Педіатрія модуль 2-1

11.Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, бронхообструктивний синдром, клінічні прояви.Основними скаргами, які свідчать про захворювання органів дихання, с скарги на кашель, нежить, утруднене дихання, втому, здуху, ціаноз, біль у грудях під час кашлю або глибокого дихання; порушення ритму дихання, його глибини, зміни голосу, затримка фізичного розвитку та інші. Кашель є одним із основних симптомів захворювання дихальної системи. Сухий (непродуктивний) кашель виникає на початку запалення слизових оболонок на різному рівні ураження або при фібринозних відкладеннях у трахеї; “гавкаючий” кашель— при ларингітах; гучний, «як у діжку» - при трахеїтах; бітональний кашель - низький, а потім високий том - е иатогномоиічною ознакою захворювань, що супроводжують подраз­нення місця біфуркації трахеї (збільшені лімфатичні вузли при туберкульозі, лімфаденіті, пухлини середостіння, сторонні тіла крупних бронхів тошо); вологни кашель завершується виділенням мокротиння, яке діти нерідко проковтують, виникає при гострому, рсгіидивуючому бронхіті, бронхоектазах, пневмонії; иападоподібний кашель з репризами (кашлюковий кашель) - відсутність полегшення иісля декількох кашльових поштовхів, поштовхи відбува­ються один за другим і закінчуються типовими репризами (надходження повітря на адиху через спазмов ану голосову щілину) - при кашлюку; кашель, що нагадує кашлюк, але без репризів, виникає при муковісцидозі, парагрипі, PC- та аденовірусних інфекціях, сторонніх тілах; спастичний кашель - малопродуктивний, часто зі свистом у кінці - при бронхіальній астмі; кашель при глибокому вдиху - при плевриті, як правило, супроводжується больовим синдромом, альвеоліті, гіперреактивності бронхів; кашель при прийомі їжі виникає при дис­фагії, бронхо-стравохідній нориці. Залежно від того, який відділ дихальних шляхів уражений, кашель буває поверхневим (при фарингіті) та глибоким (при бронхітах та пневмонії). У дітей кашель часто виникає уночі, під час сну. Частіше це пов’язало із захворюваннями ЛOP-органів (аденоїдит), Нічний кашель також характерний для хворих на бронхіальну астму. У них відбувається сумація факторів, що викликають загострення у нічні години: інгаляція по­бутових алергенів, фізіологічне підвищення тонусу блукаючого нерва та зниження активності глюкокортикоїд ної функції наднирників. Кашель при фізичному навантаженні може виникати у дітей з бронхіальною астмою, що Є клінічним проявом гіперреактивності бронхів. Психогенний кашель виникає як реакція на стресові ситуації у родині та дитячому колек­тиві, Він, як правило, сухий з металевим відтінком, посилюється, коли на дитину звертають увагу, і зникає під час сну. Нерідко у дітей зустрічається постійфекцІйний затяжний кашель, що є наслідком після- інфекційної гіперреактивності бронхів. Нежить виділення із носових кодів. При появі нежитю з’ясовують такі ознаки, як ха­рактер виділень (водянисті, слизові, слизово-гнійні, гнійні), колір (безбарвні, жовті, зелені), кількість (незначні, помірні^ значні), патологічні домішки (кров)* запах, виділення з одного чи з обох ходів.Мокротиння, при наявності якого з’ясовують такі ознаки, як кількість, консистенція (рідка, густа), характер та колір (слизове - безбарвне, слизово-гнійне - жовте, гнійне—зелене, може бути кров’янистим), запах (гнійний, смердючий), наявність крові. Кров у мокротиння може потрапити не тільки з нижніх дихальних шляхів, але й із носа, ротової порожнини, шлунка.Порушення голосу може бути у вигляді осиплого (ознака гострого ларингіту), хриплого (при алергічному ларингіті), гугнявого (ознака утрудненого носового дихання при риніті, гаймориті), афонічного (відсутність голосу при ураженні голосових зв’язок).Біль в ділянці грудної клітки є характерною ознакою плевриту (виникає при глибокій пальпації). Проте причиною болю може бути міжребровий неврит, міозит, вередом ребер.Біль у горлі прн ковтанні — одна із скарг при загостренні хронічного тонзиліту, ангіні, фарингіті. Гостра дихальна недостатність – паталогічний стан, при якому легеневий газообмін відразу стає недостатнім для забезпечення організму киснем відповідно до його реальних потреб або шляхи досягнення адекватного газообміну відрізняються від природних і вимагають більш високих енергетичних затрат. Причинами гострої дихальної недостатності можуть бути: порушення ф-ції дихальних центрів що регулюють вентиляцію, неповноцінна ф-ція дихальних м’язів (слабкість, параліч, спазм, корчі); порушення прохідності дихальних шляхів обтюрацією сторонніми тілами і рідинами, надлишками бронхіального секрету; тонічні скорочення гортанних або бронхіальних м’язів зі стисненням або спаданням різних ділянок трахеобронхіального дерева. За кінцевими функціональними результатами тих або інших патологічних впливів розрізняють два основні види гострої дихальної недостатності: вентиляційну і паренхіматозну (легеневу). Паренхіматозна гостра дихальна недостатність виникає при невідповідності між вентиляцією респіронів та кровообігу в легеневих капілярах. Вона проявляється артеріальною гіпоксією. Вентиляційна гостра дихальна недостатність зумовлена недостатньою вентиляцією респіронів, що утруднює оксигенацію крові, виведення вуглекислоти та проявляється артеріальною гіпоксемією та гіперкапнією. Бронхообструктивний синдром - симптомокомплекс, обумовлений порушенням прохідності повітря по бронхах внаслідок звуження дихальних шляхів з подальшим збільшенням опору потоку повітря при вентиляції. Бронхообструктивний синдром є одним з патофізіологічних порушень, які здатні вплинути на результати і прогресуючий перебіг хронічних бронхолегеневих захворювань. Основні прояви - задишка (помітно посилення напруги при диханні), ядуха (відчуття браку повітря, що супроводжується страхом).  З одного боку синдром розвивається у здорової людини і після припинення нападу хворий не скаржиться на утруднення дихання. В інших випадках - ускладнює перебіг хвороб, що протікають з постійною задишкою. Бронхообструктивний синдром відзначається при багатьох захворюваннях легенів і серця, що призводять до порушення прохідності дихальних шляхів.  Тривалість нападу різна (від декількох хвилин до декількох годин). В залежності від темпу розвитку і тривалості обструкції перебіг синдрому буває коротким, відносно тривалим і тривалим (маються постійні елементи обструкції бронхів). Прояви гострого і хронічного бронхообструктивного синдрому однотипні. Симптомами є: задишка і ядуха (відноситься до загрозливих життя станам, нападоподібний кашель, хрипи, гучне дихання). Зміни більш помітні при фізичному навантаженні. Інші прояви - підвищена пітливість, порушення сну, головний біль, сплутаність свідомості, судоми (у важких випадках). Кашель може бути сухим і продуктивним. Для початкового періоду запального або набрякового процесу характерний сухий кашель. При наявності продуктивного кашлю визначають хворих з порушенням дренажу бронхів. Задишка (dyspnoe) є суб'єктивним симптомом, що сприймається хворим як брак повітря чи стискання у грудях у разі виникнення гіпоксії у тканинах ор­ганізму. Задишка часто супроводжується збільшенням частоти дихання (tachypnoe) з поверхневими чи поглибленими дихальними рухами, а в деяких випадках — зменшенням частоти разом з поглибленими дихальними рухами (під час нападу бронхіальної астми — рідке поглиблене дихання з подовженим видихом і дис­танційними сухими хрипами).Задишка буває фізіологічною, що виникає під час фізичних та психо­емоційних навантажень і швидко проходить у стані спокою чи відпочинку. Па­тологічною вважається задишка, шо виникає на тлі органічних уражень усіх ор­ганів і систем, які забезпечують процес дихання в організми дихальної та серце­во-судинної системи, крові, кістково-хрящовою й м'язового апарату грудної клітки, діафрагми, центральної і периферійної нервової системи, а також за умови блокування ферментних систем клітинного дихання. У разі задишки може переважно порушуватися та чи інша фаза дихання. У тому випадку, коли хворий вважає, що в нього переважно утруднений видих, го­ворять про експіраторну задишку. Навпаки, коли у хворого утруднений вдих, за­дишка вважається інспіраторною. Буває і змішана задишка, коли хворий відчуває порушення обох фаз дихання. Експіраторна задишка, яка сприймається хворим як утруднення і подовження видиху або важкість зробити повноцінний видих, часто є проявом бронхіальної обструкції. Остання зумовлена спазмом і набряком бронхів, переважно дрібних, а також їх закупоркою в'язким бронхіальним секретом. Найчастіше це буває за наявності гострих бронхітів, загострення хронічного бронхіту, хронічного обструктивного захворювання легень і бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби. Часто бронхіальною обструкцією ускладнюється перебіг вогнищевої пневмонії. Утруднення видиху сприймається хворим у зв'язку з пасивністю цієї фази дихання, коли повітрю стає важко проходити через звужені бронхи. Для за­безпечення достатнього видиху в роботу включаються додаткові дихальні м'язи, фіксується плечовий пояс хворого. Інспіраторна задишка найчастіше зустрічається у разі звуження і механічних перешкод для руху повітря у верхніх дихальних шляхах та трахеї, інколи — в го­ловних бронхах. Такий стан спостерігається у разі:

• потрапляння сторонніх тіл у верхні дихальні шляхи, трахею чи головний бронх;

• звуження голосової щілини в результаті набряку і запалення голосових складок на тлі справжнього (за умови дифтерії гортані) чи помилкового (за умови неспецифічних запальних процесів та алергії) крупу;

• розвитку пухлинного процесу гортані чи трахеї із звуженням їх просвіту;

• рубцевих стенозів трахеї після її травматичного та опікового ушкодження чи довгого стояння інтубаційної трубки в трахеї під час проведення штуч­ної вентиляції легень. Астма буває бронхіальною і серцевою. Перша зумовлена варіабельною бронхіальною обструкцією, а друга—застоєм крові в легенях і набряком останніх на тлі серцево-судинної патології (мітральний стеноз, інфаркт міокарда, гіпер­тонічний криз, гострі порушення серцевого ритму з лівошлуночковою недос­татністю тощо). У разі бронхіальної астми задуха має переважно експіраторний характер, а за наявності серцевої астми - інспіраторний або змішаний характер. Напади бронхіальної астми тривають декілька годин і можуть припинятися са­мостійно чи під впливом проведеного лікування. Напади серцевої астми короткочасніші, але рідко припиняються самостійно.

12. Анатомо-фізіологічні особливості серця і судин у дітей. Розміри серця: - Серце у новонародженого відносно більше, ніж у дорослого (відповідно 0,8% і 0,4% від маси тіла); найбільш інтенсивність ¬ вибухобезпечний зростання серця відбувається у віці 2-6 років, і до 15-16 років маса його збільшується в 10 разів; - У новонародженого серце займає відносно великий об'єм грудної клітки; - Правий і лівий шлуночки у новонародженого приблизно однакові, після цього відзначається інтенсивне зростання лівого серця, в 16 років маса лівого шлуночка майже в 3 рази більше правого; - Передсердя і магістральні судини у новонародженого щодо великих розмірів щодо шлуночків, ніж у старших осіб; - Диференціація частин серця закінчується до 10-14 років; - У зв'язку з більш високим стоянням діафрагми серце новонародженого знаходиться в більш високому положенні, вісь серця лежить майже горизонтально, а до кінця першого року життя вона приймає косе положення. Межі серця: - Після народження ліва межа серця виходить за ліву среднеключичну лінію, права значно виступає за край грудини; надалі в зв'язку зі зменшенням розмірів печінки та збільшенням обсягу лівої легені відбувається значне зміщення лівої межі серця всередину, в грудному віці починається поворот серця вліво навколо вертикальної осі, що теж призводить до поступового наближення правої і лівої кордонів до краю грудей ¬ ни та відносного зменшення розмірів серця; з віком верхня межа серця поступово опускається вниз. Особливості передній поверхні і верхівки серця: - У новонародженого передня поверхня серця утворена правим передсердям і шлуночком і здебільшого лівого шлуночка; - До кінця першого року життя і в подальшому серце прилягає до передньої грудної стінки в основному поверхнею правого шлуночка; - Після народження верхівка серця складається з 2 шлуночків, з 6 місяців - тільки з лівого шлуночка; - Проекція верхівки у новонародженого знаходиться в 4 міжребер'ї, а з 1,5 років - в 5 міжреберному проміжку. Особливості судин. З віком дитини відбувається протилежне зміна діаметра легеневої артерії і аорти: у новонародженого - легенева артерія ширше аорти, в 12 років - судини приблизно однакові, у дорослої людини діаметр легеневої артерії менше діаметра аорти. Відносна межа серця. До 2 років верх.межа-ІІребро,права-на 2см назовні від правої груднинної лінії,ліва-на 2 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. 2-6 років верх.межа-ІІ міжреб., права- на 1см назовні від правої груднинної лінії,ліва- на 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, 7-12 років верх.межа- верхній край ІІІребра, права- на 0,5см назовні від правої груднинної лінії , ліва- на 0,5см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, старше 12 років верх.межа-ІІІребро чи ІІІ міжреб.,права- на правій груднинній лінії, ліва- на лінії чи 0,5 см усередину від лівої середньо ключичної лінії. Абсолютна межа серця до 2 років верх.межа-ІІ міжреб., права- на лівій груднин ній лінії, ліва- на 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, 2-6 років верх.межа-ІІІребро, права- на лівій груднин ній лінії, ліва- на лівій середньо-ключичній лінії, 7-12 років верх.межа-ІІІміжреб.,права на лівій груднин ній лінії, ліва- на 1 см усередину від лівої середньо-ключичної лінії, старше 12 років верх.межа-ІV ребро, права- на лівій груднин ній лінії, ліва- на 1,2-2см усередину від лівої середньо-ключичної лінії.