Акушерство(1998)

козы, аскорбиновой кислоты, кордиамина и др.) и ускорения родов (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

При узком тазе возможны затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса. Плод нередко рождается в состоянии асфиксии, поэтому необходимо заблаговременно приготовить все необходимое для его оживления. У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.

Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен.

Ведение родов при: узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.

В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.

Г л а в а XXIII

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Обычно наступлению родов предшествует усилениерефлекторной возбудимости тела матки и сопряженное (реципрокное) торможение рефлекторных реакций с шейки матки. Этот механизм отражает реципрокные отношения, складывающиеся к концу беременности, в спинальных, а возможно и вподкорковых, нервных центрах.

Наиболее важными показателями функционального состояния матки во время беременности и родов являются состояние тонуса и возбудимости. В непосредственной связи с ними находится и сократительная деятельность матки. Тонус матки зависит от упругоэластических свойств гладкой мускулатуры; возбудимость матки проявляется под влиянием биологически активных веществ (адреналин, ацетилхолин, питуитрин) или внешних раздражителей. В соответствии с этими свойствами гладкой мускулатуры матки различают аномалии родовой деятельности, возникшие на фоне нормального тонуса, гипотонуса или гипертонуса матки. В известной мере о тонусе матки можно судить при пальпации ее через переднюю брюшную стенку, точнее — путем регистрации биопотенциалов матки. Установлено, что нормальный тонус матки наблюдается у 93 % рожениц, гипотонус — у 6,6 % и гипертонус — у 0,4 % рожениц. На фоне этих состояний матки могут возникать следующие аномалии родовой деятельности: слабость, чрезмерно сильная родовая деятельность, судорожная родовая деятельность, дискоординированная и несимметричная родовая деятельность. Наиболее часто из этих аномалий (около 90 %) наблюдается слабость родовой деятельности.

Для определения характера родовой деятельности и ее нарушений, кроме тщательного клинического наблюдения и повторного акушерского (наружное и влагалищное) исследования, имеет существенное значение использование таких методов регистрации сократительной деятельности матки, как наружная и внутренняя гистерография, электрогистерография, радиотелеметрия.

Э т и о л о г и я аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Этиологические факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) чрез-

317

мерное нервно-психическое напряжение (переживания, волнения, отрицательные эмоции) и неблагоприятные следовые реакции; 2) нарушение одного или нескольких нейрогуморальных факторов, регулирующих процесс родов; 3) инфекционные, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, органические болезни нервной системы (миелит, tabes dorsalis); 4) патологические изменения матки (шейки, тела) врожденного (пороки развития) и приобретенного (травматические, воспалительные) характера, инфантилизм, нарушение биохимических процессов в миометрии; 5) механические препятствия продвижению плода (анатомически и клинически узкий таз, опухоли, неправильное положение плода); 6) многоводие, многоплодие, несвоевременное излитие вод, переношенная беременность; 7) необоснованное применение родостимулирующих и обезболивающих средств.

СЛАБОСТЬ РОДОВЫХ СИЛ

Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза.

Первичная и вторичная слабость родовых сил. Различают первичную слабость родовых сил, которая проявляется с начала родов, и вторичную, которая возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности. Более редко наблюдается инерция матки — наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности; при ней редкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются и сглаживания и раскрытия зева не происходит.

Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет), чем у повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными мышцами брюшной стенки, при ожирении, грыжах белой линии живота, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки.

Первичная слабость родовых сил возникает обычно у беременных с гипо-тонусом матки. Важное значение в этиологии ее имеет недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также неспособность ее воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощными сокращениями миометрия. Наряду с указанными выше общими причинами играют роль следующие факторы: снижение концентрации ацетилхолина, питоцина и в то же время повышение активности холинэстеразы и питоциназы крови, деформация (огрубение, уплотнение, а иногда и коллагенизирование) аргирофильных чехлов мышечных клеток.

При первичной слабости родовых сил (схваток) в течение некоторого времени могут возникать так называемые предварительные (прелиминарные) схватки. Эти схватки регулярны, но редки и слабы; они отличаются от родовых тем, что не вызывают ни сглаживания шейки матки, ни раскрытия маточного зева.

Вторичная слабость родовых сил наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся реже и короче. Раскрытия зева, достигнув 4 — 6 см, дальшенепроисходитипродвижениеплодапо

318

сообразно назначение роженице седативных (транквилизирующих) средств, например триоксазина по 0,3 г 2 — 3 раза в день. Для сохранения спокойствия, уравновешенности роженицы необходимо, чтобы весь персонал родильного дома был внимательным и чутким.

У рожениц с многоводием и продольным положением плода (плодов) целесообразно для предупреждения слабости родовой деятельности искусственно вскрыть плодные оболочки (выше нижнего их полюса, при медленном излитии вод) при условии сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 6 см.

Следует обеспечить роженице регулярное (4 — 5 раз в сутки) полноценное питание: молоко, кефир, творог, сметану, неострые сыры, овощной или молочный суп, отварное мясо, рыбу, каши (гречневую, овсяную), фрукты, мед, витамины С и В1. Необходим контроль за систематическим опорожнением мочевого пузыря; катетеризация мягким катетером допустима только в случае невозможности самостоятельного мочеиспускания. При отсутствии дефекации в течение суток ставят очистительную клизму. При длительном прелиминарном периоде эффективно применение электроаналгезии.

При длительных, затянувшихся родах обеспечивают роженице отдых (сон), если нет экстренных показаний к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей и т. п.). Назначение утомленной роженице без предшествующего отдыха повторной стимуляции родовой деятельности может еще более осложнить течение родов.

В последнее время успешно применяют для лечебного акушерского наркоза естественные метаболиты организма (оксибутират натрия — натриевая соль у- оксимасляной кислоты) или другое средство — предион (виадрил Г). Наркоз назначают утомленным роженицам при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не меньше чем на 2 — 3 см. С целью премедикации вводят 1 мл 2% раствора промедола (резко утомленным роженицам) или 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) внутримышечно, 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно. Последние вещества применяют у рожениц с менее выраженным утомлением и более частыми болезненными схватками.

Через 15 — 20 мин после премедикации вводят раствор оксибутирата натрия (при нормальном артериальном давлении) или предиона (при гипертензии). Оксибутират натрия вводят внутривенно медленно (в течение 5—10 мин) в количестве 20 мл 20% раствора (4 г сухого вещества), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, предион — 30 мл 2,5% раствора (1 г чистого вещества), растворенного в 40 мл 5 % раствора глюкозы. Сон наступает (без периода возбуждения) через 3 — 8 мин после введения препарата. Во время сна схватки продолжаются, иногда даже нормализуются. Вредного влияния этого наркоза на плод не установлено. Продолжительность наркотического сна

всреднем 2 ч при применении предиона и 21/2 ч при применении оксибутирата натрия.

Узначительного большинства рожениц родовая деятельность после пробуждения нормализуется; эффективность наркоза возрастает, если его дают своевременно, до чрезмерного утомления роженицы.

Возможно также и применение наркоза с эфиром, который подается из наркозного

аппарата в смеси с кислородом. Длительность подачи смеси 40 — 60 мин; обычно роженица спит после прекращения наркоза еще1 —11/2 ч.

Одной из причин возникновения аномалий родовой деятельности нередко является преждевременное излитие вод.

Рекомендуется следующая тактика при преждевременном излитии вод: а) если шейка матки достаточно «зрелая» и нет четких данных о возможности возникновения аномалии родовой деятельности, стимуляцию родов следует начинать не позже, чем через 6 ч после излития вод; б) при указании на ин-

320

фантилизм, переношенную беременность, у первородящих старше 30 лет, при тазовом предлежании, если шейка «зрелая», стимуляцию следует начинать сразу после излития вод; в) при «незрелой» шейке матки необходимо провести мероприятия по подготовке к родам (введение эстрогенов, витаминов, кальция).

Терапевтические мероприятия должны основываться на данных этих наблюдений.

Заслуживает внимания следующий способ лечения слабости родовых схваток, в особенности при «незрелой» шейке матки: инъекции в заднюю губу шейки матки 2 мл 0,1 % раствора эстрадиолдипропионата вместе с 0,5 мл наркозного эфира, двукратное внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Применение эстрогенов целесообразно лишь при слабой родовой деятельности на фоне гипотонуса матки, когда необходима сенсибилизация матки к сокращающим ее средствам (например, к окситоцину и др.). При отсутствии эффекта через 1—2 ч после введения этих веществ назначают внутривенно дробные дозы окситоцина, питуитрина М (по 0,15 мл последовательно через 30 мин до 6 раз), а также ингаляцию кислорода (каждые 30 мин по 5 л).

Для повышения эффективности стимулирующих средств целесообразно одновременно с ними назначать аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) и лидазу. АТФ играет важную роль в обменных процессах, в сократительной деятельности мускулатуры матки. При дефосфорилировании АТФ, происходящем под влиянием аденозинтрифосфатаз, освобождается в значительном количестве свободная энергия, накопленная в ее фосфатных связях: Эта энергия используется для мышечных сокращений, а также для синтетических процессов (синтез белка и других веществ). АТФ вводят внутримышечно (одновременно с глюкозой) по 1 мл 1 % раствора.

Лидазу вводят в толщу шейки матки в начале периода раскрытия вместе с новокаином (64 УЕ лидазы растворяют в 50 мл 0,25 % раствора новокаина). Лидазу целесообразно применять в периоде изгнания, особенно при тазовом предлежании плода, при наложении щипцов. В этих случаях лидазу вводят (64—128 УЕ в 5—10 мл 0,5% раствора новокаина) втканипромежностиксухожильному центру.

Если перечисленные средства неэффективны, показано применение синтетического окситоцина, не содержащего вазопрессорной субстанции. Усиление сокращения мускулатуры матки связано с влиянием окситоцина на мембраны клеток миометрия: он способствует усилению проницаемости мембраны для ионов калия, понижению ее потенциала и повышению возбудимости.

По действию на матку синтетический окситоцин равноценен гормональным препаратам, получаемым из задней доли гипофиза — питуитрину Р и М. Для внутреннего введения 1 мл синтетического окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, раствор вводят капельно, начиная с 6 — 8 капель в минуту. Для установления хорошей родовой деятельности число капель постепенно увеличивают (каждые 5—10 мин на 5 капель, но не более 40 капель в минуту). Вливание окситоцина продолжают в течение всего родового акта. Вместо внутривенного введения окситоцина возможно трансбуккальное применение дезаминоокситоцина (таблетку закладывают за щеку), начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. Дозу при необходимости можно увеличить до 100 ЕД. При возникновении бурной родовой деятельности таблетку удаляют, рот прополаскивают 5% раствором гидрокарбоната натрия или водой. Введение окситоцина целесообразно сочетать со спазмолитическими аналгезирующими средствами: апрофеном (1 мл 1% раствора в шейку матки), промедолом (1 мл 2% раствора подкожно), эстоцином (2 мл 1 % рас-

321

Рис. 192. ПрименениебинтаВербова.

твора внутримышечно, можно повторно через 3 — 4 ч). При введении оксито-цина необходимо постоянное наблюдение врача, так как чувствительность к нему индивидуальна и возможно наступление бурной родовой деятельности уже после введения 1

ЕД препарата. Применение слабых концентраций раствора,

минимальная начальная скорость его введения (5 — 8 капель в минуту), применение спазмолитических средств позволяют у большинства рожениц предупредить возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности. Эффективность окситоцина при слабой родовой деятельности очень высока: 91,4% положительных результатов.

При отсутствии эффекта от введения окситоцина и утомлении роженицы ей предоставляется отдых путем дачи акушерского наркоза. После отдыха повторно вводят окситоцин. Если у первородящей в возрасте старше 30 лет или у роженицы с отягощенным4 анамнезом (мертворождения, смерть ребенка на первом месяце жизни, длительное бесплодие и др.) отсутствует эффект после первой дозы окситоцина, то решается вопрос о родоразрешении, при соответствующих условиях, путем кесарева сечения. В последние годы для стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины.

В процессе ведения родов, осложнившихся слабостью родовой деятельности, необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода с тем, чтобы своевременно выявить признаки развития инфекции, прижатия мягких тканей родовых путей, асфиксии плода.

Слабость схваток иногда сочетается со слабостью потуг (первичная и вторичная); причины ее указаны выше. Роды при слабости потуг осложняются удлинением периода изгнания, что создает опасность как для матери (инфекции, травма), так и для плода (гипоксия).

Лечение слабости потуг при наличии страха, беспокойства роженицы заключается в назначении седативных средств (например, 1 таблетка триоксазина).

С целью стимуляции потуг применяют также окситоцин внутривенно, как указано выше, или одномоментно: медленно внутривенно вводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Последний способ может быть применен только при полном раскрытии маточного зева и наличии условий для быстрого родоразрешения. При несостоятельности брюшного пресса целесообразно создать искусственную опору животу с помощью бинта Вербова (рис. 192). Бинт затягивают во время потуг и ослабляют в промежутке между ними. При безуспешности указанных выше мероприятий и наличии показаний (гипоксия плода, угроза прижатия мягких тканей родовых путей, заболевания матери) накладывают акушерские шипцы или применяют вакуум-экстракцию плода.

Л е ч е н и е вторичной слабости родовых сил должно быть комплексным. Как указано выше, вторичная слабость родовых сил развивается после периода длительной хорошей родовой деятельности. Подобная аномалия наблюдается чаще всего в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания.

322

Если вторичная слабость родовой деятельности наступила в период раскрытия шейки матки или в начале периода изгнания, то при отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается слабой, назначают стимуляцию ее (окситоцин, простагландины, ветразин). При ригидной шейке применяют спазмолитические средства, парацервикальную новокаиновую анестезию. В периоде изгнания, если головка стоит в узкой части полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,5 — 1 мл питуитрина. Если промежность высокая или ригидная, производят срединную перинеотомию.

Важное значение имеет регулярное питание роженицы. Необходимо также с целью снижения гипоксии и профилактики родовой травмы плода регулярное вдыхание роженицей кислорода, систематическое проветривание помещения. При угрозе или начинающейся внутриутробной асфиксии плода применяют триаду Николаева (глюкоза, кислород, сигетин — 2 мл 2 % раствора внутривенно), метод Хмелевского (хлорид кальция, глюкоза, витамины С и В1). При очень плотных оболочках вскрывают их.

Если указанные выше средства не дают эффекта и нет признаков гипоксии, ущемления мягких тканей родовых путей, применяют питуитрин, окситоцин, бинт Вербова. Если же гипоксия нарастает, возникает угроза инфекции, производят (при наличии соответствующих условий) влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец. Кесарево сечение при наличии явных признаков инфекции, как правило, противопоказано. Вопрос об этом вмешательстве при узком тазе, поперечном положении плода должен быть решен до наступления вторичной слабости схваток и развития признаков инфекции. Стимуляция родовой деятельности в подобных случаях противопоказана. Необходимо произвести промывание желудка до применения анестезии, так как это предохраняет от опасности асфиксии вследствие попадания рвотных масс в воздухоносные пути.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

При дискоординированной родовой деятельности сокращения матки начинаются не с углов ее, а в области нижнего сегмента, и они значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Вариантом такой патологии являются несимметричные сокращения правой и левой половин матки. Подобная патология может возникать на фоне нормального или неравномерного (с одной стороны несколько пониженного) тонуса обеих ее половин. Причины и формы дискоординации различны. Наиболее часто причиной дискоординированной родовой деятельности является нарушение реципрокных отношений между телом и шейкой матки; к концу беременности не происходит усиления рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженного торможения рефлекторных реакций с шейки матки.

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и дискоординации следующие: 1) несмотря на регулярные и болезненные сокращения тела матки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4 — 5 см, дальше не прогрессирует; 2) несмотря на правильные соотношения между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям; 3) роженица не может самостоятельно помочиться, хотя отсутствуют признаки прижатия уретры и мочевого пузыря; 4) роженица жалуется на резкие боли в пояснице.

В других случаях наблюдаются некоординированные сокращения правой и левой половин матки (рис. 193). Схватки болезненны, замедляется сглажива-

323

Рис. 193. Сокращение матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных точек, не совпадают(поКальдейро-Барсиа).

ние шейки матки и раскрытие маточного зева. Несимметричные сокращения матки возникают вследствие тех же причин, которые указаны выше, а также при аномалиях развития матки (например, двурогой матке), нарушении ее иннервации, воспалительном

процессе, опухоли матки.

Клинические проявлениянесимметричных сокращений матки теже.

Д и а г н о с т и к а дискоординированной родовой деятельности основывается на указанных выше клинических признаках. Очень важно правильно дифференцировать слабость родовых сил от ригидности шейки матки. Клинические признаки слабости родовых сил описаны выше. Ригидность шейки матки наблюдается у рожениц, болевших ранее эндоцервицитом, при деформации шейки матки вследствие предшествующей ее травмы, при рубцах в области внутреннего маточного зева, возникших в результате форсированного расширения шейки матки перед операцией выскабливания матки.

Л е ч е н и е дискоординированной родовой деятельности совершенно иное, чем ее слабости. Необходимы седативные и спазмолитические средства (например, 2 мл 1 % раствора эстоцина; через 3 —4 ч возможно повторное введение), инъекции в шейку матки лидазы (64—128 ЕД вместе с 1 — 2 мл 0,5% раствора новокаина), парацервикальная новокаиновая анестезия. При утомлении роженицы акушерский наркоз (предион, оксибутират натрия). Применение стимулирующих средств ошибочно, так как это еще больше тормозит родовой процесс, создает опасность тетании матки, восходящей инфекции, родовой травмы, асфиксии и травмы плода.

БУРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается редко у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (питоцин, ацетилхолин).

Для родов характерны частые, очень сильные схватки (потуги), процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро, сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1 — 2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1 — 3 ч. Подобные роды называют стремительными, неожиданными (partus praecipitatus). Они могут представлять значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубинные разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее с гипотоническим (атоническим) кровотечением. Частые, очень сильные схват-

324

ки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и травму плода.

Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды). При этом, кроме указанных выше осложнений, возможен разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причиняет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключения насильственной смерти плода.

При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее в приемном отделении на кушетку, снять верхнее платье, чулки, трико, повернуть на бок, противоположный позиции плода, и быть готовым к приему ребенка. Следует категорически предостеречь от назначения очистительной клизмы: при самопроизвольной дефекации подставляют судно; вставать роженице не разрешают.

Если роженица еще не тужится, можно перевезти ее на каталке в сопровождении акушерки в отдельную родовую. Для ослабления потуг целесообразно прием ребенка осуществлять под наркозом (например, эфирно-кислородным, фторотановым) в положении роженицы на боку, противоположном позиции плода. В случае «уличных» родов роженице при поступлении ее в родильный дом вводят противостолбнячную сыворотку.

Тетания матки (tetania uteri). При этой очень редкой патологии сократительной деятельности матки она не расслабляется, а все время остается в состоянии гипертонуса.

Причинами могут быть наличие значительных механических препятствий на пути продвижения плода (узкий таз, опухоль, гидроцефалия), необоснованное, неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцин, питуитрин, хинин), необоснованные попытки оперативного родоразрешения, например наложение щипцов, акушерский поворот и извлечение плода при отсутствии условий для операций и без наркоза. Тетания матки может быть одним из признаков угрожающего разрыва по механизму, описанному Бандлем (см. главу XXVIII). Плод при этом часто погибает от асфиксии.

Л е ч е н и е тетании матки зависит от ее причины; при неподготовленных родовых путях показано немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Однако прежде всего необходимо дать роженице наркоз, чтобы расслабить матку и предотвратить опасность ее разрыва. При возникновении тетании матки вследствие неправильного ведения родов нужно также прежде всего дать роженице наркоз. Если родовые пути подготовлены, головка плода в выходе таза, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят краниотомию. После извлечения плода производят ручное отделение и удаление последа, а также ручное обследование полости матки, чтобы исключить ее разрыв. Если нет условий для родоразрешения и нет признаков угрозы разрыва матки, то роженице продолжают давать наркоз; во многих случаях родовая деятельность после наркоза нормализуется и роды заканчиваются самопроизвольно.

П р о г н о з при аномалиях родовой деятельности зависит от своевременной диагностики и терапии. Применение современных способов лечения позволяет вовремя предупредить тяжелые осложнения.

Важную роль в профилактике аномалий родовой деятельности играет осуществление мероприятий по гигиене детского и школьного возраста.

Во время беременности важно соблюдение гигиенических правил. Тщательное всестороннее обследование беременных позволяет своевременно распознавать аномалии родовой деятельности и проводить рациональное их ле-

325

чение. Важно тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. При безуспешности консервативного лечения в интересах плода обосновано кесарево сечение.

Г л а в а XXIV

ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода, при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости, а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тела беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз. Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз (situs dorso-inforior),или кверху, ко дну матки (situas dorso superior). При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.

Э т и о л о г и я возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонуса матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечные и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% всех родов.

Д и а г н о с т и к а поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование. При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненноовальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева (рис. 194) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время беременности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3

— 4 см влагалищное исследование также не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз

326