9.4. Репродуктивная система в пубертатный период и факторы риска

Анатомофизиологические особенности. Особенности репродуктивной системы девочек в период пубертатного развития. Пубертатный период — один из критических периодов постнатального развития женского организма. В этом периоде выделяют препубертатную, или пресексуальную (от 89 до 1314 лет) и пубертатную (от 1314 до 18 лет) фазы развития репродуктивной системы. Первая фаза характеризуется появлением вторичных половых признаков, дальнейшим развитием половых органов, быстрым ростом тела в длину. Вторая фаза начинается с менархе (первой менструации) и характеризуется завершением развития вторичных половых признаков, замедлением роста, появлением овуляторных циклов. Заканчивается вторая фаза завершением соматического и полового развития, когда организм девушки анатомически и функционально готов к продолжению рода.

В начале периода полового созревания повышается чувствительность специфических нейронов гипоталамуса к половым гормонам. Одновременно активируется гормональная функция половых желез и надпочечников, которая и обусловливает изменения, характерные для этого периода. Активация функции гонад у девочек начинается в среднем с 89 лет. Если до 78 лет в организме девочек имеется незначительная секреция эстрогенов, то к 1113 годам секреция их резко возрастает. К 12 годам в плазме крови начинает повышаться уровень лютропина. У девочек, как и у мальчиков, пульсирующая секреция люлиберина появляется в начале пубертатного периода только по ночам. Когда же люлиберин выделяется днем (примерно в 1415 лет), то начинается типичная для зрелых женщин секреция фоллитропина и люлиберина, устанавливается двухфазный менструальный цикл, заканчивающийся овуляцией и образованием желтого тела. В фазу созревания доминантного фолликула вплоть до овуляции преоблада­ет активность эстрогенов, а в фазу желтого тела — прогестерона.

Менархе у девочек наступает, в основном, в возрасте от 12 до 14 лет, а становление регулярных овуляторных циклов продолжается у многих девушек в течение 618 месяцев после их первого появления. Считается, что раннее менархе, отмеченное во всех странах за последнее столетие, обусловлено факторами социальноэкономического прогресса.

Во второй фазе периода полового созревания происходит увеличение секреции гонадотропинов и закрепление циклического характера их выделения, характерное для половозрелого организма. Морфологическое и функциональное созревание первичных структур гипоталамуса определяет постепенное становление гонадотропной функции гипофиза. По мере становления ритма выделения гонадотропинов активизируется функция яичников. Рост клеточных элементов ядер гипоталамуса, ответственных за секрецию гонадотропных гормонов, начинается у девочек в возрасте 1113 лет. Однако окончательное созревание этих ядер гипоталамуса происходит к 1516 годам.

Ведущее значение в формировании изменений, характерных для периода полового созревания, принадлежит эстрогенам, в меньшей степени — андрогенам, выделяемым яичниками и надпочечниками. Эстрогены вместе с андрогенами ответственны за созревание костей скелета и их рост, увеличение наружных половых органов, появление подмышечного, лобкового оволосения. Под влиянием только эстрогенов в периоде полового созревания происходят увеличение молочных желез, рост матки, созревание эпителия влагалища и распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу (на бедрах, ягодицах).

Для периода полового созревания характерен “пубертатный” скачок роста тела, обусловленный эстрогенами (рис.9-5) и андрогенами (в период детства рост зависит от соматотропного и тиреотропного гормонов). Наибольшая прибавка длины тела в 1011 лет происходит за счет удлинения ног, а после 14 лет — за счет увеличения длины туловища. Масса тела увеличивается постепенно до 14 лет, после 15 лет нарастание массы тела преобладает над увеличением его длины.

На фоне изменения внешнего облика девочки начинают развиваться вторичные половые признаки; имеется строгая последовательность их возникновения (это является одним из критериев правильности развития девочек). Вначале формируются молочные железы, затем появляется оволосение на лобке, а потом в подмышечных впадинах.

Молочные железы в своем развитии проходят несколько стадий: а) молочная железа отсутствует, сосок маленький в виде кнопки, пигмен­тация соска отсутствует; б) железа не выступает над поверхностью груд­ной клетки, сосок поднимается над околососковым кружком; в) сосок и околососковый кружок образуют конус; в) юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, но сосок и околососковый кружок образуют еще конус; г) молочная железа округлая (“зрелая” грудь), хорошо развита, как у взрослой женщины, сосок поднимается над околососковым кружком.

Развитие волос на лобке и в подмышечных впадинах также проходит несколько стадий: а) волосы отсутствуют; б) единичные прямые волосы; в) волосы более густые и длинные на центральной части подмышечной впадины и лобка; в) волосы длинные, вьющиеся по всему лобку с горизонтальной линией на лобке, а в подмышечной впадине занимает всю впадину.

Одновременно с соматическими изменениями, несколько опережая их, отмечаются изменения в половых органах: масса яичников возрастает, в них появляются зреющие и зрелые фолликулы, выделяющие значительное количество гормонов (Рис.9-6). Матка также увеличивается в размерах, изменяется соотношение между шейкой и телом таким образом, что к концу периода полового созревания шейка матки составляет 1/3 по отношению к длине матки, появляется угол между телом и шейкой матки, открыты кпереди. Влагалище увеличивается в размерах, появляется складчатость, утолщается слизистая оболочка влагалища, в ней начинаются процессы ороговения.

После становления у девочек менархе увеличение показателей физического и полового развития замедляется и прекращается к 17 18 годам. Исключение составляют поперечные размеры таза, завершение развития которых происходит к 1819 годам.

Общие показатели соматического и полового развития девушек в современных условиях позволяет считать, что отсутствие молочных желез у девушек 1314 лет и отсутствие менструации в 1516 лет следует отнести к задержке полового созревания. Появление вторичных половых признаков и менструальноподобных выделений до 8 лет относят к преждевременному половому созреванию.

Особенности репродуктивной системы мальчиков. Созревание коры надпочечников у мальчиков начинается в возрасте 78 лет, т.е. до периода созревания гонад, развитие которых происходит прогрессивно в период от 8 до 14 лет, о чем свидетельствует нарастание концентрации в плазме крови дигидроэпиандростендиона. У мальчиков избыточная секреция андрогенных гормонов в надпочечниках (адреногенитальный синдром) приводит к ранней сексуализации (рост полового члена, типичное оволосение, эрекция, развитие мускулатуры (анаболический эффект). У мальчиков к 12 годам начинается быстрый рост содержания лютропина в плазме крови. Напротив, концентрация фоллитропина постепенно повышается к концу периода полового созревания, т.е. до того момента, когда содержание гормона в крови будет соответствовать таковому у взрослых. Все это свидетельствует о гетерохронном характере становления репродуктивной системы у мальчиков в пубертатный период.

Возможные проявления полового поведения у мальчиков оказывает слабое стимулирующее влияние на возникновение пиков секреции в половых железах половых гормонов. Андрогены обладают анаболическим эффектом, в результате они способствуют увеличению массы скелетных мышц, содержанию в костях протеина, а также обеспечивают подростковый спурт длины тела и продолжающееся ее увеличение у юношей. Однако влияние андрогенов на рост скелета у мальчиков неоднозначно. Скорость роста зависит от исходных величин длины тела, концентрации андрогенов и их взаимодействия с другими половыми гормонам. После первоначального ускоряющего влияния андрогенов на рост тела, в зрелом возрасте (в среднем после 21 года) они понижают чувствительность костной ткани к гормону роста.

Под контролем андрогенов активизируется рост гортани мальчиков и в связи с удлинением голосовых связок голос становится ниже. Мужской тип оволосения также формируется под влиянием андрогенов: в волосяных фолликулах происходит превращение тестостерона в дегидротестостерон — андроген, который вызывает оволосение лица по мужскому типу и рост предстательной железы. Зрелые сперматозоиды в семенниках появляются в 1015 лет, их количество достигает уровня взрослого человека в 1618 лет, когда концентрация тестостерона в плазме крови также выходит на “взрослый” уровень.

При эмоциональном возбуждении (например, эротика) уровень половых гормонов в плазме крови подростков достоверно не изменяется. Тем не менее, секреция гонадотропных гормонов повышается параллельно половой активности. Активность тиреоидных гормонов находится на максимальном уровне до наступления половой зрелости. При недостаточной функции щитовидной железы в раннем возрасте, задерживается сексуализация и созревание гонад.

Факторы риска. Процесс полового созревания регулируется структурами гипоталамуса и сопряженными с ним системами мозга (либмической, сенсомоторной и др). В этот период созревания нервных структур гипоталамуса он наиболее чувствителен к действию факторов риска. Поэтому чем меньше подвергается гипоталамус повреждающим воздействиям (наркотики, алкоголь и др.), тем оптимальнее для функций организма протекает период его полового созревания. Особенно опасны для формирования эндокринной функции гипоталамуса тонзиллиты, ревматизм, туберкулезная интоксикация, грипп, ОРЗ, психические травмы, умственное и психическое переутомление. Различные стрессовые ситуации, острые инфекции, обострения хронических инфекций, авитаминозы, чрезмерная инсоляция, изменения суточных биоритмов в периоды акклиматизации человека к новой среде обитания могут быть причинами дискоординации гормональной функции гипоталамуса.

Питание. Довольно опасно своими последствиями широко распространенное в последние годы стремление у девушек снизить массу тела путем использования различных диет. Нередко это приводит к возникновению у девушек синдрома нервной анорексии (невроз с отказом от пищи) и потере менструальной функции. С другой стороны, расстройства менструаций у девушек могут быть следствием ожирения.

Стресс, возникающий в последнее время в силу социальных, бытовых, профессиональных и экономических условий жизни, относится к наиболее часто проявляющимся факторам риска нарушения здоровья человека. Человеческий организм реагирует на стресс активацией комплексов поведенческих и физиологических ответов. Адаптивный стрессовый ответ у любого человека характеризуется как поведенческими, так и физическими изменениями. Это включает: увеличение тревожности, повышение внимания, подавления сексуального и чувственного поведения.

В случае активации реакций организма на стрессовый фактор они координируются как центральными, так и периферическими звеньями стресссистемы. Центральное звено стресссистемы представлено нейронными структурами гипоталамуса, секретирующими кортиколиберин (парвоцеллюлярное ядро) и аргининвазопрессин (паравентрикулярное ядро). Нейроны, секретирующие кортиколиберин, а также нейроны парагигантоклеточного и других ядер продолговатого мозга, катехоламинергические нейроны синего пятна и других аналогичных групп клеток продолговатого мозга и моста, образуют центральный координирующий комплекс стресссистемы (Рис9-7). Периферическое звено стресссистемы представлено структурами так называемой гипоталамогипофизарноадреналовой оси, а также эфферентными адреномедуллярными образованиями. Причем между катехоламинергическими нейронами ЦНС и действием кортиколиберина на клетки тканей организма существуют реципрокные взаимоотношения.

Активация стресссистемы у подростка может вызвать диаметрально противоположные ответы: удовольствие и дисфорию. Механизмы, с помощью которых формируется тот или иной тип стрессактивации включают как минимум три звена взаимодействующих образований ЦНС.

1. Мезокортикальная и мезолимбическая допаминная система префронтальной коры и ядра лимбической системы, связанные с мотивационно подкрепляющими и вознаграждающими феноменами.

2. Амигдалагиппокампальный комплекс, вовлеченный в эмоциональные стрессы, такие как страх.

3. Нейроны, секретирующие опиоидные пептиды, которые изменяют чувствительность к боли и эмоциональные проявления.

Развитие репродуктивной функции у человека прямо связано со стресссистемой и оба процесса, т.е. репродуктивная функция и стресссистема влияют на гипоталамогипофизарнонадпочечниковую ось. Так, репродуктивная функция угнетается через гипоталамические образования либо через регуляцию функции половых желез независимо от вида стрессора: кортиколиберин угнетает секрецию гонадолиберина через нейроны дугового ядра гипоталамуса либо непосредственно, либо через стимуляцию нейронов, секретирующих пропиомеланокортин. Глюкокортикоиды оказывают выраженный тормозной эффект на уровень активности нейронов, секретирующих гонадолиберин, а также на гонадотрофы гипофиза, собственно гонады, а также вызывают в тканях мишенях пониженную чувствительность к действию половых гормонов.

Стрессовые факторы (психические, эмоциональные, физические) способствуют появлению у девушек ановуляторных циклов вплоть до аменореи. Факторы оказывают действие на репродуктивную функцию, прежде всего, через структуры ретикулярной формации среднего и переднего мозга. Ретикулярная формация активирует структуры оси гипоталамусаденогипофизкора надпочечников. Одновременно под воздействием стрессового фактора в плазму крови выбрасывается большое количество стероидов, которые превращаются в эстрадиол. В результате нарушается процесс овуляции (Рис.9-8).

Действие сильного стрессового раздражителя может вызвать особый вид аменореи ложную беременность. Ложная беременность чаще всего возникает в начальный период функционирования репродуктивной системы (постпубертатно) или у женщин перед началом менопаузы. Это состояние проявляется в симптоматике беременности (растянутость живота в связи с ожирением, сокращения мускулатуры живота и кишечника якобы на 45 месяце создают ощущение движения плода и др.). Кроме того, ощущение ложной беременности возникает при тонической (постоянной, не флюктуирующей) секреции лютропина и нормальной секреции фоллитропина. Изменения в характере секреции этих гормонов в гипофизе может быть связано с активацией под действием стрессоров моноаминергических систем мозга и их влиянием на секрецию гонадолиберинов в гипоталамусе.

Ожирение достаточно распространенное нарушение метаболизма человека. Ожирению способствуют: избыточное отложение жиров, понижение мобилизации жиров из депо и недостаточное их использование в процессах метаболизма. Мужские половые гормоны способны превращаться в эстрон в клетках жировой ткани. Поэтому у тучных девушек избыточное образование женских половых гормонов в жировой ткани нарушает механизм обратной отрицательной связи, регулирующей секрецию фоллитропина. Если ожирение развивается на фоне недостаточной функции печени, то в ней уменьшается содержание глюкуроносопряженных половых стероидов, а также понижаются процессы превращения эстрадиола в эстрон. Эстрон является менее активным гормоном в отношении гипоталамических рецепторов, чем эстрадиол. В результате, под действием этого гормона угнетается секреция фоллитропина и, как следствие, возникают нарушения в менструальном цикле.

Понижение питания, вызванное, например, стрессовыми факторами, т.е. имеющее так называемое центральное происхождение, может вызвать аменорею. Аменорея подобного происхождения может проявляться при длительном лечении голодом ожирения без должного медицинского контроля. Причем аменорея в этом случае возникает до начала понижения веса, что свидетельствует о центральном действии стрессового фактора. Гипотрофия центрального происхождения снижает секрецию лютропина, который вызывает у женщины некоторую инволюцию половых органов.

Физическая активность и репродукция.. Установлена взаимосвязь между физической активностью и репродуктивной функцией человека: показано, что крайние физические нагрузки изменяют регуляцию этой функции со стороны гипоталамогипофизарногонадной системы как у мужчин, так и у женщин. Развитие же нарушений репродуктивной функции у субъектов при тяжелой физической нагрузке понижает питание и метаболизм организма. В результате у девушек менархе наступает в более поздние сроки (Рис.9-9).

Питание и репродукция. В последнем столетии уменьшился средний возраст наступления менархе. Менархе стало больше соответствовать физическому состоянию тела, чем хронологическому возрасту. При стабильном питании у девушек менархе наступает примерно в одном возрастном периоде. Голод и голодание, как крайние сдвиги в питании при лечении ожирения вызывают стресс, последствием которого является нарушение репродуктивной функции у женщин (аменорея или бесплодие). При этом особенно важным фактором, который нарушает регуляцию репродуктивной функции, является масса тела, которая является своеобразным триггером для начала процессов овуляции. Недостаточная масса тела задерживает появление овуляторного процесса. Масса тела у девушек может уменьшаться в пубертатном периоде развития из-за снижается содержания воды в тканях, что также увеличивает использование жира. В период между началом пубертатного развития и менархе больше увеличивается масса жира, чем масса мышечной ткани. Развитие организма подростка, необходимое для начала пубертатного созревания организма, предшествует пику высокой скорости распределения жира в организме. После распределения жира в жировой ткани линейно поднимается уровень циркулирующих в крови половых стероидов. Последние стимулируют физическое развитие организма: начинается рост тела, появляется отложение жира на груди, животе и ягодицах. В этих условиях менархе наступает, когда достигается достаточный уровень эстрогенов в крови для того, чтобы началось развитие эндометрия..

Жировая ткань может следующим образом повлиять на регуляцию в системе гипоталамусгипофизгонады.

1. Андрогены превращаются в жировой ткани в эстрогены. Увеличение концентрации эстрогенов начинается за 36 лет до начала менархе и их возрастание проходит прогрессивно через весь пубертатный период;

2. Увеличение массы жира у девушек изменяет метаболизм эстрогенов в сторону увеличения их концентрации в плазме крови.

3. У тучных женщин понижен уровень глобулина, связывающего стероидные гормоны. Содержание в плазме крови этого белка ниже в пубертатном периоде и у взрослых, и выше в предпубертатном возрасте. Изменение содержания белка в крови является градуальным процессом и начинается примерно в 910 лет. Снижение содержания в плазме глобулина всегда в обратной зависимости связано с увеличением концентрации тестостерона. Именно этот фактор, а не описанные выше особенности жирового обмена, ответственен за снижение в плазме крови уровня глобулина, транспортирующего стероиды.

4. Жировая ткань способна депонировать стероидные гормоны.

Вместе с тем, небольшая масса тела у девушек, снижение массы тела в связи с недостаточным питанием, снижение содержания жира в организме обусловливают развитие аменореи.

Беременность, если она возникает в подростковом возрасте протекает в условиях функциональной незрелости организма и его адаптационных механизмов. В результате смертность матерей в возрасте 1317 лет в 58 раз выше, чем в общей популяции женщин детородного периода. Наибольшее число осложнений в родах отмечается у несовершеннолетних женщин в возрасте до 15 лет, а процент осложнений во время родов у них достигает 47%. Осложнения связаны с нарушением сократительной активности матки, несоответствием между головкой плода и малыми размерами таза у женщины подростка. У беременных женщин подросткового возраста выше частота токсикозов и преэклампсии. Дети у таких матерей рождаются с недостаточной массой тела, что тесно связано с частотой перинатальной детской смертности, высоким риском развития у таких детей эпилепсии, мозговых параличей, задержки умственного развития и недостаточного развития двигательных функций.

Врожденные аномалии развития детей, такие как анэнцефалия, незаращение позвонков (spina bifida), затылочное выпячивание мозговых оболочек (менингоцеле) также чаще встречаются у детей, рожденных матерями в подростковом возрасте.