Акушерство(1998)

Рис.194.Поперечноеположениеплода.Перваяпозиция,переднийвид;периодраскрытия;плодный пузырь цел. Рис. 195. Запущенное поперечное положение плода, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающийразрывматки.

родов как для матери, так и для плода. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в при неправильных положениях плода имеет ряд особенностей. Беременность протекает без особых осложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное излитие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпадение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степенигипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохранении подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода.

При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приводят к вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким образом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода (рис. 195).

327

Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, нижний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица становится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется страдальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает «что-то оборвалось в животе»), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давления. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливается струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимметричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия механического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угрожающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей по механизму, описанному в главе XXVIII.

Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от гипоксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота (versio spontanea), самоизворота (еvolu-tio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (раrtus con-duplicato corpore).

Подобный благоприятный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированном плоде. В связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов при живом доношенном плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки.

Ведение б е р е м е н н о с т и и родов основано на своевременном предупреждении и устранении тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. Беременность, как указывалось выше, протекает без особых осложнений, однако процент преждевременных родов значительно повышается, что обусловливается частым многоводием, неправильным развитием матки (двурогая, седловидная), перерастяжением ее, узким тазом. При беременности сроком 35 — 36 нед положение плода становится более стабильным и при диагнозе поперечного положения необходимо принять определенное решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременная должна быть госпитализирована в родильный дом не позже 36 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация будет способствовать благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, и она проходит психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить беременную, что при начале схваток или излитии вод она должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу (акушерке).

328

При ведении родов необходимо исходить из следующих положений: 1) роды доношенным (или незначительно недоношенным) плодом при поперечном его положении не могут завершаться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко; 2) влагалищные методы родоразрешения (ручное извлечение плода за ножку после поворота его) очень сложны технически, небезопасны для матери и осложняются высокой мертворождаемостью. Учитывая это, нужно считать наиболее обоснованным методом родоразрешения при поперечном положении плода брюшностеночное кесарево сечение. Эта операция показана в следующих случаях: 1) у первородящих старше 30 лет; 2) при сочетании поперечного положения с другой акушерской патологией (узкий таз, предлежание плаценты) или опухолью половых органов (миома матки, бластома яичника), препятствующей рождению плода; 3) при наличии рубцов на матке после кесарева сечения, энуклеации узлов миомы, после прободения матки; 4) при крупном плоде, маловодий; 5) при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; 6) при угрожающем разрыве матки (как при живом, так и при мертвом плоде); 7) при выпадении пуповины; 8) при раннем излитии. вод.

Если роды решено провести естественным путем, то с началом схваток роженицу укладывают в постель и внимательно за ней наблюдают. Как только изливаются воды, производят (в операционной) влагалищное исследование с целью определения сглаживания шейки матки, степени раскрытия зева, выпадения пуповины, ручки. При раннем излитии вод или выпадении пуповины целесообразно в интересах сохранения жизни плода произвести брюшностеночное кесарево сечение.

Ведение родов естественным путем при поперечном положении и операция поворота допустимы при глубоко недоношенном плоде или при родах двойней, когда второй плод находится в поперечном положении.

Применение акушерского поворота плода (с последующим извлечением его) возможно также у многорожавшей женщины с благоприятным акушерским анамнезом (отсутствие в прошлом воспалительных заболеваний половых органов, операций на матке), а также хорошей подвижности плода.

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия (см. главу XXXII). При угрожающем разрыве матки и симптомах инфекции брюшностеночное кесарево сечение очень опасно вследствие возможности развития перитонита. Для уменьшения этой опасности необходимо произвести экстирпацию матки и тонкими трубочками дренировать брюшную полость для введения антибиотиков. В последние годы в крупных акушерских учреждениях при подозрении на инфекцию роженице производят экстраперитонеальное кесарево сечение (см. главу XXXII) или кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

П р о г н о з родов при поперечном положении плода в отсутствие квалифицированной врачебной помощи неблагоприятен как для матери, так и для плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и брюш-ностеночном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода. При влагалищном родоразрешении прогноз благоприятен для матери, но часто неблагоприятен для плода (мертворождение, родовая травма, асфиксия).

ВЫПАДЕНИЕПУПОВИНЫ

Выпадение пупочного канатика — редкое, но серьезное (для плода) осложнение.

Э т и о л о г и я выпадения пуповины разнообразна: неравномерносуженный таз (плоский и другие формы), многоводие, многоплодие, преждевре-

329

менные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше), поперечное положение плода. Различают предлежание и выпадение пуповины. Термин «предлежание пуповины» употребляют, когда пуповина при целых плодных оболочках определяется ниже предлежащей крупной части плода; «выпадение пуповины» — когда после излития вод она определяется в зеве или во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины грозит опасностью прижатия ее головкой, в результате чего наступают асфиксия и

смерть плода. Выпадение пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно.

Д и а г н о с т и к а выпадения пуповины основана на стойком изменении сердцебиения сразу же после излития вод. Немедленное влагалищное исследование позволяет уточнить диагноз.

Ведение р о д ов имеет свои особенности. Если при влагалищном исследовании до излития вод обнаруживают предлежание пуповины, роженицу укладывают в постель с приподнятым тазом, систематически контролируя сердцебиение плода. Если после излития вод обнаруживают выпадение пуповины, не следует делать попытки ее вправления пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родоразрешения необходимо немедленное наложение щипцов.

При мертвом плоде показана краниотомия для уменьшения опасности травмы родовых путей; при поперечном положении мертвого плода производят (при наличии условий) эмбриотомию.

Г л а в а XXV

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕГОЛОВНЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯ. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕГОЛОВНЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯ

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 196); они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежании: 1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; 2) узкий таз (особенно плоский); 3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или чрезмерно большие размеры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое смещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода; 8) тугопо-движность атлантозатылочного сустава.

Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

М е х а н и з м р о д о в состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхо-

330

Рис. 196. Разгибательныепредлежанияголовки плода.

а — переднеголовное; б — лобное; в — лицевое.

ждения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья (glabella) (рис. 197) у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок (рис. 198). Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании,

Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании

головки являются надпере-

Рис. 197. Прорезываниеголовки при переднеголовном предлежании; первая точкафиксации — область переносицы; сгибание головки.

Рис. 198. Разгибаниеголовкиприпереднеголовномпредлежании.

331

носье и затылочный бугор при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки); 4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.

Т е ч е н и е родо в имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

В е д е н и е р о д о в при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.

При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов (см. главу XXXII).

Лобное предлежание плода. Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клинически узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое отклонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины.

Д и а г н о с т и к а лобного предлежания основывается на данных аускуль-тации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком; можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

М е х а н и з м родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз изгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 199). Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью.

332

Рис. 199. Врезываниеголовкиприлобномпредлежании.

Рис. 200. Лицевоепредлежание, внутреннийповоротголовкиподбородкомкпереди(происходит в основном лишь на тазовом дне).

которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу.

Т е ч е н и е р о д о в при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).

Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения такого предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.

М е х а н и з м р о д о в заключается в следующем. Во втором периоде головка во входе в таз разгибается (первый момент механизма родов). Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов), головка совершает внутренний поворот и только на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди (третий момент механизма родов) (рис. 200). Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 201), и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя

333

Рис. 201. Лицевоепредлежание, врезываниеличика.

Рис. 202. Конфигурацияголовкиприлицевомпредлежании.

и затылок (четвертый момент механизма родов); таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру — от макушки темени до подъязычной кости. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как и при затылочном предлежании1. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки (рис. 202). Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Диагно стика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого.

Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы (margo supraorbitalis ossis flintalis). При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений.

Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 1/2 раза больше, чем при заты-

1 Ряд отечественных авторов (М. Кораблев. В. М. Флоринский, А. Я. Крассовский) различают не 4, а 5 моментов механизма родов и при переднем виде затылочного предлежания.

Эти авторы считают, что 2-й момент механизма родов следует разделить на два — опускание и внутренний поворот головки плода. Наиболее четко это разделение (как указано выше) проявляется при родах в лицевом предлежании плода.

Отдельные авторы (А. П. Губарев, И. И. Яковлев) выделяют и 6-й момент механизма родов - боковое сгибание туловища плода и прорезывание плечиков и туловища плода.

334

лочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) изли-тия вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений.

Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное; в 90 — 95% случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид (positio occipitalis anterior, s. pu-bса),

когда затылок обращен к лобку, и задний вид (positio occipitalis poste-rior, s.sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это состояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).

В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству.

Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.

Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложе-

335

ие акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.

Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этим термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследования.

Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушерских щипцов, лучше всего прямых отечественных

— Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора.

Глава XXVI

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (р1acenta praevia) — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода.

Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание (р1acenta praevia portialis) — плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание (р1acenta praevia totalis) — при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента (р1acenta cervicalis), правильнее р1асenta ishmicocervicalis, когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминологию и различают: 1) центральное предлежание плаценты (р1асеnta praevia centralis) — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты (р1acenta praevia lateralis) — в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое предлежание плаценты (р1acenta praevia marginalis) в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше внутреннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу.

Частота предлежания плаценты колеблется, по данным литературы, от 0,2 до 0,9 %. Чаще встречается частичное предлежание плаценты, реже (от 25

336