Лекция 7

Лекция № 7.

О целебных свойствах крови люди узнали очень давно. История убеждает в том, что учение о переливании крови является настолько древним, насколько древним можно считать человечество. Широкое и безопасное использование метода переливания крови в клинической практике стало возможным потому, что нам известны группы крови.

Группа крови – генетически обусловленный биологический признак, определяющийся набором антигенов, содержащихся на поверхности форменных элементов и среди белков плазмы.

Группа крови каждого человека обусловлена наличием определенных агглютиногенов и агглютининов в крови. Агглютиногены – белковые вещества, которые содержатся на поверхности эритроцитов, и по своей природе являются антигенами. Агглютинины – белковые вещества, которые содержатся в жидкой части крови, и по своей природе являются антителами. Из большого числа известных нам агглютиногенов практическое значение имеют агглютиногены А и В, т.к. именно они могут быть причиной посттрансфузионных осложнений.

Среди агглютининов встречаются:

- Естественные агглютинины – они передаются по наследству и существуют в течение всей жизни ( и ).

- Иммунные агглютинины – образуются из-за иммунизации агглютиногеном (при переливании Rh-положительной крови Rh-отрицательному реципиенту). - Холодовые агглютинины – наиболее активны при t 4-16С⁰ ( и ).

- Тепловые агглютинины – активны при t выше 37С⁰ (антитела к резус-фактору).

- Полные агглютинины – в любой среде, соединяясь с одноименным агглютиногеном, вызывают склеивание (агглютинацию) эритроцитов.

- Неполные агглютинины – склеивают эритроциты только в коллоидной среде (желатиноль, полиглюкин), поэтому при определении Rh-фактора добавляют эти вещества.

В настоящее время группы крови классифицируются по системе АВ0 (J. Jansky).

Ее составляют два агглютиногена – А и В, которые находятся в клетках крови и два агглютинина - и , которые находятся в плазме крови. Сочетание определенных агглютиногенов и агглютининов определяет 4 группы крови по системе АВ0:

I группа – в клетках крови агглютиногенов нет, а в плазме есть оба агглютинина и.

II группа – в клетках крови имеется агглютиноген А, а в плазме агглютинин.

III группа – в клетках крови содержится агглютиноген В, а в плазме агглютинин.

IV группа – в клетках крови имеются оба агглютиногена А и В, а плазме крови агглютининов нет.

Группа крови.	Содержание агглютиногенов и агглютининов.		Написание группы крови.
I группа.	В эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме есть агглютинины и .	0(,).	0(I)
II группа.	В эритроцитах есть агглютиноген А, а в плазме агглютинин .	А().	А(II)
III группа.	В эритроцитах есть агглютиноген В, а в плазме агглютинин .	В().	В(III)
IV группа.	В эритроцитах есть агглютиноген А и В, а в плазме агглютиногенов нет.	АВ(0).	АВ(IV)

Агглютинин агглютинирует только эритроциты, содержащие агглютиноген А, агглютинин агглютинирует эритроциты, в которых имеется агглютиноген В. Поэтому у одного и того же человека не встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины.

Правила написания групп крови – 0(I), А(II), B(III), AB(IV). В настоящее время известны разновидности агглютиногена А - А₁ и А₂. Соответственно группа A(II) имеет подгруппы А₁(II) и А₂(II), а группа АВ (IV) - А₁В(IV) и А₂В(IV).

Определение группы крови:

1. Прямой метод – группа крови определяется стандартными сыворотками, при этом известными агглютининами стандартной сыворотки выявляются агглютиногены А и В на эритроцитах исследуемой крови. На основании этого судят о группах крови. Сыворотка I группы содержит агглютинины и ; сыворотка II группы – агглютинин , сыворотка III группы – агглютинин ; сыворотка IV группы (контрольная) - агглютининов не содержит.

Для определения группы крови выпускаются сыворотки всех 4 групп. На этикетке ампулы соответственно группе имеется цветная маркировка (0(I) – не имеет цветной маркировки, А(II) – синяя полоса, B(III) – красная полоса, AB(IV) – желтая полоса). Группа крови при прямом методе определяется двумя сериями стандартных сывороток групп 0(I), А(II), B(III). В тех случаях, когда определяется AB(IV) группа крови, для контроля используется стандартная сыворотка AB(IV).

Используют маркированную тарелку, которая разделена на верхнюю и нижнюю половины для сывороток двух серий. В верхней и нижней половинах имеются специальные лунки для сывороток, куда наносятся по 2 капли стандартных сывороток каждой из 3 групп. Справа от капли сывороток из пипетки выдавливают каплю исследуемой крови. Затем разными углами предметного стекла или разными стеклянными палочками смешивают сыворотку с эритроцитами. Через 5 мин в те капли, где произошла агглютинация, добавляют по 1 капле физ. раствора, после чего читают результат. По наличию агглютинации в тех или иных каплях стандартных сывороток делают заключение о групповой принадлежности крови. Если агглютинация не произошла ни в одной капле стандартных сывороток, то у больного 0(I) группа крови. Если агглютинация произошла в 1 и 3 каплях сыворотки, а во 2 нет, то у больного А(II) группа крови. Если агглютинация произошла в 1 и 2 каплях, а в 3 нет, то у больного В(III) группа крови. Если агглютинация произошла со стандартными сыворотками во всех каплях, то прежде чем дать заключение о наличии у больного АВ(IV) группы крови, необходимо исключить панагглютинацию. Для этого используют стандартную сыворотку АВ(IV). Если через 5 мин агглютинации нет, то у больного АВ(IV) группа крови.

Схема определения группы крови стандартными сыворотками.

Исследуемая кровь.	Стандартные сыворотки.
	I группы ( и).	II группы ().	III группы ().	IV группы (0), агглютининов не содержит.
0(I), агглютиногенов не содержит.	-	-	-	-
А(II).	+	-	+	-
В(III).	+	+	-	-
АВ(IV).	+	+	+	-

2. Обратный метод – в этом случае группа крови определяется стандартными отмытыми эритроцитами с известной групповой принадлежностью. Из вены больного берут 4 мл крови в пробирку, центрифугируют ее. На маркированную тарелку наносят 3 капли полученной сыворотки. К ним добавляют каплю стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп в 5 раз меньше капли сыворотки. Перемешивают их отдельными стеклянными палочками. Через 3 мин добавляют по капле физиологического раствора и через 5 мин оценивают результат. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) группы и определяется с эритроцитами А(II) и В(III) групп – исследуемая кровь 0(I) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) и А(II) групп крови и определяется с эритроцитами В(III) группы – исследуемая кровь А(II) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и определяется с эритроцитами А(II) группы – исследуемая кровь В(III) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I), А(II) и B(III) групп – исследуемая кровь АВ(IV) группы.

Схема определения группы крови стандартными отмытыми эритроцитами

Исследуемая кровь.	Стандартные эритроциты.
	I группы, агглютиногенов не содержат.	II группы (А).	III группы (В).	IV группы (АВ).
I группа ( и).	-	+	+	+
II().	-	-	+	+
III().	-	+	-	+
IV агглютининов не содержит.	-	-	-	-

3. Цоликлонами анти-А и анти-В – выявляют агглютиногенны А и В на эритроцитах стандартными антителами, содержащимися в цоликлонах. Моноклональные анти-А и анти-В антитела продуцируются двумя мышиными гибридомами и принадлежат к иммуноглобулинам класса М. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей-носителей соответствующей гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против группоспецифических агглютиногенов А и В человека. Цоликлоны не содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов человека.

На маркированную тарелку наносят две большие капли цоликлонов анти-А и анти-В. Рядом наносят каплю крови в 10 раз меньше, затем смешивают их стеклянными палочками. Через 2,5 мин читают результат. Агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В – исследуемая кровь 0(I) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-А (эритроциты исследуемой группы крови содержат агглютиноген А), исследуемая кровь А(II) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-В (эритроциты содержат агглютиноген В), исследуемая кровь В(III) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-В, исследуемая кровь АВ(IV) группы.

Результаты манипуляции по определению группы крови оформляются протоколом определения группы крови. Данный протокол вклеивается в историю болезни больного и является документом, позволяющим в дальнейшем выявить причину ошибочного определения групповой принадлежности исследуемой крови.

Определение Rh-фактора – в 1940 г Ландштейнер и Винер обнаружили, что в эритроцитах человека, кроме известных агглютиногенов системы АВ0, имеется еще один агглютиноген, который был назван резус-фактор, т.к. он был открыт в крови обезьяны Macacus rhesus. При переливании резус-положительной крови резус-отрицательному больному возможна иммунизация резус-фактором и появление у реципиента иммунных резус-антител. При повторном переливании резус-положительной крови разовьется гемолитический шок. Определение резус-фактора осуществляется в условиях лаборатории при помощи цоликлона анти-D. Его каплю наносят на предметное стекло, к ней добавляют в 2-3 раза меньшего объема каплю исследуемой крови. Смешивают их стеклянной палочкой. Через 3 мин добавляют 1 каплю физиологического раствора, через 5 мин читают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с цоликлоном анти-D кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации – резус-отрицательная. Результаты исследования крови на резус-фактор также заносятся в бланк определения группы крови.

Показания к переливанию крови:

1. Острая кровопотеря, развивающаяся из-за обширного оперативного вмешательства, заболеваний ЖКТ, легких, нарушенной внематочной беременности.

2. Ожоговая болезнь.

3. Болезни крови (лейкозы, апластические и гипопластические анемии, гемофилия).

4. Гнойно-септические состояния организма.

5. В предоперационном периоде при гипопротеинемиии.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга.

2. Острые тромбофлебиты.

3. ОИМ, острый эндокардит, декомпенсированные пороки сердца, аневризма аорты или желудочков сердца.

4. Свежие инфаркты легких и селезенки.

5. Милиарный туберкулез легких.

6. ОПН и ОПечН, ОДН.

Последовательность действий врача при переливании крови:

Переливание крови – серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Успешное проведение переливания крови возможно при правильной последовательности действий врача.

1. Определение показаний и противопоказания для переливания крови.

2. Выяснение трансфузиологического и аллергологического анамнеза, т.е. выявляется группа опасных реципиентов, у которых в прошлом переливание крови сопровождались реакциями.

3. Подготовка больного к переливанию крови – у больного проверяют группу крови и резус-фактор, до переливания крови должен быть ОАК и ОАМ. Переливание крови лучше проводить утром.

4. Оценить пригодность консервированной крови для переливания – учитывают целостность упаковки, срок годности, деление крови на 3 слоя: на дне должен быть красный слой эритроцитов, сверху тонкий слой лейкоцитов, еще выше прозрачная плазма.

5. Контрольное определение группы крови реципиента и донора.

6. Проведение пробы на групповую совместимость – из вены больного берут 3-5 мл крови в пробирку, центрифугируют. Одну большую каплю сыворотки больного наносят на чашку Петри. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1, смешивают их стеклянной палочкой. Через 5 мин добавляют 1 каплю физиологического раствора и оценивают результат. Отсутствие агглютинации говорит о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее на несовместимость крови донора и реципиента.

7. Проведение пробы на совместимость по резус-фактору – чашку Петри после проведения пробы на групповую совместимость сразу помещают плавать на водяную баню при t 46-48С⁰ на 10 мин. Затем проверяют чашку на свету на наличие или отсутствие агглютинации. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела, что говорит о несовместимости крови по резус-фактору. Такую кровь переливать нельзя. Если реакции агглютинации нет – кровь можно переливать.

Проба на совместимость крови донора и реципиента по Rh-фактору может быть определена с помощью 33% раствора полиглюкина. Для этого в центрифужную пробирку с помощью пастеровской пипетки по стенке вливают 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Встряхиванием перемешивают содержимое пробирки. Затем, наклонив пробирку почти до горизонтального положения, надо вращать ее в течение 5 мин, чтобы ее содержимое растеклось по стенкам, после чего в пробирку следует налить 2-3 капли физиологического раствора и осторожным встряхиванием перемешать содержимое.

Если содержимое пробирки приобрело вид просветленной жидкости, содержащей хлопья и комочки, то это означает, что кровь донора и больного по Rh-фактору несовместима. Если содержимое пробирки равномерно окрашено в розовый цвет и не содержит комочков и хлопьев, то значит реакция агглютинации не произошла и кровь больного и донора по Rh-фактору совместима.

8. Проведение пробы на биологическую совместимость – кровь донора и больного может быть совместима по групповой и резусной принадлежности, однако она может оказаться несовместимой по биологическим признакам, и переливание такой крови приведет к развитию трансфузионной реакции у больного. Поэтому кроме определения групповой и резусной совместимости необходимо выявить и биологическую индивидуальную совместимость крови донора и больного. Проверить биологическую совместимость крови донора и больного вне организма последнего нельзя. Для определения биологической совместимости крови донора и больного проводят специальную биологическую пробу во время гемотрансфузии.

Она заключается в максимально быстром введении первых 45 мл крови донора дробными порциями по 15 мл с интервалом между введениями в 3 мин. Трансфузия крови может быть продолжена, если у больного не появляются признаки трансфузионной реакции: боль в поясничной области, за грудиной, головокружение, слабость, падение АД и учащение пульса, затрудненное и учащенное дыхание, озноб, тошнота. При появлении признаков трансфузионной реакции гемотрансфузия проводиться не должна.

9. Регистрация переливания крови – после завершения переливания крови в истории болезни и в специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб, наличие реакций и осложнений. Контейнер с остатками перелитой крови хранится на нижней полке холодильника в процедурном кабинете в течение 48 ч.

10. Наблюдение за больным после гемотрансфузии – после переливания крови соблюдают постельный режим в течение 4 ч. Ежечасно в течение 4 ч измеряют t тела, подсчитывают пульс и измеряют АД. На следующий день утром больной сдает кровь и мочу на общий анализ.

Осложнения при переливании крови:

1. Гемотрансфузионные реакции – они не представляют опасности для жизни больного.

- Пирогенные реакции – их причиной являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты распада микроорганизмов.

* легкая степень – t тела повышается на 1С⁰, больного беспокоят головные и мышечные боли.

* средняя степень – t тела повышается на 2С⁰, учащаются Ps и частота дыхательных движений.

* тяжелая степень – t тела достигает 40С⁰, нарастает одышка и тахикардия.

При легкой и средней степени тяжести пирогенных реакций больного согревают, дают антипиретики. При тяжелой степени – в/в вводят 10% раствор CaCl₂, в/м промедол, проводят инфузионную терапию.

- Аллергические реакции – являются следствием сенсибилизации организма реципиента к Ig и проявляются при повторных гемотрансфузиях. Клинически проявляются повышением t тела, ознобом, появлением крапивницы и одышки. Лечение, как и при пирогенных реакциях.

2. Гемотрансфузионные осложнения – возникают при переливании не совместимой крови по системе АВ0 и Rh-фактору.

- Гемотрансфузионный шок – развивается из-за быстро наступающего внутрисосудистого гемолиза переливаемой крови. При переливании несовместимой крови по системе АВ0 гемотрансфузионный шок развивается мгновенно, при переливании несовместимой крови по Rh-фактору примерно через 30 мин.

* I степень гемотрансфузионного шока – снижение АД_с до 90 мм рт ст.

* II степень гемотрансфузионного шока – снижение АД_с до 70 мм рт ст.

* III степень гемотрансфузионного шока – снижение АД_с ниже 70 мм рт ст.

В течении ГШ выделяют периоды:

• Собственно гемотрансфузионный шок – после переливания 10-30 мл крови появляется беспокойство, боль за грудиной, в поясничных областях, в мышцах. Затем возникают озноб, одышка, тахикардия, снижение АД, после чего наступает смерть. Во время проведения наркоза с одновременным переливанием крови на гемотрансфузионный шок указывают резкое беспричинное снижение АД, повышенная кровоточивость тканей в ране, выделение по уретральному катетеру окрашенной кровью мочи.

• Период олигурии и анурии – период продолжается до 15 суток и характеризуется постепенным снижением диуреза до полного прекращения мочеотделения. Нарастают явления уремии, в крови повышаются концентрации мочевины, билирубина, если продолжается выделение мочи, то относительная плотность ее очень низка.

• Период восстановления диуреза – длится 2-3 суток и характеризуется полиурией, снижением азотемии.

• Период выздоровления – длится 1-3 мес., в течение которых восстанавливается нормальная деятельность всех органов и систем.

Лечение ГШ:

• Немедленно прекратить переливание крови.

• С целью стимуляции сердечной деятельности и замедления реакции антиген-антитело вводят глюкокортикостероиды (в/в 50 мг преднизалона, 250 мг гидрокортизона).

• С целью восполнения ОЦК и улучшения микроциркуляции вводят 400 мл реополиглюкина, до 1000 мл солевых растворов, СЗП.

• С целью выведения продуктов гемолиза вводят NaHCO3 4%-200-400 мл в/в.

• Назначение средств, улучшающих выведение мочи (диуретиков) – вводят фуросемид 1%-4 мл каждые 2-3 ч в/в, манитол 15%-200 мл в/в.

• Для снятия спазма почечных сосудов проводится двусторонняя поясничная новокаиновая блокада.

• При развитии ОДН применяют увлажненный кислород или ИВЛ.

• Проведение гемодиализа при выключении функции почек.

- Бактериально-токсический шок – развевается через 60 мин после переливания инфицированной крови. Проявляется ознобом, повышением t тела, тахикардией, снижением АД. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование перелитой крови.

Лечение – введение мезатона, норадреналина, реополиглюкина, гемодеза, солевых растворов, антибиотиков широкого спектра действия, обменное переливание крови.

- Воздушная эмболия – развивается при попадании воздуха в вену из-за нарушения техники гемотрансфузии. Далее воздух попадает в легочную артерию и закупоривает ее ствол. Проявляется резкой болью за грудиной, одышкой, цианозом верхней половины тела, тахикардией, снижением АД. Лечение – прекращение переливания крови и начало реанимационных мероприятий.

- Тромбоэмболия легочной артерии – эмболия сгустками крови, образовавшимися при ее хранении. Протекает по типу воздушной эмболии.

- Синдром массивной гемотрансфузии – развивается при переливании 2-3 л крови в течение 24 ч от разных доноров.

* Острое расширение сердца – возникает перегрузка ССС из-за массивного поступления в сосудистое русло жидкости. Проявляется одышкой, цианозом, болями в правом подреберье, повышением ЦВД. Лечение – кровопускание до 300-400 мл, в/в вводят строфантин, коргликон, мезатон, 10% раствор CaCl2 10 мл.

* Цитратная интоксикация – развивается из-за поступления больших доз цитрата Na (более 0,3 г/кг). Он связывает Ca²⁺ в крови реципиента, что приводит к судорогам, тремору, аритмиям, расширению зрачков, к отеку легких и мозга. Предупреждение цитратной интоксикации – на каждые 500 мл перелитой крови добавляют 5 мл 10% раствора CaCl2.

* Калиевая интоксикация – развивается при переливании больших доз крови со сроком хранения более 10 суток. K⁺ является продуктом распада крови и вызывает фибрилляцию желудочков, остановку сердца. Срок хранения крови должен быть не более 5 суток.

* Синдром гомологичной крови – при массивной гемотрансфузии от разных доноров возможна несовместимость белков плазмы крови. Профилактика – комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей.

Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители:

В настоящее время в зависимости от показаний применяют не только цельную кровь, но и отдельные ее компоненты – эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму, которые получаются методом фракционирования крови.