Акушерство(1998)

Диагноз инфантилизма у беременной основывается прежде всего на данных анамнеза: неблагоприятные условия развития в детстве, позднее менархе, позднее наступление первой беременности (через 2 года и больше после начала половой жизни), самопроизвольные аборты или преждевременные роды.

Выявление объективных признаков инфантилизма половой системы во время беременности очень затруднительно, так как они маскируются изменениями, возникающими в процессе беременности (сочность и рыхлость тканей, гипертрофия и гиперплазия мышечных клеток матки).

Л е ч е н и е во время беременности направлено прежде всего на устранение неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток, прекращение половой жизни, предотвращение чрезмерных эмоций, значительного физического напряжения. В процессе родов необходимы тщательное наблюдение и своевременная терапия аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, патологии третьего периода родов.

Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями развития половой системы: перегородка влагалища (vagina septa), седловидная (uterus introrsum arcuatus) и двурогая (uterus bicornis) матка, двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex), однорогая матка (uterus unicornis), двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (uterus bicornis cum cornu rudimentario). Распознавание перегородки влагалища обычно не представляет затруднений. Продольная перегородка влагалища большей частью не нарушает нормального течения родов. Если во время них возникает угроза разрыва перегородки, ее следует рассечь; в случае возникновения кровотечения из рассеченной перегородки накладывают швы (после рождения плода). Перегородки и рубаовое изменение влагалища могут быть приобретенными после рождения, а не только врожденными (после заболевания дифтерией, химического ожога). Распознавание рубцовых изменений влагалища не представляет затруднений. При наличии резкого сужения влагалища роды через естественные пути становятся невозможными, в таких случаях производят кесарево сечение.

Обычно в седловидной и двурогой матке беременность развивается в одной из половин. Вторая матка несколько увеличивается, и слизистая ее изменяется; возможно и одновременное развитие двух плодов в каждой из обособленных половин матки. Распознавание подобной аномалии иногда представляет значительные трудности. Беременность и роды при одноплодной беременности протекают без особенностей. Рождение плодов при развитии их в каждой из двух раздвоенных половин может произойти одновременно.

Роды при развитии беременности в однорогой матке часто осложняются первичной слабостью родовой деятельности; продолжительность их больше.

Наиболее серьезные осложнения наблюдаются при возникновении беременности в рудиментарном роге матки. Этот рог, как правило, связан с другим, нормально развитым рогом (маткой) плотной широкой ножкой, отходящей от матки на уровне внутреннего зева. Ножка эта в большинстве случаев (до 85%) не канализирована; таким образом, рудиментарный рог оказывается замкнутым и не имеет сообщения с влагалищем.

Возникновение подобной беременности объясняют передвижением яйцеклетки из яичника нормально развитой половины матки в трубу на стороне замкнутого рога. Возможен и другой механизм развития беременности: передвижение сперматозоида из трубы развитого рога в противоположную трубу.

Беременность в рудиментарном роге матки развивается по типу внематочной; в этом роге происходит децидуальный метаморфоз слизистой оболочки, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов; в слизистой

257

оболочке небеременного рога возникают такие же изменения. Обычно на III — IV месяце беременности (позже, чем при трубной) наступает прерывание ее по типу наружного разрыва плодовместилища; при этом возникает массивное, опасное для жизни кровотечение.

Редко беременность развивается до конца. Как правило, во время схваток происходит разрыв рога, сопровождающийся массивным кровотечением; реже рог не нарушается, плод погибает вследствие отслойки плаценты; в дальнейшем он или мумифицируется, или пропитывается солями

— окаменевает.

Диагноз беременности в рудиментарном роге матки весьма труден. Он основывается на следующих признаках; задержка менструаций, отсутствие болевых ощущений, которые часто бывают при трубной беременности, определение толстой, мясистой ножки между беременным и небеременным рогом и круглой связки кнаружи от плодовместилища, обнаружение сокращений плодного мешка под рукой при наличии «пустой матки», значительной подвижности плодовместилища. Диагноз косвенно подтверждается при обнаружении двойного влагалища. При проведении дифференциальной диагностики с беременностью в маточной части трубы необходимо учесть отсутствие плотной ножки, соединяющей плодовместилище с маткой. Кистома (киста) яичника в сочетании с маточной беременностью отличается от беременности в рудиментарном роге тугоэластической консистенцией, тогда как маточный рог в первые месяцы беременности плотный. При повторном осмотре размеры рога заметно увеличиваются, тогда как кистома не растет столь быстро.

При прогрессирующей или нарушенной беременности в рудиментарном роге матки иссекают этот рог; вторая матка (небеременная), как правило, сохраняется.

Глава XIX

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

АБОРТ(ВЫКИДЫШ)

А б о р т о м (abortus), или выкидышем, называется прерывание беременности в течение первых 28 нед (7 акушерских месяцев). Прерывание беременности после 28 и до 38 — 39 нед называют преждевременными родами.

При определении границы между абортом и преждевременными родами учитывается степень жизнеспособности плода. Плоды, родившиеся до 28 нед, имеют рост менее 35 см, массу тела ниже 1000 г. Вбольшинстве случаев онинежизнеспособны даже при самом тщательном уходе.

Преждевременно родившиеся дети, у которых масса тела 1000 г и выше, а рост 35 см и более, при надлежащем уходе выживают. Чем ближе к физиологическому концу беременности происходят преждевременные роды, тем выше жизнеспособность ребенка.

Аборт в течение первых 1 4 — 1 5 нед называется ранним, после этого срока — поздним. Термин «поздний аборт» рекомендуют заменить термином «несвоевременные роды» (partus imminens), или роды незрелым плодом.

Редко выживает плод, родившийся ранее 28 нед, имеющий массу тела ниже 1000 г и рост менее 35 см. В таких случаях прерывание беременности учитывается как преждевременные роды независимо от массы тела и роста новорожденного (в загсе выдается справка о рождении ребенка).

Дальнейшее развитие науки и совершенствование методов ухода за преждевременно родившимися детьми послужат основанием для пересмотра границы между абортом и преждевременными родами.

258

По характеру возникновения аборты делятся на две основные группы: самопроизвольные и искусственные.

С а м о п р о и з в о л ь н ы й а б о р т (abortus spontaneus) происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. У некоторых женщин самопроизвольными абортами заканчиваются первая и последующая беременности. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2 раз, говорят о п р и в ы ч н о м а б о р т е (выкидыше).

И с к у с с т в е н н ы м а б о р т о м (abortus artificialis) называют преднамеренное прерывание беременности. Искусственные аборты производятся по желанию женщины или по рекомендации врача при наличии заболеваний, течение которых при беременности отягощается (аборт по медицинским показаниям). Искусственные аборты должны производиться в лечебном учреждении. В некоторых случаях (при сложных бытовых и психологических ситуациях) женщины прибегают к искусственному прерыванию беременности вне лечебного учреждения, что противоречит законодательству. Такие вмешательства называются внебольничным (криминальным) абортом.

Самопроизвольные аборты и причины их возникновения. Самопроизвольный аборт относится к тем видам акушерской патологии, которые врач наблюдает нередко. Точных статистических данных о частоте самопроизвольных абортов мало; о числе их судят по косвенным данным (отношение числа женщин, поступивших в стационар по поводу самопроизвольного аборта, к общему числу беременных и рожениц, поступивших за это же время). По сведениям разных авторов, самопроизвольные аборты составляют 2 — 8% к общему числу беременностей.

Причины самопроизвольных абортов (выкидышей) многочисленны и различны по своему характеру. Среди них выделяют предрасполагающие факторы и причины, непосредственно вызывающие аборт. К предрасполагающим факторам относятся заболевания, интоксикации, функциональные нарушения у беременной, к причинам, непосредственно вызывающим аборт, — физические и психические травмы. Факторы, являющиеся непосредственной причиной выкидыша, И. Л. Брауде называл «разрешающими», играющими роль завершающего процесса. Такое деление этиологических факторов допустимо потому, что к самопроизвольному аборту обычно ведет совокупность причин — предрасполагающих и разрешающих. Однако эта классификация не учитывает генетически обусловленных аномалий зародыша, ведущих к нарушению его развития и выкидышу.

И н ф а н т и л и з м относится к наиболее частым причинам самопроизвольных выкидышей. При инфантилизме обычно происходит прерывание первой и нередко последующих беременностей (привычный выкидыш). Прерывание беременности при инфантилизме связано со следующими причинами: присущая инфантилизму функциональная недостаточность эндокринной функции яичников, неполноценность децидуальной реакции слизистой оболочки матки, недостаточная гиперплазия мышц в инфантильной матке и несовершенство других процессов, необходимых для развития беременности; при инфантилизме нередко наблюдается повышенная возбудимость матки.

Н е й р о э н д о к р и н н ы е н а р у ш е н и я , в том числе заболевания желез внутренней секреции, часто являются причинами невынашивания беременности. Прерывание беременности нередко происходит при нарушениях функции яичников, надпочечников (гиперандрогения надпочечникового генеза), гипотиреозе, гипертиреозе, диабете и другой патологии. Самопроизвольные аборты наблюдаются и при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

259

сти. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространенным заболеванием. Прерывание беременности нередко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматизме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др. Аборт может возникнуть при заболевании ангиной, пневмонией, пиелонефритом, аппендицитом и других острых воспалительных процессах в различных системах и органах.

Прерыванию беременности при острых инфекционных заболеваниях способствуют: гипертермия, интоксикация, кислородное голодание, гиповитаминоз и другие нарушения. В децидуальной оболочке возникают дистрофические процессы и кровоизлияния; хорион утрачивает барьерные свойства и микробы-возбудители могут проникнуть к органам зародыша.

Х р о н и ч е с к и е инфекционные заболевания могут быть причиной прерывания беременности. При токсоплазмозе, туберкулезе легких, бруцеллезе, сифилисе, хронической малярии прерывание беременности происходит значительно реже, чем при острых инфекционных заболеваниях.

Прерывание беременности может возникнуть при органических заболеваниях сердца с нарушением кровообращения, хроническом гломерулонефрйте и гипертонической болезни в тяжелой форме, а также других системных заболеваниях.

И з о а н т и г е н н а я н е с о в м е с т и м о с т ь к р о в и матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены отца. Антигены плода, не совместимые с материнскими, проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает.

З а б о л е в а н и я и п о р о к и р а з в и т и я п о л о в ы х о р г а н о в также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей. Воспалительные заболевания половых органов вызывают выкидыш, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причинами аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития зародыша.

Нередко возникает выкидыш при пороках развития матки. При двурогой (рис. 163), двойной, однорогой матке и других аномалиях развития беременность может развиваться до физиологического конца, но нередко прерывается досрочно (выкидыш, преждевременные роды). Прерыванию беременности способствуют сопутствующие эндокринные нарушения, неполноценность децидуальной реакции и других процессов, присущих нормальной беременности.

И н т о к с и к а ц и я о р г а н и з м а (особенно хроническая) часто ведет к гибели зародыша (плода) и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин прерывания беременности особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Зародыш обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. В связи с этим беременные

262

Рис. 163. Двурогаяматка.

а— дооперации; б— послепластической операции.

к работе с источниками радиации не допускаются; запрещен также труд беременных в ряде отраслей химической промышленности.

Н а р у ш е н и е п и т а н и я также может быть причиной прерывания беременности. Самопроизвольный аборт может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Прерывание беременности возможно не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особую роль играет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности. Экспериментальные данные показывают, что нарушение развития плодного яйца (зародыша и оболочек) и выкидыш происходят при недостатке в пище витаминов Е, А, С, группы В и др. При гиповитаминозе в децидуальной оболочке и хорионе возникают кровоизлияния и дистрофические процессы, ведущие к гибели зародыша.

могут быть не только предрасполагающими, но и непосредственно вызывающими аборт. Однако при наличии изложенных выше этиологических (предрасполагающих) факторов возникновение аборта становится особенно вероятным при воздействии дополнительных

факторов: физических и психических травм.

263

Рис. 164. Одномоментныйвыкидыш(плод соболочками, плацентойиоколоплодными водами).

Ф и з и ч е с к и е т р а в м ы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.) и чрезмерное напряжение (подъем и ношение тяжестей и др.) могут вызвать выкидыш при наличии инфантилизма, воспалительных заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикации и других предрасполагающих моментов. У женщин с неуравновешенной нервной системой аборт может возникнуть в

сохраняется даже при тяжелых повреждениях (ушибы, переломы таза и конечностей и др.) и неблагоприятных воздействиях на нервную систему.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки; при этом происходит повреждение кровеносных сосудов децидуальной оболочки матки и может возникнуть кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Отслоившееся плодное яйцо обычно погибает и обволакивается или пропитывается излившейся кровью. Под влиянием сократительной деятельности мускулатуры матки (схватки) происходит раскрытие канала шейки матки и изгнание плодного яйца целиком или частями. Если плодное яйцо рождается целиком (плод, окруженный околоплодными водами и оболочками), говорят об о д н о м о м е н т н о м выкидыше (рис. 164). Когда плодное яйцо изгоняется из матки частями, выкидыш называется д в у х м о м е н т н ы м .

Одномоментный выкидыш наблюдается реже двухмоментного, особенно в ранние сроки беременности. При двухмоментном выкидыше в матке обычно задерживаются части оболочек и плаценты. В связи с сокращением матки женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, причем интенсивность их больше при поздних выкидышах. При ранних абортах болевые ощущения выражены нерезко или отсутствуют. Болевые ощущения при сокращениях матки мало выражены при выкидыше, связанном с истмико- цервикаль-ной недостаточностью. Аборт, как правило, сопровождается кровотечением, сила которого зависит от стадии этого процесса и срока беременности. Поздний аборт обычно протекает по типу родов: происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Кровопотеря возникает при нарушении процесса отслойки и изгнания последа; в таких случаях она может быть значительной.

Стадиитеченияаборта. Различаютследующиестадиитеченияаборта: 1) угрожающий аборт (abortus imminens); 2) начавшийся аборт (abortus inci-piens); 3) аборт в ходу (abortus progrediens, protrahens); 4) неполный аборт (abortus incompletus); 5) полный аборт (abortus completus).

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки; связь может быть нарушена лишь на незначи-

264

Начавшийсяаборт. Приначавшемсяаборте отмечаются схваткообразные боли и небольшие кровянистые выделения, но они более выражены, чемприугрожающем аборте. Плодное яйцо отслоилось на небольшом участке (рис. 166), оно находится еще в матке, поэтому величина ее соответствует сроку беременности. Шеечный канал закрыт или приоткрыт лишь слегка. Следует отметить, что при истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки бывает несколькорасширен приугрожающем или начавшемся аборте. При начавшемся аборте следует принимать меры к сохранению беременности, однако успех достигается

Рис. 166. Начавшийся аборт

265

Рис. 167.Абортвходу.

внутренний зев. Величина матки не соответствует сроку беременности; она меньше этого срока в связи с частичным опорожнением полости. Консистенция матки мягковатая. Остатки плодного яйца в полости матки могут послужить причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, связанных с инфекцией.

Полный аборт. Полным, или законченным, аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из полости матки (иногда оно выходит целиком) (рис. 169). При полном аборте матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается. В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается значительнореже, чем в поздние.

Инфицированный(лихорадочныйаборт)

П

ри длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы (бактероиды, пептококки и др.) и другие микроорганизмы. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокко-

Рис. 168. Неполныйаборт.