- •Глава 9. Репродуктиваная система человека в онтогенезе.
- •9.2. Репродуктивная система плода и факторы риска
- •9.3. Репродуктивная система новорожденных и факторы риска
- •9.4. Репродуктивная система в пубертатный период и факторы риска
- •9.5. Репродуктивная система женщины и факторы риска.
- •9.6. Репродуктивная система мужчины и факторы риска.
- •9.7. Репродуктивная функция в пожилом возрасте и в старости, факторы риска
9.7. Репродуктивная функция в пожилом возрасте и в старости, факторы риска
Анатомофизиологические особенности. Репродуктивная функция женщины. У женщин менопауза начинается ступает в среднем от 48 до 52 лет. Климакс развивается на фоне понижения гонадной функции. В 1012 лет масса яичников составляет порядка 2530 г, после 60 лет она понижается до 35 г. В яичниках разрастается соединительная ткань, склерозируются питающие их сосуды сосуды, появляется тенденция образования кист в строме женских половых желез. У пожилых женщин в яичниках прогрессивно сокращается общее количество первичных фолликулов после окончания очередного менструального цикла. Кроме того, в пожилом возрасте постепенно сокращается число фолликулов, которые начинают расти в начале каждого цикла. Механизм этого тормозящего процесса вызван возрастным понижением чувствительности структур фолликулов к гонадотропинам, а не снижением концентрации гормонов в плазме крови у женщины. Поскольку в каждом последующем менструальном цикле в яичниках у женщины развивается все меньшее количество фолликулов, то это вызывает уменьшение секреции эстрогенов (прежде всего эстрона), которые секретируют растущие фолликулы. Тем не менее, уровень эстрона в плазме крови у пожилых женщин не снижается, так как он образуется в результате превращения из андростендиона.
Факторы риска (эмоциональный стресс, травмы, хирургические вмешательства) могут в период менопаузы вызвать маточные кровотечения в связи с тем, что функциональная нагрузка на кору надпочечников усиливает в ней образование андростендиона. Последний, как известно, превращается в эстрон, который способно вызвать реакцию отторжения слизистой оболочки матки.
Ановуляторные циклы являются первым признаком инволюции гонадной функции у женщины; они возникают в результате недостаточной концентрации в плазме крови эстрадиола. В таких случаях, гормон не способен поддерживать на нормальном уровне положительную обратную связь секреции гонадолиберина в гипоталамусе и, в результате, отсутствует овуляция в яичниках. Ановуляторный цикл не приводит к образованию в яичнике желтого тела, что, в свою очередь, не ведет к секреции в организме пожилой женщины прогестерона. Изменяется эстрогенпрогестероновое равновесие: менструальные кровотечения на низком фоне эстрогенов, и/или имеет место недостаточное циклическое развитие эндометрия; происходит задержка воды и солей в организме, что повышает сократительную способность миометрия и сопровождается болезненными менструациями.
Снижение секреции в яичниках эстрогенов ниже 710 мкг/сутки вызывает аменорею с одновременным истощением запаса фолликулов. Кроме того, низкий уровень эстрогенов в плазме крови через отрицательную обратную связь ведет к повышению секреции гонадотропинов (фоллитропина в десять , а лютропина в четыре раза больше, чем в периоде зрелости). Высокая концентрация гонадотропинов вызывает характерную симптоматику менопаузы ощущение прилива крови с возникновением периодически потоотделения. Интенсивность падения эстрогенов у женщин разная, поэтому отмечается и различная интенсивность симптоматологии менопаузы.
Климакс следует рассматривать как период перехода женского организма к старости. Психоэмоциональные переживания в этот период исключительно велики (нередко возникает апатия, понижается способность концентрировать внимание, выполнять интенсивные умственные операции, повышается утомляемость, проявляется аффективная неустойчивость). Психо-аффективные реакции обусловлены страхом потери физической привлекательности, утратой плодовитости, увеличением риска появления сердечно-сосудистых и других нарушений в физиологических системах.
Психоэмоциональному состоянию женщины соответствуют морфологические изменения в ее репродуктивной системе. Так, к 50 годам на 53% уменьшается масса матки, содержание коллагена и эластина в ее тканях сокращается соответственно на 61% и 44%. Для этого возраста характерны простая атрофия слизистой оболочки матки (порядка 8%), кистозная атрофия (до 76%), гиперплазия слизистой (порядка (16%).
Недостаток эстрогенов у женщины в пожилом возрасте вызывает медленную и прогрессивную атрофию наружных половых органов и изменение вторичных половых признаков. Уменьшается масса молочных желез, в них сокращается число железистых ацинусов и укорачиваются молочные протоки. В организме происходят сопутствующие изменения: остеопороз (преимущественно поражается позвоночник сокращается длина тела на 23 см между 6585 годами, возникает предрасположенность к переломам костей); атеросклероз, в частности, коронарных сосудов. Однако указанные изменения не являются результатом снижения концентрации в плазме крови у женщин только эстрогенов, скорее это результат общей инволюции репродуктивной системы и ее функции. Репродуктивная система женщины прекращает свою функциональную активность в среднем к 60-65 годам. Процессы инволюции обозначаются термином “климакс”. Наиболее четкие изменения в репродуктивной системе отмечаются от 45 лет до менопаузы. После менопаузы процессы инволюции репродуктивной системы продолжаются до смерти женщины. При этом процессам инволюции репродуктивной функции свойственна гетерохронность: первоначально инволюционирует генеративная, а позднее менструальная функции. В основе механизма инволюции репродуктивной системы лежат процессы снижения чувствительности структур гипоталамуса к эстрогенам, а также уменьшение количества рецепторов эстрадиола в гипоталамусе, гипофизе и тканяхмишенях. Все эти процессы нарушают механизм отрицательной обратной связи, вызывая повышенное выделение гонадотропинов в аденогипофизе. Содержание в плазме крови фоллитропина достоверно повышается у женщин с 40 лет, а лютропина с 45 лет. После менопаузы (примерно после 50 лет) концентрация лютропина возрастает в среднем в три раза, а фоллитропина почти в 14 раз относительно секреции этих гормонов в репродуктивный период. Повышенная концентрация этих гормонов в плазме крови у женщины вызывает вегетативную симптоматику климактерического периода.
Старение органов репродуктивной системы у женщины начинается до климактерического периода и прогрессивно нарастает от его начала к менопаузе. В предменопаузальном периоде в фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и текаклеток, секретирующих стероиды. В строме яичников процессы атрофии идут медленнее, поэтому она сохраняет свою гормональную активность (секреция андрогенов, в меньшей степени тестостерона). Подобные гетерохронные сдвиги в гормональном статусе женщины приводят к нарушению положительной обратной связи, влияющей на овуляторный выброс лютропина и фоллитропина. В результате нарушается процесс овуляции. Развивается недостаточность желтого тела со снижением синтеза прогестерона. Дефицит прогестерона является основной причиной появления дисфункциональных маточных кровотечений.
Склерозирование сосудов эндометрия и разрастание его базального слоя нарушают процессы функционального отторжения слизистой оболочки. В этих условиях в пожилом возрасте нарастет гиперплазия слизистой оболочки матки. В постменопаузальном периоде жизни в репродуктивной системе женщины процессы инволюции репродуктивной системы протекают более интенсивно на фоне низкой секреции эстрадиола.
В позднем старческом возрасте у женщины исчезает дифференцировка слизистой оболочки матки на базальный и функциональный слои. Цилиндрический эпителий заменяется на кубический, в слизистой образуются кисты, полипозные выросты, аденоматозные гиперплазии. Гладкая мышечная ткань миометрия атрофируется и ее место занимает соединительная ткань. Размеры матки уменьшаются. Цилиндрический эпителий труб теряет реснички, атрофируются ткани стенок влагалища, в них уменьшается количество эпителиальных слоев.
Яичники уменьшаются в размерах, происходит атрофия фолликулов. Полная дегенерация фолликулов происходит через 35 лет после завершения климактерического периода. Остальные растущие, затем дегенерирующие фолликулы могут сохраняться до глубокой старости. В корковом и мозговом веществе яичников разрастается соединительная ткань. Стенки кровеносных сосудов склерозируются, обызвествляются. Яичники сморщиваются, превращаются в плотные фиброзные пластинки. В матке происходят структурные изменения, в частности, в эндометрии: гиперплазия его базального слоя и склерозирование стенок кровеносных сосудов затрудняет отторжение функционального слоя. Происходит гиперплазия слизистой оболочки матки. Матка становится маленькой, плотной, полость матки сужается, особенно в области канала шейки. В результате атрофических процессов в маточных трубах они становятся короткими, узкими, тонкими. Цилиндрический эпителий теряет реснички, уплощается. Происходит атрофия тканей стенок влагалища. Количество слоев эпителиальных клеток уменьшается.
В молочных железах в период менопаузы происходят гипотрофические изменения альвеол и молочных ходов. Соски уплощаются, железы меняют форму.
Репродуктивная функция мужчины. Основные функции яичек сперматогенез и инкреторный процессы сохраняются у мужчин до пожилого возраста. Процесс старения репродуктивной функции у мужчин зависит от интенсивности секреции половых гормонов, содержания в плазме крови специфических связывающих эти гормоны белков, скорости инактивации мужских половых стероидов, а также от функции отрицательной обратной связи в системе гипоталамусгипофиз мужские половые железы.
Прежде всего, в пожилом возрасте у мужчины снижена чувствительность тканеймишеней к половым гормонам. Вместе с тем, у мужчин пожилого возраста достоверно не отмечается уменьшения массы яичек. В большей мере развиваются процессы гипотонии яичек, в том числе гипотонии гладких мышц семявыводящих путей. Процесс образования сперматозоидов в канальцах яичек у старых людей не нарушается, но происходит снижение плотности сперматозоидов. У мужчины старше 60 лет этот показатель уменьшается примерно на 30%., а к 80 годам на 50% относительно половозрелого периода жизни. Эти процессы связаны с некоторым изменением в морфологической структуре яичек (утолщение канальцевых стенок за счет отложения соединительной ткани в базальную мембрану, что вызывает снижение деятельности зачаткового эпителия и др.).
У мужчин пожилого возраста существенно удлиняется время развития полового возбуждения, ослабевает процесс семяизвержения, уменьшается степень оргазма. Нередко эти процессы обусловлены не уровнем гормонов в крови, а связаны с атеросклеротическими изменениями в сосудах органов репродукции. В процессе старения мужского организма происходит гиперплазия предстательной железы. Причем после 50 лет у мужчин частота гиперплазии этой железы увеличивается на 3060%. Дифференциация, рост и сохранение функций предстательной железы контролируется тестостероном. Метаболитами тестостерона в предстательной железе являются дегидротестостерон и андростендиолы. При гиперплазии предстательной железы концентрация этих метаболитов возрастает примерно 45 раз относительно нормы, что вызывает более быструю инактивацию мужских половых гормонов у лиц пожилого возраста.
В мужском организме отсутствует процесс эквивалентный климаксу женского организма, а также не наблюдается возрастная инволюция сперматогенеза. У половины мужчин старше 70 лет сперматогенез продолжается при обычном количестве аномальных сперматозоидов. Тем не менее, репродуктивная функция мужчин все-таки затухает после 70 лет. Это обусловлено следующими факторами. Гистологически в тестикулах старых людей отмечается перестройка семенных канальцев; в них преобладают сустентоциты с обильными жировыми включениями и мелкие сперматогонии. В следствии разрастания соединительной ткани уменьшается просвет извилистых семенных канальцев; утолщаются их базальные мембраны, склерозируются наружные оболочки. Средняя масса предстательной железы по мере старения возрастает, достигая 20 г к 60 годам. Старческие изменения семенных пузырьков и выносящего протока проявляются в виде атрофии эпителия, гладкой мускулатуры и увеличения соединительной ткани в подслизистой оболочке.
Женские и мужские половые гонады имеют значительный функциональный запас, поэтому их инволюция происходит медленно (1020 лет). При этом инволюция репродуктивной функции у мужчин и женщин развивается с различной интенсивностью: быстрее у женщин и медленнее у мужчин.
Факторы риска. Беременность в позднем возрасте. Мышечный слой матки во время беременности и родов у первородящих женщин в возрасте 41 года и старше по сравнению с миометрием матки первородящих женщин 31-летнего возраста характеризуется более развитой соединительнотканной стромой, меньшим количеством эластичных структур. У женщин в старшем возрасте в соединительнотканной строме матки преобладают коллагеновые волокна, стенки сосудов подвергаются склерозу, нередко облитерируются просветы артерий. Эти возрастные изменения в определенной степени выражены и в шейке матки. В связи с ригидностью тканей родовых путей у женщин указанной возрастной группы во время родов могут наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности. Однако наряду с увеличением соединительной ткани в миометрии и деструктивными изменениями мышечных клеток в матке сохраняются явления их регенерации.
Возрастные изменения стенки матки понижают способность ее нервномышечного аппарата к восприятию раздражений, что приводит к развитию некоординированных, аритмичных и болезненных схваток (дискоординированная родовая деятельность).
Возникновение патологических изменений в плаценте у первородящих женщин старшего возраста связано не столько с возрастом, сколько вызвана возрастной инволюцией репродуктивной функции и учащающимися с возрастом сопутствующими беременности заболеваниями – ревматизмом, токсикозом и др. Однако, если учесть, что с возрастом нарастают деструктивные процессы в мышцах и сосудах матки, то целый ряд изменений в плаценте (изменение формы и величины плаценты, изменение архитектоники сосудистой сети и др.) у здоровой первородящей женщины старшего возраста обусловлены нарушениями кровоснабжения и обмена веществ в мышце и сосудах маточной стенки. Особенно это четко проявляется у женщин в возрасте 40 лет и старше.
При сопоставлении основных показателей исхода родов для плода у первородящих старшего возраста выявлено, что асфиксия, мертворождаемость, ранняя и перинатальная смертность примерно в 3 раза выше у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, чем у здоровых женщин того же возраста (Табл. 9-5).
Таблица 9-5.
Основные показатели исхода родов для плода у здоровых первородящих женщин с отягощенными акушерскогинекологическим анамнезом в зависимости от возраста
Нозологические формы |
Здоровые первородящие (%) |
Первородящие с отягощенным акушурско гинекологическим анамнезом (%) | |||
|
Старшего возраста |
Моложе 30 лет |
Старшего возраста |
Моложе 30 лет | |
Асфиксия новорожденных |
4,79 |
4,9 |
14,23 |
13,66 | |
Мертворождаемость |
1,54 |
1,37 |
4,59 |
3,01 | |
Ранняя смертность новорожденных |
0,49 |
0,84 |
1,48 |
1,37 | |
Перинатальная смертность |
2,03 |
2,21 |
6,07 |
4,38 |
С другой стороны, у здоровых первородящих женщин существенных различий указанных показателей в зависимости от возраста не выявлено. Следовательно, исход родов для детей здоровых первородящих женщин в зависимости от возраста определяется отягощающими факторами беременности (отягощенный анамнез, гормональные нарушения, сопутствующие и перенесенные заболевания). Среди первородящих моложе 30 лет с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом показатели детской патологии ниже, чем у женщин старшего возраста. Таким образом, у первородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом возраст в определенной степени оказывает влияние на исход родов для детей.
У женщин в возрасте 30 лет и старше неблагоприятное течение беременности связано с низкой чувствительностью рецепторов мышечных клеток матки к гормонам и биологически активным веществам, с повышением активности питоциназы (фермента, разрушающего окситоцин) и холинэстеразы.
Особенностью течения родов у пожилых первородящих женщин является также довольно частое возникновение аномалий родовой деятельности (слабость, дискоординация и пр.).Эти аномалии у данного контингента женщин могут возникать в силу следующих причин: понижение чувствительности подкорковых (гипоталамических) нервных образований к гормонам; снижение интенсивности рефлекторной ответов при участии спинного мозга; слабая возбудимость нервномышечного аппарата матки; низкая концентрация в плазме крови высокоактивных фракций эстрогенных гормонов (в частности, эстрадиола).
Учитывая возможность осложнений течения родов у первородящих женщин старшего возраста, необходимо проводить у них мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности (создание витаминногормональнокальциевого фона к началу родовой деятельности, применение спазмоанальгетических препаратов, своевременная родостимуляция).