Лекция № 4.

Живая материя зародилась в воде древнего океана, и организмы животных и человека бережно хранят в себе первичный ионный состав жидкости.

Количество жидкости в организме составляет примерно 60% массы тела или 42 л. У новорожденных на долю воды приходится 80% от массы тела. Общая жидкость организма разделяется на:

• Внеклеточную жидкость (20% или 14 л).

- плазма (5% или 3,5 л).

- интерстициальная жидкость (15% или 10,5 л).

• Внутриклеточная жидкость (40% или 28 л).

Схема распределения жидкости в организме.

2/3 внутриклеточная жидкость

(40% массы тела)

Общая вода организма

(60% массы тела) интерстициальная

жидкость (15%

1/3 – внеклеточная жидкость массы тела)

(20% массы тела)

плазма (5%

массы тела)

Функцию «химического скелета» жидкостных пространств выполняют электролиты. Главный катион внеклеточной жидкости Na⁺, основной анион Cl^-. Внутрисосудистая часть внеклеточной жидкости отличается от интерстициальной более высоким содержанием белков. Создаваемое белками коллоидоосмотическое давление играет важную роль по удержанию жидкости внутри сосудов. Понятие "третьего водного пространства" используют только при патологии: оно включает жидкость, скапливающуюся в серозных полостях при асците и плеврите, в слое подбрюшинной клетчатки при перитоните, в замкнутом пространстве кишечных петель при непроходимости, особенно при завороте, в глубоких слоях кожи в первые 12 часов после ожога. Главный катион клетки K+, главные анионы – белки и фосфаты. Диссоциированные электролиты создают 98% осмотического давления плазмы, равного 310 ммоль\л. Жидкость, поступающая и удаляемая из организма, сосредотачивается во внеклеточном пространстве. Она играет роль буфера между внешней средой и клетками. Стабильность объемов жидкостных пространств обеспечивается балансом поступлений и потерь. Обычно сосудистое русло пополняется непосредственно из желудочно-кишечного тракта и лимфатическим путем, опорожняется через почки и потовые железы, а обменивается с интерстициальным пространством и желудочно-кишечным трактом. В свою очередь интерстициальный сектор обменивается водой с клеточным сектором, а также с кровеносным и лимфатическим руслами.

Человек в нормальных условиях потребляет в сутки 2500 мл воды (1000 мл с пищей и 1200 мл в виде напитков), к ним надо добавить 300 мл эндогенной воды. В сутки в организме человека обменивается 6% воды. Суточная потеря воды составляет 2500 мл: с мочой 1400 мл, с калом 100 мл, перспирацией из легких и через кожу 1000 мл. Основными причинами нарушений водно-электролитного баланса являются внешние потери жидкости и нефизиологические перераспределения их между главными жидкостными секторами организма. Они могут происходить вследствие патологической активации естественных процессов в организме, в частности при полиурии, диарее, чрезмерном потении, при обильной рвоте, в связи с потерями через различные дренажи и свищи или с поверхности ран и ожогов. Внутренние перемещения жидкостей возможны при развитии отеков в травмированных и инфицированных областях, но главным образом обусловлены изменениями осмолярности жидкостных сред. Примером внутренних перемещений является накопление жидкостей в плевральной и брюшной полостях при плеврите и перитоните, кровопотеря в ткани при обширных переломах, перемещение плазмы в травмированные ткани при синдроме раздавливания. Особым типом внутреннего перемещения жидкости является образование «третьего водного пространства» в желудочно-кишечном тракте (при кишечной непроходимости, завороте, инфаркте кишечника, тяжелых послеоперационных парезах).

Нарушение баланса воды в организме называется дисгидрией. Дисгидрии делят на две группы: дегидратацию и гипергидратацию. Каждая из этих форм в зависимости от концентрации Na⁺ делится на гипертоническую, изотоническую и гипотоническую.

Максимальные сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3-4 сутки послеоперационного периода.

1. Гипертоническая дегидратация – смысл ее заключается в том, что на фоне общего дефицита жидкости в организме преобладает недостаток воды. Этот вид дегидратации развивается при потерях свободной от электролитов воды (перспирационные потери), либо когда потери воды превышают потери электролитов. Повышается молярная концентрация внеклеточной жидкости, затем дегидратируются клетки. Причинами такого состояния могут быть абсолютный недостаток воды в пищевом рационе, недостаточное поступление воды в организм больного при дефектах ухода, особенно у больных с нарушенным сознанием, при утрате чувства жажды, нарушении глотания. К ней могут привести повышенные потери воды при гипервентиляции, лихорадке, ожогах, полиурическая стадия ОПН, хронический пиелонефрит, сахарный и несахарный диабет. Вместе с водой из тканей поступает калий, который при сохраненном диурезе теряется с мочой. При умеренной дегидратации гемодинамика нарушается мало. При тяжелой дегидратации уменьшается ОЦК, возрастает сопротивление кровотоку вследствие увеличенной вязкости крови. Снижаются АД, диурез, при этом выделяется моча с высокой относительной плотностью и повышенной

* Легкая степень – дефицит воды 3,5% или 1-2 л. У больного жажда, сухость во рту, тахикардия, снижения диуреза.

* Средняя степень – дефицит воды 3-6% или 3-5 л. У больного выраженное чувство жажды, сухости во рту, значительная тахикардия, слабый пульс, снижение АД, олигурия, апатия.

* Тяжелая степень – дефицит воды 7-14% или 8 л. У больного клиника гиповолемического шока или комы. Появляется бред, галлюцинации, анурия, гипертермия, метаболический ацидоз.

Лабораторные признаки проявляются в сгущении крови (повышение содержания Hb и Ht), повышение уровня общего белка, остаточного азота, Na⁺, K⁺, Cl^- крови, повышение плотности мочи (1030-1040). Возрастает осмолярность плазмы.

Принцип интенсивной терапии гипертонической дегидратации состоит введении 5% раствора глюкозы в\в, введение жидкости через рот (если это возможно). Необходимое количество жидкости рассчитывается по формуле:

Дефицит воды (л) = x 0,2 x массу тела (кг).

или

Дефицит воды (л) = x 0,2 x массу тела (кг).

Если позволяет состояние больного, регидратацию проводят в умеренном темпе. Во-первых, необходимо опасаться усиления диуреза и дополнительной потери жидкости, во-вторых, быстрое и обильное введение глюкозы может снизить молярную концентрацию внеклеточной жидкости и создать условия для перемещения воды в клетки мозга. При гиповолемическом шоке с нарушением микроциркуляции и централизацией кровообращения необходимо срочное восстановление гемодинамики, которое достигается восполнением объема внутрисосудистого русла не только раствором глюкозы, который быстро покидает его, но и коллоидными растворами, задерживающими воду в сосудах, снижающими темп поступления жидкости в головной мозг. В этих случаях инфузионную терапию начинают с вливания 5% раствора глюкозы, прибавляя к нему до 1/3 объема реополиглюкин, 5% раствор альбумина. Общий объем инфузионной терапии на первые сутки после операции на органах брюшной полости составляет 2,5-3,0 л (40-50 мл/ кг). При осложненном течении послеоперационного периода 50-80 мл/ кг. Одновременно с гиповолемией развивается ацидоз, гипокалиемия, гипопротеинемия. Поэтому параллельно вводят плазму, NaHCO₃, глюкозокалиевую смесь.

Гипертоническая дегидратация.

Причины.

Потеря воды превышает потерю электролитов, что ведет к повышению содержания Na⁺ в плазме и росту осмолярности плазмы.

1. Недостаточный прием жидкости или недостаточное ее восполнение при интенсивной терапии.

2. Значительная потеря жидкости через ЖКТ, дыхательные пути, кожу, почки.

3. Введение гипертонических растворов.

Диагностика.

1. Клинические признаки.

2. Снижение ОЦК, АД, ЦВД, увеличение содержания гемоглобина, гематокрита, белка.

3. Повышение уровня Na⁺ в плазме, увеличение осмолярности плазмы и мочи, азотемия.

Клинические признаки.

1. Клеточная дегидратация (выраженная жажда, расстройства нервной системы, гипертермия, апатия).

2. Внеклеточная дегидратация (гипотония, снижение ОЦК, АД, ЦВД, учащение пульса, сгущение крови, потеря тургора кожи, сухость слизисты х оболочек, олигурия).

Степени дегидратации.

Легкая – дефицит воды 3,5% или 1-2 л.

Средняя – дефицит воды 3-6% или 3-5 л.

Тяжелая – дефицит воды 7-14% или 8 л.

Интенсивная терапия.

1. Введение изотонических и гипотонических растворов глюкозы с инсулином и изотонических растворов электролитов по формуле:

Дефицит воды (л) = x 0,2 x массу тела (кг).

2. Коррекция гипокалиемии.

Противопоказано.

Введение гипертонических растворов солей, глюкозы, коллоидов (опасность усиления дегидратации).

2. Гипотоническая дегидратация – характеризуется преобладанием недостатка в организме электролитов, что обусловливает снижение осмолярности внеклеточной жидкости. Истинный дефицит Na⁺ может сопровождаться относительным избытком "свободной" воды при сохранении дегидратации внеклеточного пространства. Молярная концентрация внеклеточной жидкости при этом снижена, создаются условия для поступления жидкости во внутриклеточное пространство, в том числе и в клетки головного мозга с развитием его отека. Объем циркулирующей плазмы уменьшен, снижено артериальное давление, ЦВД, пульсовое давление. Развивается при потере Na⁺ с поносом или в результате снижения всасывания Na⁺ из-за гипотонии желудка или пареза кишечника.

Клинически проявляется слабостью, головными болями, снижением тургора кожи, вялостью, снижением ОЦК, тахикардией, судорогами, расстройством сознания. Больной заторможен, сонлив, апатичен, чувство жажды у него отсутствует, ощущается характерный металлический привкус. Различают три степени дефицита Na⁺: I степень - дефицит до 9 ммоль/кг; II степень - дефицит 10-12 ммоль/кг; III степень - дефицит до 13-20 ммоль/кг массы тела.

Лабораторные признаки – низкий уровень Na⁺ и Cl^- в крови, осмолярность плазмы снижена. Моча имеет низкую плотность, наблюдается альбуминурия. Развивается гипопротеинемия, метаболический ацидоз.

Лечение:

При умеренно выраженных нарушениях достаточно ограничиться вливанием 5% раствора глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида. При значительном дефиците Na⁺ возмещение половины дефицита осуществляется 5% раствором натрия хлорида, а при наличии ацидоза коррекцию дефицита Na⁺ проводят 4,2% раствором натрия гидрокарбоната. Дефицит Na⁺ рассчитывается по формуле:

Дефицит Na+ (ммоль) = 142 – Na⁺ фактический (ммоль/л) x 0,2 x массу тела (кг).

1 грамм NaCl это 17 ммоль Na⁺ и 17 ммоль Cl^-.При полиурии после восстановления диуреза восполняется дефицит K⁺, который рассчитывается по формуле:

Дефицит K+ (ммоль) = 5 – K⁺ фактический (ммоль/л) x 0,2 x массу тела (кг).

1 грамм хлорида калия это 13 ммоль K⁺ и 13 ммоль Cl^-.

Необходимое количество KCl разводится в 5% растворе глюкозы и вводится в/в со скоростью 1,5 г K⁺ / ч.