9.5. Репродуктивная система женщины и факторы риска.

Анатомофизиологические особенности. Функциями яичников у взрослой женщины являются овогенетическая (развитие зрелой яйцеклетки) и эндокринная (создание гормональных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки).

Овогенетический цикл в яичниках представлен процессами роста и созревания фолликула, овуляцией, развитием и регрессией желтого тела. Цикл длится примерно 4 недели и регулируется гипоталамусом. С первого овогенетического цикла в яичниках девушек возобновляется развитие половых клеток, заторможенное на определенном этапе эмбриогенеза. При рождении девочки в ее яичниках содержится примерно 2 млн. яйцеклеток, затем их количество уменьшается, а весь период плодовитости женщины составляет примерно 450500 яйцеклеток. В женском организме таким образом имеется большой промежуток времени от начала мейоза в оогониях (период зародышевой жизни) до завершения первого мейоза, который осуществляется в течение всего периода функционирования репродуктивной системы женского организма. В течение этого длительного периода в яйцеклетках могут возникать генные или хромосомные мутации. Именно по этой причине при беременности в позднем возрасте может происходить частое кистовидное перерождение хориальных ворсин или рождение детей с синдромом Дауна.

Фолликулярный рост первичных фолликулов (диаметр порядка 45 мкм) начинается к концу предыдущего менструального цикла. Быстро протекают стадии метафазы, анафазы, телофазы и образование овоцита II порядка. Повторный мейоз за несколько минут достигает стадии метафазы, которая заканчивается после овуляции в присутствии семенной жидкости. Сначала рост охватывает несколько фолликулов, но окончательного развития достигает только один фолликул. В фолликуле дифференцировано два слоя: внутренний или зернистый (соприкасается с овоцитом) и внешний (тектальный). Эта структура называется вторичным фолликулом. Вторичный фолликул растет за счет увеличения объема овоцита и деления клеток зернистого слоя и оболочки. Зародышевая клетка окружается гиалиновой или блестящей оболочкой, содержащей значительное количество сиаловой кислоты. Рост клеток зернистого слоя сопровождается вакуолизацией и образованием внутри фолликула полости. Кровеносные сосуды прорастают из стромы яичников и распределяются между тектальными клетками. Фолликул при диаметре 4 мм растет по направлению к периферии яичника. Зрелый фолликул яичника фолликул Граафа.

Овуляция выделение из зрелого фолликула яйцеклетки в результате разрыва его стенки. Факторы овуляции: воздействие гонадотропинов перед овуляцией вызывает гиперемию яичников и, как следствие, рост внутрияичникого давления. В результате происходит деполимеризация мукополисахаридов в стенке фолликула, а непосредственно перед овуляцией прекращается синтез гиалуроновой и хондроитинсерной кислот. Процесс овуляции начинается с диссоциации зачаточного эпителия на поверхности яичника. В эпителиальный дефект выпячивается зернистая ткань и фолликул разрывается: резко падает внутрифолликулярное давление, из фолликула выходят внутрифолликулярная жидкость и яйцеклетка.

Зернистый слой приобретает складчатую структуру, сокращаются фолликулярные стенки. Разрывы сосудов обусловливают межклеточное кровотечение и фолликулярное отверстие закупоривается фибринной пробкой.

На месте лопнувшего фолликула начинает развивается желтое тело с того, что тектальные лютеинизированные клетки, а, в меньшей степени, зернистые клетки наполняются жирами. Через три дня после овуляции в зернистый слой проникают сосуды и клетки этого слоя резко увеличивают свои размеры. На восьмой день желтое тело достигает зрелости: зернистый слой имеет предельную толщину, клетки вакуолизированы. Такое образование называется прогестативным телом. В период беременности это образование называется гестативным телом. Если беременности не наступает, то прогестативное тело после овуляци регрессирует на 1012 день.

Инкреторный цикл яичников связан с эндокринной функцией фолликулярного отдела (выделяет эстрогены), желтого тела ( выделяет прогестерон) и стромы (выделяет андрогены). Предшественником синтеза стероидных гормонов является холестерин. Естественными эстрогенами являются 17 эстрадиол (основная секреторная форма), эстрон и эстриол (оба катаболиты). Основными плазматическими эстрогенами являются 17эстрадиол и эстрон.

Плазматический эстрадиол переносится глобулином, который имеет сродство также к тестостерону. Содержание в плазме крови транспортирующего стероиды глобулина при беременности и при применении противозачаточных средств с эстрогеном увеличивается в 58 раз.

Механизм действия экстрогенов связан с взаимодействием с белком индуцирующим депрессию генетического информации, кодированной в ДНК. В ответ синтезируется ДРНКм и повышается белковый синтез. В клеточной мембране и/или в цитозоле имеются специфические рецепторы, которые по структуре сходны с транспортирующим глобулином. Количество цитозольного рецептора максимальное в секреторной фазе менструального цикла и обратно пропорционально количеству свободных эстрогенов в крови. Цитозольный рецептор высокоспецифичен к эстрадиолу, который он после связывания переносит через ядерную мембрану. Далее гормон преобразуется в ядерный рецепторный комплекс, который либо переносится на негистоновый хроматиновый протеин, либо непосредственно управляет ДРНК.. Реакция на эстрадиол двухфазная: первичная, сигнальная или внегеномная и вторичная, связанная с изменением транскрипции генетической информации во вновь синтезированной ДРНКм под влиянием синтезированной эстрогеном полимеразы.

Функция женских половых гормонов: стимуляция роста фолликулов в яичниках и активности прогестативного тела; усиление в слизистой фаллопиевех труб пролиферативных процессов (гипертрофируют волосковые клетки, активируют тонус и число сокращений мышц труб, вызывают гиперплазию и гипертрофию мышц матки, а также повышают их возбудимость, увеличивают толщину слизистой оболочки за счет роста всех структурных элементов желез, стромы, сосудов, вызывают ороговение и шелушение эпителия влагалища с ростом в базальном слое числа митозов и накоплением гликогена). Вторичные половые признаки развиваются под смешанным действием эстро- и андрогенов. Метаболические эффекты эстрогенов проявляются в задержке натрия во внеклеточной среде и, как следствие, задерживается вода. Гормоны увеличивают синтез гормона роста (диабетогенный эффект), стимулируют синтез холестерина в ретикулоэндотелиальной ткани и одновременно вызывают липемию и холистеринемию (антитерогенное действие) в результате действия на липопротеины, переносящие холестерин в плазме. Поэтому у женщин более редки случаи инфаркта миокарда и других осложнений атеросклероза. Метаболические эффекты гормонов проявляются в распределении подкожножирового слоя типичного для женщин. Гормоны уменьшают выделение с мочой Са²⁺, активируют его фиксацию в костной ткани. Например, после менопаузы этим можно объяснить причину остеопороза. Кроме того, женские половые гормоны увеличивают трофику кожных покровов и слизистых оболочек, усиливая в них кровоток, а также угнетают эритропоэз, в результате снижения фиксации в организме железа.

Прогестерон является ингибитором овуляции в яичниках косвенно через торможение синтеза гипоталамусом либерина лютеинизирующего гормона, а прямо угнетая фолликулярный рост и разрыв стенки фолликула; ускоряет движение ворсинок клеток слизистой оболочки фаллопиевых труб в первые дни после овуляции; к концу периода развития желтого тела способствует выпадению ворсинок; повышает тонус гладких мышц перешейка фаллопиевых труб. Прогестерон играет важную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации яйцеклетки: эффект прогестерона обусловлен предварительным действием на слизистую оболочку матки эстрогенов; слизистая оболочка матки приобретает фестончатый вид расширяются железы слизистой оболочки, уменьшается толщина эпителия желез, вакуоли с гликогеном эпителиальных клеток направляются к полюсу просвета и частично выбрасываются в просвет желез; понижается сократимость матки, и одновременно понижается чувствительность мышечных волокон к окситоцину; прогестерон понижает секрецию слизи в шейке матки, за счет уменьшения содержания кислых мукополисахаридов, в результате понижается проникающая способность спермы; пролиферация и созревание эпителиальных клеток слизистой влагалища до стадии промежуточных клеток с последующим их отделением с обильным содержанием гликогена; пролиферация долек и ацинусов молочных желез; угнетает функцию щитовидной железы; в коре надпочечников является предшественником синтеза специфических гормонов. К метаболическим эффектам прогестерона относят изменение концентрации клеточной ДРНКм в слизистой оболочке матки и в печени (анаболический эффект), изменение теплового обмена через структуры гипоталамуса (увеличивает базальную температуру во второй половине овуляторных менструальных циклов). Во время полового цикла концентрация прогестерона прогрессивно возрастает от 4,7 мг/день (фолликулярная фаза) до 31,8 мг/день (половина лютеальной фазы). Метаболитом прогестерона является прегнандиол. В течение нормального менструального цикла с мочой выделяется 65,6 мг прегнандиола, из этого количества примерно 62,0% адренокортикального, а остальное яичникого происхождения. Именно последние дают колебания прогестерона в крови.

Андрогены (тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон) в организме взрослой женщины выделяют яичники, кора надпочечников и в период беременности послед. Гормоны переносятся в плазме крови протеинами. Андрогены в организме женщины являются обязательными предшественниками синтеза эстрогенов в яичнике и синтеза некоторых андренокортикоидов. Примерно 60% андрогенов в организме женщины кортикоидного, а 40% яичникового происхождения. Выделение андрогенов и продуктов их катаболизма осуществляется в основном с мочой: примерно 50% в виде нейтральных 17-кетостероидов. Их концентрация у взрослой женщины в моче колеблется от 5 до 15 мг/24 часа.

Физиологическое действие андрогенов в организме женщины: стимуляция развития яичников опосредованно через гипофизарную секрецию гонадотропинов ( введение в больших дозах вызывает атрофию яичников); уменьшают кровоснабжение миометрия; гиперсекреция андрогенов - приводит к вирилизации; угнетают пролиферацию протоков молочной железы; вызывают депрессию части генетической информации с образованием вновь РНКм и стимуляции белкового синтеза; антидиабетическое действие рост печеночного гликогенеза и уменьшение кетогенеза.

Нейрогормональная регуляция репродуктивной системы включает гипоталамо-гипофизарный контроль. Гипоталамус с наиболее четко дифференцированными супраоптическим и паравентрикулярным ядрами имеет множественные афферентные (с лимбической системой) и эфферентные связи (передние ядра таламуса, ретикулярная формация среднего мозга, задняя доля гипофиза) с другими областями мозга. В общем, взаимодействие гипоталамуса с другими отделами ЦНС имеет следующие звенья:

преоптическая зона передает гипоталамусу информацию от других структур ЦНС;

координация нейроэндокринной функции с отдельными нейровегетативными функциями;

структуры, контролирующие ритмичность или периодичность секреции отдельных гормонов (гипоталамические часы);

хеморецепторные отделы, состоящие из стероидочувствительных нейронов.

В ответ на действующие стимулы пептидергические нейроны синтезируют, накапливают и выделяют гипоталамические гормоны (либерины). Лютропин выделяется в пептидергических нейронах медиального бугра и регулирует базальный уровень гонадотропинов. Нейроны медиального и переднего гипоталамуса выделяют гормон под влиянием высших отделов ЦНС, вызывая преовуляторный пик лютропина. Лютропин фиксируется на специфических рецепторах гонадотропных клеток гипофиза, что вызывает выделение секреторных гранул гонадотропина в кровь с участием вторичного посредника цАМФ. При этом концентрация цАМФ возрастает, а эффект протекает нормально в присутствии ионов Са²⁺. Выделение лютропина пептидергическими нейронами регулируется концентрацией эстрогенов в плазме через гипоталамические цитозоловые хеморецепторы посредством механизма отрицательной обратной связи. На этот механизм наслаивается положительная обратная связь (доовуляторная стадия полового цикла). Механизмы обратной связи осуществляется через моноаминергические нейроны при участии медиатора допамина. Пролактин аденогипофиза выделяется под контролем двух гормонов гипоталамуса: пролактолиберина и пролактостатина. Гипоталамическая стимуляция секреции пролактина обеспечивается серотонинергической, а торможение, скорее всего, допаминергической системами. Естественным стимулятором секреции пролактина является раздражение рецепторов кожи сосков во время кормления.

Интегративные механизмы регуляции. Гипоталамус непосредственно контролирует половой цикл у женщины. Синхронизация процессов протекающих в этот период с факторами внешней среды и суточными колебаниями осуществляется при участии лимбической системы. Нейронные цепи лимбической системы способны длительно сохранять возникшее возбуждение (эмоциональный лимбический круг и др.), что составляет основную функциональную черту этого образования. Основную функцию в организации целостного поведения выполняют нейронные круги миндалины и перегородки. Миндалина участвует в организации поведения, связанного с питанием и защитой, а половая функция и материнское поведения организуются при участии структур перегородки и амонова рога. Круг нейронных структур миндалины стимулирует секрецию гонадотропинов, а круг амонова рога, напротив, тормозит секрецию.

Роль экзогенных физических факторов (например, колебания внешней температуры) на регуляцию гонадной функции у человека незначительная. Большее значение имеют психические и социальные факторы. Так под воздействием эмоциональных стрессов может расстраиваться менструальный цикл (см. факторы риска).

Регуляторные особенности репродуктивной системы женщины в онтогенезе (Рис.9-10). Декапептид гонадолиберин, высвобождаемый гипоталамическими нейронами, стимулирует секрецию гонадотропинов – фоллитропина и лютропина. Фоллитропин индуцирует созревание фолликулов. Созревший фолликул образует эстрадиол. Достигнув достаточно высокой концентрации, эстрадиол по механизму положительной обратной связи усиливает в середине менструального цикла выброс гонадолиберина и повышает чувствительность к нему гипофизарных клеток, секретирующих лютропин и фоллитропин. Лютропин вызывает овуляцию и лютеинизацию гранулезных клеток фолликула. Последние под его влиянием начинают секретировать прогестерон. Стероиды эстрадиол и прогестерон действуют на гипоталамус и гипофиз по механизму отрицательной обратной связи, подавляя во второй половине цикла секрецию лютропина и фоллитропина. Оба гормона действуют также на высшие отделы ЦНС.

Тормозит секрецию гонадотропинов гормон аденогипофиза пролактин. Синтез и секреция аденогипофизом пролактина регулируется гипоталамическими нейропептидами – ингибитором пролактостатином и стимулятором пролактолиберином. Секреция пролактина зависит и от уровня в крови эстрогенов, глюкокортикоидов и тиреоидных гормонов. Для регуляции роста и развития молочных желез синергистами пролактина являются эстрогены, но при начавшейся лактации эстрогены – антагонисты пролактина.

Для концентрации пролактина в плазме крови характерна возрастная динамика. Например, в пубертатном возрасте содержание гормона в крови у женщин выше, чем у мужчин. Секреция пролактина связана с циклом “сон-бодрствование”(наибольшая секреция пролактина возникает через три часа после засыпания и удерживается до 57 часов утра). Уровень гормона в крови повышается при ряде физиологических состояний организма: эмоции, овуляция, половой акт.

Окситоцин, синтезируемый в гипоталамических нейронах, является одним из дополнительных факторов регуляции секреции гормонов аденогипофиза, наряду с либеринами.

Из эпифиза выделено несколько факторов, обладающих антигонадотропными действиями, включающими три направления: угнетение нейросекреторных паравентрикулярных ядер гипоталамуса, что блокирует выделение окситоцина высвобождающего фактора гонадотропинов; угнетение гонадотропной и кортикотропной функции гипофиза; угнетение коры надпочечников.

Клетками сетчатой зоны надпочечников у человека секретируются в кровь преимущественно три гормона, относящихся к андрогенам: андростендион, дегидроандростерон и 11гидроскиандростендион. Андрогены надпочечника стимулируют окостенения эпифизарных хрящей, повышают синтез белка в коже, мышечной и костной ткани, участвуют в формировании у женщин полового поведения. Регуляция секреции андрогенов осуществляется кортикотропином гипофиза.

Прочная связь между гонадотропной функцией гипофиза, гормонами половых желез и гипоталамусом формируется еще во внутриутробном периоде.

В детстве гипоталамус высоко чувствителен к половым гормонам. Их небольшое количество по механизму обратной отрицательной связи подавляет выработку либеринов и соответственно гонадотропных гормонов. Под влиянием фоллитропина гипофиза в препубертатном периоде происходит постепенное созревание фолликулов яичников.

Эпифиз во взаимодействии с промежуточным мозгом влияет, особенно в раннем детском возрасте, на весь комплекс эндокринных органов, участвующих в процессе роста и полового созревания. Известно, что в детстве, в асексуальный период, продукция серотонина эпифиза с каждым годом жизни возрастает. Повышающаяся концентрация серотонина до известной степени сдерживает гонадотропную активность гипофиза. Имеются сведения о непосредственном сдерживающем воздействии эпифиза на яичники девочки.

В пубертатном периоде снижается чувствительность гипоталамуса к половым гормонам, для его стимуляции необходима их более высокая концентрация. Усиливается выработка как либеринов, так и гонадотропных гормонов, отмечается рост гонад, повышается уровень эстрогенов. В пубертатном периоде с установлением менструальных циклов концентрация пролактина в крови изменяется циклически: максимума она достигает за день до овуляции, минимума перед или во время менструации. Происходит закономерное увеличение секреции гонадотропинов и появление их циклической секреции. Однако концентрация этих гормонов выходит на взрослый уровень лишь к 18 годам.

У взрослой женщины чувствительность гипоталамуса к половым гормонам становиться еще ниже. Матка и молочные железы реагируют на окситоцин после завершения пубертатного периода (когда матка подвергается длительному предварительному воздействию эстрогенов и прогестерона, а молочные железы – воздействию пролактина). При старении происходит перестройка в системе: ЦНСгипоталамусгипофизяичникиматка и другие половые органы.

Сложная иерархия регуляторных механизмов репродуктивной функции, тем не менее, подвержена влиянию со стороны ряда факторов риска. Изменения именно в системе регуляции репродуктивной функции являются причиной различных нарушении репродуктивной функции женского организма.

Факторы риска. Физическая работа. Физическая нагрузка, например, занятие спортом как стрессовый фактор, угнетает нормальное течение полового цикла репродуктивной системы женщины. Задержка зависит от вида спорта, а не от индивидуальной спортивной активности. Например, у танцовщиц балета срок менархе наступает позднее, чем у спортсменок Олимпийского уровня. Пловчихи, теннисистки и спринтеры высшего разряда имеют меньшую частоту репродуктивной дисфункции, чем бегуньи (Табл.9-2).

Известно, что у мужчин бегунов, борцов и тяжелоатлетов в плазме крови снижено содержание тестостерона, а у субъектов с невысоким уровнем физической активности, напротив, в плазме крови повышены значения тестостерона, андростендиона и лютропина. Однако изменения в тестикулярном андрогенезе у мужчин менее выражены, чем изменения в репродуктивной системе женщин.

Механизм возникающей при физической нагрузке аменореи имеет гипоталамическую природу, в частности связан с функцией лютропина, фоллитропина и уровня эстрадиола, содержание которых в плазме крови понижено относительно нормы. Примерно у 1015% спортсменок имеются патологические проявления в репродуктивной функции такие как гиперпролактемия, избыток андрогенов, или нарушения овариального цикла.

Таблица 9-2.

Проявления аменореи и нерегулярных менструаций у женщин,

занимающихся различными видами спорта.

________________________________________________________________

Состояние менструального цикла

Вид спорта Отсутствие Редкие Редкие/отсутствие

_______________________________________________________________

1. Лыжи . 646%

игровые виды

2. Неспортивный 5,3%

бег

3. Бег 34%

4. Толкание ядра 23%

5. Контроль 4%

6. Марафон 2% 16%

(любители)

7. Марафон 19%

(профессионалы)

8. Велосипед 12,1%

9. Плавание 12,3%

_____________________________________________________________

Механизм репродуктивной дисфункции у спортсменок обусловлен особенностями гипоталамической регуляции: контроль полового цикла включает участие катехоламинов, катехолэстрогенов, эндогенных опиатов, кортиколиберина и других нейромодуляторов. Так, при интенсивных тренировках у женщин возрастает уровень эндогенных опиатов, уровень допамина, которые тормозят высвобождение в гипоталамусе гонадолиберина, а в гипофизе лютропина. Установлено, что у женщин бегуней повышается уровень секреции кортиколиберина, который также способен тормозить секрецию гонадолиберина и гонадотропинов и, как следствие, торможение гормональной регуляции репродуктивной функции в организме женщины.

Умственноэмоциональное напряжение. Учеба в высших учебных заведениях связана с длительным напряжением познавательной деятельности и механизмов адаптации к процессу учебной нагрузки. Протекание беременности у студенток сопряжено поэтому с риском для физиологического течения этого процесса. Доказательством влияния этих факторов риска на протекание у студенток являются то, что у половины из них отмечено осложненное течение родов. При этом плацентарная недостаточность и внутриутробная задержка роста плода отмечается у 44% беременных студенток.

Учебная нагрузка, как фактор риска в период берменности отражается на показателях гормональной сферы организма студенток. Так, во время беременности уменьшается уровень адреналина и антидиуретического гормона особенно к третьему триместру, а также кортиколиберина (Табл.9-3).

Во время беременности у студенток возникают нарушения вегетативной регуляции: уровень адреналина превалирует над содержанием норадреналина в плазме крови, возрастает частота пульса и повышается артериальное давление, что является неблагоприятным фоном для физиологического течения беременности. Все эти отклонения в течение беременности являются следствием изменения гормонального статуса в результате умственноэмоционального напряжения у женщин во время учебной нагрузки.

Таблица 9-3.

Динамика содержания адреналина, норадреналина, альдостерона,

эстриола, кортикотропина и антидиуретического гормона в различные периоды беременности у студенток

Триместр беременности	Адреналин нмоль/л	Норадрена-лин нмоль/л	Альдосте-рон нмоль/л	Эстри-ол нмоль/л	АКТГ пмоль/л	АДГ пмоль/л
I	36,7	128,6	71,4	15,7	241,0	14,2
Контроль	44,4	164,7	44,0	16,4	200,0	6,8
II	34,6	186,4	84,1	20,2	200,0	12,4
Контроль	47,6	205,8	56,0	25,7	150,0	9,2
III	31,4	209,8	90,2	51,4	184,0	10,7
Контроль	49,9	318,9	72,0	60,1	129,6	12,0

В таблице 9-3 контрольные значения это динамика содержания гормонов в плазме крови у женщин, не имеющих умственноэмоционального стресса во время беременности.

Табакокурение. Нарушение менструального цикла, включая дисменорею, предменструальный синдром, нерегулярность менструаций и вторичную аменорею нередко является результатом табакокурения. Доказано, что климакс у курящих женщин, как правило, начинается на 23 года раньше, чем у некурящих. Если женщина выкуривает 1012 сигарет в день и принимает оральные контрацептивы, то большая вероятность возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нарушений. Этот риск особенно велик у женщин старше 30 лет. Курение табака повышает риск развития у женщин болезней, обусловленных дефицитом эстрогена (например, постклимактерический остеопороз), а также риск бесплодия. Курящие женщины более подвержены инфекциям репродуктивной системы, а их фертильность может быть снижена. Например, у женщин, которые выкуривают больше 20 сигарет в день, в три раза снижается вероятность зачатия. Эти женщины имеют и больший риск первичной непроходимости маточных труб и внематочной беременности. Установлена связь между курением табака женщинами и преждевременными родами, непроизвольными выкидышами, смертью плода и новорожденного. Например, у курящих женщин в 1,21,8 раза чаще имеют место выкидыши, чем у некурящих.

Прямо пропорционально повышается смертность в перинатальном периоде, частота отслойки или предлежания плаценты, кровотечения во время беременности, длительный разрыв плодного пузыря при увеличении количества выкуриваемых беременной женщиной сигарет (Табл.9-4).

Таблица 9-4.

Смертность новорожденных в перинатальный период и некоторые

осложнения беременности у женщин в зависимости от интенсивности

курения

Исход течения беременности	Интенсивность курения (число выкуренных пачек в день) (частота случаев на 1000 рожавших)
	Некурящие (28358 родов)	1 пачки (15328 родов)	1 пачки (6581 родов)
Перинатальная смертность	23,3	28,0	33,4
Отслойка плаценты	16,1	20,6	28,9
Предлежание плаценты	6,4	8,2	13,1
Кровотечение во время беременности	116,5	141,6	180,1
Разрыв плодного пузыря	15,8	23,3	35,8

Изменение в гормональном звене регуляции гонадостата как фактор риска нарушений репродуктивной системы женщины. Эстрадиол является регулятором функции гонадостата и к концу прогестативного периода его секреция существенно снижается. Это включает механизм отрицательной обратной связи, стимулирующий секрецию фоллитропина, поэтому гормон появляющийся в плазме крови вызывает рост новой генерации фолликулов. В норме гипоталамическая регуляция секреции фоллитропина осуществляется таким образом, что в крови его концентрация достигает должного уровня к концу фолликулярной фазы. Это включает механизм положительной обратной связи, стимулирующий выброс лютропина, в результате происходит своевременная овуляция.

Ановуляции, как результат разрегулирования в гонадостате, могут иметь периферическую (на уровне половых желез) и центральную (на уровне гипоталамуса) природу происхождения. Изменение функции одного из звеньев регуляции уровня половых гормонов в крови в силу каких-либо причин влияет на нормальное функционирование этого интегрированного механизма. Например, нарушение положительной обратной связи регуляции уровня эстрадиола в крови понижает его концентрацию. Это угнетает секрецию лютропина аденогипофизом. Факторами, вызывающими сдвиги регуляции уровня половых гормонов могут быть: отсутствие фолликулярного аппарата, отсутствие или неадекватный ответ фолликулярной системы на гонадотропины. Фолликулярный аппарат может отсутствовать в результате физиологической недостаточности яичников, при физиологической ранней или вызванной какими-то факторами менопаузе, а также в случаях гонадной агенезии (отсутствие яичниковой ткани), дисгенезии (снижение числа функциональных фолликулов). Факторами, вызывающими гонадную дисгенезию, являются: неразвитость и отсутствие миграции в яичниках первичных гоноцитов, ускоренное обратное развитие (атрезия) развивающихся фолликулов.

Нормальная менопауза протекает в условиях гипергонадотропной недостаточности яичников (истощение фолликулярного аппарата, нечувствительность к гонадотропныи стимулам). После начала менопаузы могут иметь место периодически возникающие овуляции, а в случае оплодотворения яйцеклетки развитие беременности и рождение ребенка у женщины старше 50 лет. По статистике спорадические овуляции встречаются в клинической практике с частотой 1/20000 1/35000 живорожденных.

Ранняя менопауза наступает у женщин в возрасте до 40 лет (раннее прекращение яичниковой функции). Факторами, вызывающими подобное проявление репродуктивной функции могут быть: сокращенное количество фолликулов при рождении, ускоренный процесс атрезии фолликулов в репродуктивной период, усиленное разрушение фолликулов до и после периода полового созревания, аутоиммунный процесс, вызывающий гибель фолликулярного аппарата.

Врожденные гиперплазии коры надпочечников (в основном наследственной природы) связаны с врожденным дефектом синтеза ряда ферментов, участвующих в стероидогенезе. К таким ферментам относят: дефицит 17 гидроксилазы нарушает синтез эстрогенов, андрогенов и глюкокортикоидов; дефицит 21гидроксилазы врожденная гиперплазия коры надпочечников (нарушается синтез глюко и минералокортикоидов); дефицит 11гидроксилазы нарушается синтез глюко и минералокортикоидов.

Репродуктивная функция женщины может подвергаться нарушениям в результате изменения отрицательной обратной связи в системе гонадостата. Это состояние в системе регуляции характеризуется высоким уровнем эстрогенов в крови. Избыток эстрогенов не стимулирует выделение фоллитропина. Причинами подобных явлений могут быть: эстрогеносекреторные опухоли яичников и коры надпочечников, стресс, ожирение, нарушение метаболизма экстрогенов в результате изменения функции щитовидной железы (гипотиреоз) или печени.

Стресс (психической, эмоциональной или физической природы) вызывает у женщин резкую активацию ретикулярной формации среднего и переднего мозга (реакции пробуждения), в результате, стимулируется функция системы гипоталамусгипофизнадпочечники. В этих условиях кроме глюко- и минералокортикоидов, секретируется избыточное количество стероидов (андростендион), которые превращаются в эстрадиол. В итоге, повышенное содержание эстрадиола тормозит секрецию фоллитропина и задерживает течение циклических процессов в яичниках.

Нарушение функции печени также может являться фактором риска для репродуктивной системы женщины. Например, при циррозе печени в ней уменьшается глюкуроносопряжение половых стероидов и одновременно понижается превращение эстрадиола в эстрон. Эстрадиол является очень активным гормоном для гипоталамических рецепторов и поэтому его избыток тормозит секрецию гонадолиберина и гонадотропинов.

Часто сопряжен с ановуляцией гипотиреоз. В этих условиях, как правило, имеется дефект метаболизации эстрогенов, их концентрация в плазме крови возрастает, что также снижает уровень секреции гонадолиберинов и гонадотропинов.

К факторам риска нарушений нормальной функции репродуктивной системы женщины следует относятся также нарушения овуляции центрального генеза. Под этим понимают изменение секреторной функции аденогипофиза, гипоталамуса или надгипоталамических образований.

Понижение функции аденогипофиза имеет место после хирургического вмешательства на этом образовании либо после воздействия ионизирующего излучения на гипофиз (при его опухолях) при раке молочной железы. Кроме того, повреждения гипофиза происходят при черепно-мозговой травме основания мозга, тромбозе питающих его сосудов. Во всех указанных случаях повреждение функции аденогипофиза носит множественный характер, так как это полисекреторное образование. Сокращение же секреции гонадотропинов при этом вызывает ановуляцию, затем аменорею и атрофию яичников.

Посредством люлиберина, пролактолиберина и ингибирующего гормона, гипоталамус контролирует непрерывную и циклическую секрецию гонадотропинов. Поэтому недостаточность этих гормонов вызывает частые ановуляции с аменореей или без таковой. Снижение синтеза пептидов в гипоталамусе может быть связано с опухолью структур супраоптического ядра, черепно-мозговой травмой, воспалением оболочек мозга (менингит), гидроцефалией, врожденными пороками развития данного отдела мозга. В этом случае происходит общее снижение секреции гормонов аденогипофиза, что приводит к недостаточности регуляции полового цикла у женщины.

Снижение секреции люлиберина может быть вызвано факторами психогенной природы. Психогенная аменорея возникает у женщин, например, при их содержании в заключении, при резком изменении бытовых и трудовых условий, постоянных чрезмерных эмоциональных нагрузках. Аменорея у женщин отмечена при психопатиях, в ряде случаев шизофрении. Содержание женщин в заключении на фоне понижения их массы тела в 60% случаев вызывает аменорею уже на первом месяце заключения. На восстановление нормального менструального цикла уходит от 11,5 лет.

Нейрогенная аменорея по типу ложной беременности возникает в результате длительного сохранения желтого тела за счет тонической гиперсекреции лютропина на фоне нормальной секреции фоллитропина. Подобные состояние может возникнуть при изменении функции моноаминергической системы гипоталамуса.

Избыточная секреция пролактолиберина и/или пролактостатина может вызвать гиперсекрецию пролактина с постоянной секрецией молока в молочных железах (галакторея) и периодически возникающей ановуляцией. Гиперсекреция пролактина нередко возникает в физиологических условиях во время беременности (гиперэстрогения) и после родов (быстрое понижение содержания эстрогенов и прогестерона). Кроме того, это состояние возникает при гипофизарных опухолях, а также опухолях гипоталамических и надгипоталамических. Первичный гипотиреоз также является фактором гиперсекреции пролактина, так как тиреолиберин выполняет функцию пролактолиберина, с одной стороны и повышает чувствительность клеток аденогипофиза к гипоталамическому пролактолиберину, с другой стороны.

На надгипоталамический уровень регуляции гонадостата оказывают влияние психогенный фактор, снижение аппетита центральной природы, применение женщиной противозачаточных препаратов.

Факторами риска нарушений менструального цикла могут быть изменения функции других инкреторных образований: коры надпочечников с высоким уровнем кортикотропина (синдром Кушинга), врожденная гипоплазия коры надпочечников, гипертиреоз и гипотиреоз, а также общее истощение организма женщины при хронических заболеваниях, чрезмерное ожирение.

Большая группа факторов риска, влияющих на нормальное течение менструального цикла, связана с проявлением гипоменореи, полименореи, гиперменореи. Факторами, которые постепенно могут привести к перечисленным видам расстройств менструального цикла, являются: изменение равновесия свертывающей и противосвертывающей системы (изменение качества тромбоцитов, факторов свертывания и/или сосудов, реже изменения в системе яичникигонадостат. Возникающие при этом изменения в секреции половых стероидов усугубляют нарушения гемостаза в эндометрии.