Способы укрепления задней стенки пахового канала.

Способ Бассини — классический способ, имеющий множество модификаций. Под семенным канатиком накладывают швы между краем прямой мышцы с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка — один-два шва и внутрен­ней косой и поперечной мышцей, а также по поперечной фасции, с одной стороны, и паховой связкой — с другой. Этот прием полностью ликвидирует паховый промежуток, являющийся задней стенкой грыжевого канала — пять-шесть швов. На вновь сформированное ложе укладывают семенной канатик и поверх него ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Кукуджанова — используется также для пластики прямых грыж и рецидивных. Швы накладывают между:

а) влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера — три-четыре шва на протяжении 3—4 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, не допуская их сдавливания — этим приемом создается дно пахового канала;

б) соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фас­ции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой.

Рис. Способ укрепления передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.

а б

Рис. Пластика пахового канала по Бассини – подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке (а) и наложение швов на апоневроз (б).

Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Эта пластика может быть применена при всех сложных паховых грыжах и считается более надежной.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче, чем у мужчин, значительно уже кольцо пахового канала, паховый промежуток выражен незначительно — низкий. Тесно прилегают к паховой связке нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Во время пластики у женщин наружное кольцо пахового канала закрывают наглухо, тем самым добиваясь полного закрытия пахового промежутка и исключая рецидив заболевания.

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении могут привести к рецидиву заболевания, а также представлять угрозу для жизни больного.

Рис. Пластика пахового канала по способу Кукуджанова: а – подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок; б – укреплена задняя стенка пахового канала.

При паховой герниопластике по Лихтенштейну медиальный край сетки подшивают к поперечной фасции, латеральный – к пупартовой связке, и к лонному бугорку. В другой модификации сетку подшивают к передней поверхности поперечной фасции. В обоих случаях операция обеспечивает основной принцип грыжесечения – выполнение пластики без натяжения тканей.

При пластике паховых грыж возможно применение эндоскопической техники оперативного лечения.

Бедренные грыжи

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее слабым отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе и ограниченное медиально лакунарной связкой (Жимбернатова), спереди – паховой связкой, сзади Куперовой связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

• Бедренный канал возникает при образовании грыж. Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо, наружное отверстие – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена).

Клиника, диагностика бедренных грыж.

• При типичных бедренных грыжах характерно полусферическое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба, небольших размеров, располагающееся ниже пахового сгиба.

• Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается выше паховой связки.

Дифференциальный диагноз.

Липомы подкожной клетчатки дольчатые при пальпации, подвижны и не связаны с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал, однако операция при этом однотипная.Увеличенные лимфатические узлы – при захватывании и подтягивании пальцами определяется отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозное расширение в обл. устья большой подкожной вены крайне редко. Венозный узел синего цвета, очень мягкий при пальпации, исчезает при пережатии вены ниже его.

Лечение.

Бедренные способы – подход к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия.

Способ Бассини. Операции выполняются под местной анестезией. Применяется вертикаль­ный разрез длиной 8-10 см, либо параллельно паховой связке тотчас ниже. Обнажает паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Следующий этап – выделение грыжевого мешка. При выделении оболочек грыжевого мешка, используя гидропрепаровку в области шейки мешка, следует остерегаться повреждения бедренной вены (прокол вены, раз­рыв стенки вены, который может привести к массивному кровотечению). Может произойти ранение мочевого пузыря. Дефект можно ушить двухрядным кетгутовым швом и произвести катетеризацию на 2-3 сут.

После вскрытия грыжевого мешка внутренности вправляют в брюшную полость. Если это вызывает затруднения, приходится рассекать лакунарную связку. Этапы обработки грыжевого мешка и его культи те же, что и при паховом грыжесечении. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают кисетчым швом изнутри.

Перед началом пластики необходимо очистить от клетчатки паховую верхнюю лонную и лакунарную связки и обязательно выделить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной.

Для ликвидации грыжевых ворот сшивают паховую и лонную связки, при этом необходимо следить за тем, чтобы не сдавить бедренную вену — используется два-четыре шва. Второй ряд швов накладывается между сер­повидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Ошибками во время опе­рации являются оставление длинной культи грыжевого мешка, неполная ликвидация бедренного канала паховой связки не с лонной, а с гребешко­вой мышцей. В данном случае высока вероятность рецидива грыжи.

Паховый способ. Способ Руджи-Парлавеччио — основной радикаль­ный способ операции при бедренной грыже. При этом доступ к бедренному каналу осуществляется через паховый канал. Рассекают переднюю стенку пахового канала (поперечную связку), проникая в предбрюшинное прост­ранство. Из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают его и отсекают

Рис. Способ Руджи-Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.

Тщательно освобождают от жировой клетчатки: вверху — край пахо­вой связки, внизу — лонную куперову связку, медиально — лакунарную (Жимбернатову) связку, латерально выделяют бедренную вену.

Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Способ Райха (Reich)

Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, что края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых шелковых швов впереди семенного канатика.

Пупочные грыжи

Чаще возникают у женщин.

Грыжи пуповины – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у детей.

Пупочные грыжи у взрослых.

Выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Клиника не вызывает затруднений диагностики, ввиду характерного выпячивания в области пупка.

Грыжи белой линии живота.

Локализуются в верхней эпигастральной части белой линии живота.

Пальпацию производят в горизонтальном паложении больного, который лежит приподнявшись на локтях. Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться общими симптомами: боли в эпигастрии, диспепсия.

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождаются подкожным разрывом фасций, мышц, апоневроза. Образуется грыжа с типичными для нее симптомами.

Послеоперационные грыжи – частой причиной возникновения являются эвентрации, нагноения послеоперационной раны, снижение репарации, прорезывание швов наложенных на переднюю брюшную стенку в результате пареза кишечника, кашля.

Послеоперационные нвропатические грыжи возникают в результате пересечения нервных стволов во время операции. Денервированные участки мышц подвержены дистрофическим изменениям проявляется пролабированием обширных участков брюшной стенки.

Для определения истинных размеров грыжевых ворот осмотр следует проводить в положении пациента лежа на спине, опираясь на локти с приподнятой головой.

Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных выпячиваний в стороне от основного.Часто добавочные грыжи удается обнаружить интраоперационно при пальпации брюшной стенки изнутри. Выраженность клинических проявлений послеоперационных грыж зависит как правило от их величины. Постоянными жалобами с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами являются хронические запоры.

• Оперативное лечение.

• Оптимальным сроком лечения п/о грыжи считается 6-12 месяцев после первой операции

• Оперативный доступ производится окаймляющим разрезом с иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.

• Важным моментом является мобилизация и иссечение рубцово-измененных краев грыжевых ворот. Это необходимое условие для профилактики рецидивных грыж.

При малых размерах послеоперационных грыж возможно выполнение пластики аутопластическим методом с использованием собственных фасциально-апоневротических и мышечно-апоневротических пластик.

Ущемленные грыжи

• Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

• Механизм ущемления бывает различным: чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренних органов. Затем грыжевые ворота сокращаются до своих обычных размеров – эластическое ущемление.

• Каловое ущемление – чаще у пожилых больных. В петле кишки в грыжевом мешке постепенно скапливается все больше содержимого, которым сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое.

• Пристеночное ущемление – в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю.

• Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, нет клиники кишечной непроходимости. Чаще встречается при бедренной грыже.

• Ретроградное ущемление (hernia Maydl) – в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке кишки, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости .

• Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

• При многокамерных грыжах ущемление может произойте не в области мышечно-апоневротического дефекта, а в одной из камер грыжевого мешка. При этом остальное содержимое грыжевого мешка будет легко вправляться (симптом частичной вправимости ущемленной грыжи).