимых паховомошоночных грыжах.

Перкуссия: тупость, тимпанит над грыжевым выпячиванием. Аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов в грыжевом выпячивании и в брюшной полости.

Дополнительные исследования

1) Общий анализ крови и мочи. 2) Рентгеноскопия трудной клетки. 3) Рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера при ущемленных грыжах.). 4) У пожилых лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями – ЭКГ. 5) "симптом просвечивания" при невправимых паховомошоночных грыжах.

Дифференциальный диагноз

а) ущемленной грыжи - с невправимой грыжей.

б) ложное ущемление - с ущемленной грыжей.

в) ущемленную грыжу - с копростазом.

г) ущемленную бедренную грыжу – с ущемленной паховой грыжей, с паховым лимфаденитом, липомой, холодным абсцессом.

Клинический диагноз.

В нем должны быть отражены:

наличие или отсутствие осложнений (неосложненная, невправимая, ущемленная);

происхождение – врожденная или приобретенная, послеоперационная, рецидивная;

локализация грыж (паховая, пахово-мошоночная, пупочная, срединная, запирательная, промежностная и т. д.). При паховых грыжах – косая или прямая.

• Дифференциальная диагностика: при невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении следует считать грыжу ущемленной и оперировать пациента в экстренном порядке.

• При паховом лимфадените воспаленные, болезненные лимфоузлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожа над ними гиперемирована. Однако клинические признаки развиваются постепенно, более длительно, отсутствует клиника кишечной непроходимости.

• Ущемление паховой грыжи происходит в основном в наружном отверстии пахового канала. Ущемление во внутреннем отверстии пахового канала бывает редко и носит характер пристеночного ущемления.

• У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.

• Постоянен с-м Барышникова – возникновение и ли усиление боли в обл. грыжевых ворот во время поднятия вверх вытянутой ноги на стороне ущемления за счет сокращения сухожилий и мышц окружающих грыжевые ворота.

Ущемление кишечной петли одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Поэтому наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдаются схваткообразные боли в животе, его ассиметрия, усиление кишечной перистальтики с металлическим оттенком и шум падающей капли (с-м Спасокукоцкого), шум плеска (Склярова), с-м Обуховской больницы, с-м Валя. Общее состояние в первые 2 часа остается удовлетворительным, затем особенно если ущемлена кишка, резко ухудшается. Становятся отчетливее проявления кишечной непроходимости и перитонита.

• Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна.

• Необходимо учитывать анамнез, наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимая. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует сильное физическое напряжение.

• При осмотре необходимо осмотреть «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.

• Необходимо помнить о первично ущемленных грыжах – грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент их первоначального появления.

• При осмотре грыжевое выпячивание как правило хорошо заметно, не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации резко напряжено и болезненно. В ранней стадии, до появления грыжевой воды выявляется тимпанит при перкуссии грыжевого выпячивания, которым позднее сменяется тупым перкуторным звуком. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Наличие кишечной непроходимости при ущемленной грыже может быть установлено при обзорной рентгенографии – обнаружение чаш Клойбера.

При невправимой грыже выпячивание не напряженное, малоболезненное, хорошо передает кашлевой толчок.

Принципы хирургической тактики при ущемленных вентральных грыжах

Лечение:

1. Диагноз « Ущемленная грыжа» является показанием к экстренной операции.

2. Больные с большими сроками ущемления и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в ОРИТ для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция.

2.1. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно с ответственным хирургом и анестезиологом.

2.2. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

3. Анестезия общая.

3.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.

3.2. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

4. Интраоперационная диагностика и тактика.

4.1. До рассечения ущемляющего кольца вначале вскрыть грыжевой мешок, сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?), удерживая ущемленный орган, рассекается ущемляющее кольцо.

4.2. Убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли ( помнить о ретроградном ущемлении «соединяющей» петли, находящейся в брюшной полости).

4.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов. При наличии в мешке петли кишечника оценить ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника находящихся в брюшной полости.

4.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (при подозрении на ложное ущемление при «остром животе»?).

4.5. Объем операции определить состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишки, сальник) произвести его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот.

4.6. При некрозе ущемленных органов: из герниотомного доступа допустима резекция пряди большого сальника, аппендэктомия (при наличии вторичных воспалительных изменений в ущемленном червеобразном отростке), после чего производят пластику грыжевых ворот.

4.7. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а так же при ущемленной бедренной резекция выполняется из герниолапаратомного доступа, затем производится закрытие грыжевых ворот.

4.8. При флегмоне грыжевого мешка вначале выполняется лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция ущемленных органов со стороны брюшной полости, после чего производится герниотомия, удаление участков некротизироанных органов, санация раны. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Кожную рану тампонировать с раствором антисептика.

4.9. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

4.10. При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции.

4.10.1. При небольших грыжевых воротах производится их пластика.

4.10.2. При больших дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание только кожи.

5. Виды пластик брюшной стенки.

5.1. При косых паховых грыжах.

5.1.1. У молодых по Жерару – Спассокукоцкому со швами Кимбаровского.

5.1.2. При рецидивных грыжах – по Постемскому-Бассини (у больных старше 60 лет)

5.2. При прямых паховых грыжах по Кукуджанову или Бассини

5.2.1. При небольшой давности ущемления и отсутствии некроза ущемленного органа возможна пластика по Лихтенштейну.

5.3. При бедренных грыжах по Руиджи-Парлавеччо.

5.4. При пупочных грыжах

5.4.1. При грыжах небольших размеров по Мейо

5.4.2. При грыжах больших размеров по Сапежко

5.5. При грыжах белой линии живота и при послеоперационных вентральных грыжах – пластики местными тканями.

1. Постельный режим 2 суток при активности в постели.

2. Стол – общий.

3. Ненаркотические анальгетики в течение 3-5 суток. Кетонал 2 мл. внутримышечно 3 раза в сутки.

4. При больших послеоперационных вентральных грыжах – наркотические анальгетики: Промедол 2% - 1 мл подкожно 3 – 4 раза в сутки.

5. Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 — 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в

1 р/с

Цефотаксим 1 — 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в

1 р/с или

Цефотаксим 1 — 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 — 2 р/с

или Ципрофлоксацин — 0,6 г

в/в 2 р/с

+

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

в/в 4 р/с

Меропенем 1 г

в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

2 — 4 г

в/в 2 р/с

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

в/в 2 р/с

+

Цефепим 1 — 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 — 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 — 4 г

в/в 2 — 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 — 2 р/с

Ципрофлоксацин

0,4 — 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

2 — 4 г

в/в 2 р/с

Имипенем 0,5 г

в/в 4 р/с

Меропенем 1 г

в/в 3 р/с

Эртапенем 1 г

в/в 1 р/с

Моксифлоксацин 0,4 г

в/в 1 р/с

Цефепим 1 — 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 — 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 — 4 г

в/в 2 — 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 — 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

— 0,6 г в/в 2 р/с

+

Метронидазол 0,5 г

в/в 3 р/с

Ванкомицин 1 г

в/в 1 р/с

+

Амикацин 15 — 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

2 р/с

5.1. Однократно, одновременно с премедикацией у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии и некроза внутренних органов.

5.2. У больных старческого возраста, больных с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением 3 степени, при рецидивных послеоперационных, больших паховомошоночных грыжах, при некрозе внутренних органов без перитонита, в течение 3-5 суток,

6. Антибактериальная терапия показана при некрозе внутренних органов с развитием перитонита, при флегмоне грыжевого мешка.

7. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины (Клексан 0,2 мл п/к один раз в сутки), в течение 5 дней.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.

Это основной принцип лечения данной категории больных.

Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Насильственное вправление грыжи недопустимо.

Оно может привести к кровоизлияниям, перфорации кишки, разрыву брыжеки, тромбозу сосудов, к мнимому вправлению грыжи

Мнимое вправление. Под «мнимым» вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.