О несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы Гособразования ссср (составляется в 4 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _________________________________________

2. Адрес учреждения__________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____________

4. Пол «женщина», «мужчина» (подчеркнуть)__________

5. Возраст (год, месяц, день рождения)_____________________

6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывает­ся) пострадавший ______________________________ __

7. Место происшествия несчастного случая____________

8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспи­тателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж__________________________

(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте___________________

(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в___часов_____числа ______месяца_________года

11. Вид происшествия_________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая___________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполне ния	Исполни тель	Отметка о выполнении

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности

_____________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

Акт составлен в____часов___числа

_____месяца____года

Председатель комиссии (должность)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы (посещения учреждения) с по	Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

17.1. Исход несчастного случая _____________________________________________

(пострадавший выздоровел,

_________________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

Руководитель учреждения

(подразделения)

____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

«_____»_____________________

Приложение 7